Undernäring hos äldre vuxna-dagens dietist Magazine

September 2015 frågan

undernäring hos äldre vuxna
av Kris M. Mogensen, MS, RD, LDN, CNSC, och Rose Ann DiMaria-Ghalili, PhD, RN, CNSC, FASPEN
Dagens dietist
Vol. 17 nr 9 P. 56

eftersom screening av undernäring förblir ostandardiserad för utskrivning från sjukhus måste dietister erkänna diagnostiska kriterier för undernäring och göra lämpliga rekommendationer för att säkerställa korrekt näring efter inpatientvistelser.

en 81-årig Fayetteville, North Carolina, man som bor ensam ringde 911 operatörer som ber om mat efter att ha släppts hem från sjukhuset och rehabiliteringscentret för cancerbehandling. Väger bara 115 kg och kan inte ”komma ur stolen”, rapporterade han att han var hungrig och hade återvänt hem till ett tomt kylskåp. Han begärde några matvaror för att hålla honom kvar tills hans hemvårdsbesök började.1 Denna berättelse exemplifierar riskfaktorerna för undernäring hos äldre vuxna inklusive de psykosociala, funktionella och ekonomiska riskfaktorerna, liksom de traditionella fysiologiska riskfaktorerna relaterade till akuta och kroniska sjukdomar. Ännu viktigare, denna verkliga historia understryker vikten av rätt mat och näring under vårdövergångar.

den åldrande amerikanska befolkningen kommer att fortsätta att påverka det amerikanska hälsovårdssystemet. År 2010 tillskrevs 38,7% av sjukhusutsläppen och 44,8% av sjukhusvårdsdagarna äldre vuxna.2 allteftersom antalet äldre vuxna som får akut vård ökar, så kommer deras posturladdningsbehov också att öka. Det finns emellertid signifikanta skillnader i posthospital hälsovårdsutnyttjande hos äldre. De äldsta (85 år och äldre) är mindre benägna att släppas hem efter sjukhusvistelse och mer benägna att släppas ut till långtidsvård jämfört med äldre vuxna i åldersgrupperna 65 till 74 och 75 till 84.3 äldre vuxna riskerar undernäring över vårdkontinuumet. Vad som är mer problematiskt är att medan näringsscreening ofta utförs vid tillträde till ett akutvårdssjukhus eller långtidsvårdsanläggning, kan en äldre vuxnas näringsstatus förvärras under en akutvård eller rehabiliteringsvistelse. Screening av undernäring utförs inte rutinmässigt vid urladdning, så det blir viktigt för läkare att noggrant uppmärksamma näringsstatus under uppföljningskontorsbesök.

prevalens över vårdinställningar
på grund av bristen på nationella prevalensnivåer för undernäring över vårdinställningar kommer mycket av det som är känt om förekomsten av undernäring hos äldre vuxna från forskningsstudier. Vidare beror det stora utbudet av undernäringsprevalens som rapporteras på olika metoder och åtgärder som används i studier. Till exempel rapporterade en översyn av studier om undernäring hos äldre vuxna på sjukhus en prevalens på 12% till 70%.4 på vårdhem, som i sjukhusinställningen, varierar den rapporterade prevalensen också mycket, allt från 1.5% till 67% eller mer av befolkningen har en viss grad av undernäring.5 Mindre är känt om graden av undernäring hos äldre vuxna i samhället i USA. Med hjälp av ett sannolikhetsprov av 3 209 äldre vuxna (60 år och äldre) som bor i sydöstra Pennsylvania rapporterade forskare att 56,3% riskerade undernäring och 5,9% var undernärda.6

medan den Gemensamma Kommissionen kräver näringsscreening vid sjukhusinläggning finns det inget mandat för ett standardiserat verktyg, och även om en patient har undernäring kan detta inte kodas på lämpligt sätt i journalen. En ny studie undersökte diagnosen undernäring med hjälp av ICD-9-koder och tillhörande demografiska och kliniska egenskaper.7 Detta nationellt representativa urval av amerikanska sjukhusutsläpp från 2010 Healthcare Cost and Utilization Project fann att endast 3.2% hade en rapporterad diagnos av undernäring. De med undernäring var dock äldre, hade längre vistelser och högre vårdkostnader.7

riskfaktorer
med åldrande finns det ett antal faktorer som bidrar till risken för undernäring. Kronisk sjukdom kan vara en stor bidragsgivare. Många sjukdomar, såsom hjärtsjukdomar, nedsatt njurfunktion och malignitet bidrar till inflammation som kan leda till betydande förlust av muskelmassa.8 dessutom kan många sjukdomar leda till recept på restriktiva dieter som kanske inte alltid är nödvändiga. Alltför restriktiva dieter kan vara obehagliga eller svåra att följa, vilket leder till en minskning av oralt intag och så småningom undernäring.9 funktionella statusändringar som begränsar förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet som matlagning och shopping kan påverka en äldre vuxnas kostintag. Betydande psykosociala förändringar som också kan uppstå med åldrande (t.ex. depression eller helt enkelt äta ensam), som med förlusten av en make, kan leda till en dramatisk minskning av oralt intag. Förändringar i ekonomin kan också påverka möjligheten att köpa tillräcklig mat.10 bidragsgivare till utvecklingen av undernäring sammanfattas i Tabell 1.

Tabell 1

Screening för undernäring
för läkare som är certifierade av Joint Commission rekommenderas det att ” Nutrition screening kan utföras vid första besöket för primärvård, en ambulatorisk klinik eller kontorspraxis. Därefter behövs skärmarna och bedömningen endast om det är lämpligt av den anledning patienten presenterar för vård eller tjänster.”11 Men denna rekommendation kanske inte räcker för äldre vuxna. Om en äldre vuxen har upplevt en akut medicinsk eller kirurgisk tillstånd, en förändring i ett kroniskt tillstånd, eller nyligen utskrivning från ett sjukhus, rehabilitering, eller långsiktig vård inställning, det kan vara klokt att rescreen av näringsproblem. Diagnosen av undernäring, risk för undernäring eller näringsplanen för vård får inte ingå i utsläppssammanfattningarna.

dessutom kan äldre vuxna bli mer utsatta för undernäring under återhämtning, särskilt om de har ett försvagat tillstånd, inte kan utföra rutinmässiga aktiviteter i det dagliga livet och leva ensamma. För närvarande utförs näringsscreening alltid vid tillträde till sjukhuset men inte standardiserad vid urladdning. Därför är det klokt att genomföra näringsscreening som en del av den rutinmässiga geriatriska bedömningen och att vara uppmärksam, särskilt efter att en äldre patient har skrivits ut från sjukhuset eller en kvalificerad vård eller rehab-anläggning. Det bästa åldersanpassade verktyget för näringsscreening hos äldre vuxna är verktyget Mini Nutritional Assessment (MNA). Det utvecklades speciellt för den geriatriska befolkningen och har två validerade former. Den korta formen (MNA-SF) består av endast sju frågor om förändringar i matintag, vikt, mobilitetsstatus, aktuell sjukdom eller psykisk stress, närvaro av neuropsykologiska problem och BMI. Den fullständiga MNA består av totalt 18 frågor, som inkluderar alla frågor i MNA-SF samt ytterligare datainsamling inklusive antropometriska mätningar.12 både MNA-SF och full MNA har använts i många studier internationellt, och blanketterna finns på 30 språk och är gratis att ladda ner (www.mna-elderly.com). Många av komponenterna i en näringsskärm och / eller näringsbedömning kan enkelt samlas in från en djupgående omfattande geriatrisk bedömning som noteras i Tabell 2.

Tabell 2

nya diagnostiska kriterier
det är svårt att konsekvent identifiera undernäring i klinisk forskning, eftersom det inte har funnits en enda enhetlig definition av undernäring. Definitioner av undernäring sträcker sig från enkla, såsom grad av oavsiktlig viktminskning, till komplexa beräkningar som inkluderar antropometriska mätningar och biokemiska åtgärder (vanligtvis serumalbumin). Under 2012 samarbetade Academy of Nutrition and Dietetics och American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) för att utveckla tydliga egenskaper för att definiera tre breda kategorier av undernäring.13 dessa egenskaper inkluderar etiologin av undernäring, erkänner påverkan av sjukdom och inflammation på näringsstatus. Svältrelaterad undernäring beskriver ren svält eller anorexia nervosa; denna typ av undernäring orsakas av energiunderskott, utan någon underliggande inflammation. Kronisk sjukdomsrelaterad undernäring kännetecknas av mild till måttlig inflammation vid kronisk sjukdom (definierad som en sjukdom eller ett tillstånd som varar i tre månader eller mer), såsom njursjukdom i slutstadiet eller reumatoid artrit. Akut sjukdom eller skaderelaterad undernäring kännetecknas av svår inflammation vid akut sjukdom, såsom svår sepsis eller trauma. Dessa typer av undernäring har underkategorier av måttlig (eller svår) eller svår undernäring, beroende på specifika parametrar som beskrivs i tabell 3. Det är viktigt att notera att klassificering av en patient med en viss typ av undernäring endast kräver två kriterier.

tabell 3

biokemiska indikatorer används inte längre för att identifiera undernäring. Albumin var en populär metod för att utvärdera visceral proteinstatus. Emellertid är albumin och prealbumin (ett annat populärt cirkulerande protein som används för att utvärdera näringsstatus) negativa akuta fasproteiner. Vid inflammation är dessa proteiner deprimerade och akuta fasproteiner såsom C-reaktivt protein produceras. Således kan ett lågt albumin eller prealbumin faktiskt vara indikatorer på sjukdom och inflammation snarare än mått på näringsstatus.8,13

näringsinterventioner
När en patient har identifierats som näringsrisk eller lider av undernäring, bör interventioner genomföras i tid. Dessa inkluderar hänvisningar till dietister och socialarbetare (se Tabell 4). Dietister kan föreslå lämpliga måltidsval och interventioner, och socialarbetare kan hjälpa till att underlätta hänvisningar till hemlevererade måltidstjänster, kompletterande näringsassistansprogram som SNAP eller matfrimärken och hemstöd för att hjälpa till med matlagning och shopping. Näringsinterventioner kan innefatta att lyfta dietbegränsningar, uppmuntra frekventa näringsrika måltider med tillräckliga kalorier och proteiner och användning av orala näringstillskott för att öka kalorier och protein. Fördelarna med kosttillskott är att de är lätta att använda och lättillgängliga. Nackdelen är dock att vissa äldre vuxna kanske inte gillar smaken, och ännu mer, kanske saknar tillräckliga resurser för att betala för kosttillskott. Alternativ menyplanering som specialiserade recept för hemlagade näringsdrycker kan vara mer acceptabelt och kostnadseffektivt. Näringsrådgivning kan också innehålla sätt att öka näringsdensiteten hos måltider och snacks på ett smakligt och kostnadseffektivt sätt. Ersättning för poliklinisk näringsrådgivning beror på typen av försäkring. Medicare Part B kommer att täcka medicinsk näringsterapi för patienter med diabetes eller njursjukdom och för patienter som har haft en njurtransplantation under de senaste 36 månaderna.14 andra sjukdomstillstånd kan täckas om en patient har privat försäkringsskydd utöver Medicare.

Tabell 4

patienter med sväljningsstörningar kan dra nytta av enteral näring, och de med gastrointestinalt misslyckande kan dra nytta av parenteral näring. Kortsiktigt näringsstöd initieras i allmänhet som en bro till en oral diet. Exempel på denna typ av situation inkluderar en patient som har dysfagi efter en cerebrovaskulär olycka och kräver ett kortvarigt nasogastriskt rör tills sväljningsfunktionen förbättras, eller en patient som har haft gastrointestinal kirurgi som har komplicerats av en långvarig ileus. Långvarig enteral åtkomst bör övervägas noggrant hos patienter med avancerad demens, eftersom ett antal studier tyder på hög dödlighet i samband med införande av matningsrör.15-17 International Clinical Ethics-sektionen i ASPEN publicerade nyligen en användbar recension med en beslutsalgoritm för att hjälpa till i beslutsprocessen i denna befolkning.18

behov av Näringsövergångsprogram
under 2011 sammankallade Institute of Medicine en offentlig workshop om näring och hälsosam åldrande i samhället.19 presentatörer lyfte fram frågor relaterade till samhällsbaserad leverans av näringstjänster för äldre vuxna och behovet av att identifiera och utveckla näringsprogram som främjar framgångsrika övergångar från akut, subakut och kronisk vård till hemmet.19 näringstjänster är ofta inte samordnade mellan sjukhuset och hemmet, och det finns ett behov av att säkerställa samordning av medicinska och sociala tjänster för svaga, utsatta äldre vuxna, varav många bor ensamma och upplever övergående eller permanenta förändringar i det dagliga livet i den tidiga posturladdningsperioden.20 en studie publicerad i oktober 2013-numret av Clinical Nutrition Insight kräver att vårdgivare ska vara ”välinformerade om näringsresurser som finns tillgängliga i de samhällen de tjänar och upprätta direktkontakt med dessa organisationer.”21

lokala grenar av administrationen om åldrande listar ofta tillgängliga program för seniorer i de samhällen de tjänar. Hemlevererade måltider (HDM) säkerställer att äldre vuxna får närande måltider under övergången från sjukhus till hem. HDM-program finansieras antingen genom federal Title III C Older Americans Act Nutrition Program eller genom lokala samhällsbaserade eller trosbaserade organisationer. Måltidsleverans varierar beroende på byråer, med vissa byråer som levererar en måltid per dag och andra som levererar en veckas frysta måltider. Förutom HDM-program finns en mängd flexibla måltidstjänster tillgängliga i lokala samhällen. Till exempel ger kupongprogram deltagarna möjlighet att köpa näringsrik mat i en livsmedelsbutik, restaurang eller sjukhuskafeteria.19 vissa sjukförsäkringsplaner erbjuder nu måltidstjänster. Till exempel, Humanas Well Dine program ger näringsmässiga måltider till berättigade Medicare medlemmar återhämta sig efter en slutenvård vistelse eller efter utskrivning från en skicklig omvårdnad anläggning, liksom de med en kvalificerad kronisk tillstånd särskilda behov plan.22

sjukhus erkänner också behovet av att tillhandahålla fortsatta näringstjänster till äldre vuxna i riskzonen. Som en del av Boston Medical Centers Elders Living at Home-Program, erbjuder programmet hälsosam kost för Risk för äldre vuxna färska näringsrika livsmedel gratis, HDM till dem med begränsad rörlighet och näringsutbildningsprogram.23 Det grundläggande behovet av mat under vårdövergångar är inte ett problem begränsat till USA. Till exempel i Storbritannien skickar vissa sjukhus patienter hem med ”food-to-go” – påsar, som består av grundläggande häftklamrar för att underlätta övergången när patienterna först återvänder hem från sjukhuset.24

Roll vårdgivare
näring spelar en viktig roll för framgångsrik åldrande. Medan äldre vuxna riskerar undernäring på grund av fysiologiska, psykosociala och ekonomiska faktorer, kan övergången från en slutenvård till hemmet intensifiera risken. Geriatriker och primärvårdsleverantörer spelar en viktig roll i tidigt erkännande och behandling av näringsstörningar, inklusive förskrivning av näringsinterventioner och placering av konsulter för dietister och socialarbetare för att säkerställa att äldre vuxna har tillgång till näringsrik mat för att möjliggöra återhämtning under vårdövergångar.

— Kris M. Mogensen, MS, RD, LDN, CNSC, är en teamledare dietist vid Brigham och Women ’ s Hospital och en instruktör i näring vid Boston University College of Health and Rehabilitation Sciences: Sargent College. Hennes kliniska fokus fokuserar på enteral och parenteral näring och kritisk vård medan hennes forskning fokuserar på effekterna av undernäring på kliniska resultat.

— Rose Ann DiMaria-Ghalili, PhD, RN, CNSC, FASPEN, är docent i doktorsavdelningen och har en sekundär anställning i näringsvetenskapsavdelningen vid Drexel University i Philadelphia. Hennes forskning fokuserar på effekten av näring på återhämtning och hälsoutfall hos äldre vuxna över vårdkontinuumet.

1. ’Jag kan inte komma ur min stol’, Äldre man med cancer kallar 911 eftersom han inte har mat. Räv 13 hemsida. http://fox13now.com/2015/05/13/elderly-man-with-cancer-calls-911-because-he-has-no-food/. Uppdaterad 14 Maj 2015. Åtkomst 3 Juni 2015.

2. National hospital discharge survey. Centers for Disease Control and Prevention webbplats. http://www.cdc.gov/nchs/nhds/nhds_tables.htm#number. Uppdaterad 28 Augusti 2012. Åtkomst 15 Maj 2015.

3. Levant S, Chari K, DeFrances CJ. Sjukhusinläggningar för patienter över 85 år i USA, 2000-2010. Centers for Disease Control and Prevention webbplats. http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db182.htm. Uppdaterad 14 Januari 2015.

4. Heersink JT, brun CJ, DiMaria-Ghalili RA, Locher JL. Undernäring hos äldre vuxna på sjukhus: mönster och korrelationer, resultat och möjligheter till intervention med fokus på vårdprocesser. J Nutr Äldste. 2010;29(1):4-41.

5. Bell CL, Lee som, Tamura BK. Undernäring i vårdhemmet. Curr Opin Clin Nutr Metab Vård. 2015;18(1):17-23.

6. DiMaria-Ghalili RA, Michael YL, Rosso AL. Undernäring i ett urval av äldre Pennsylvanians i samhället. J Åldrande Res Clin Pract. 2013;2(1):39-45.

7. Corkins MR, Guenter P, DiMaria-Ghalili RA, et al. Undernäringsdiagnoser hos sjukhuspatienter: USA, 2010. Jpen J Parenter enteral Nutr. 2014;38(2):186-195.

8. Jensen GL. Inflammation som nyckelgränssnitt för medicinska och näringsuniverser: en provocerande undersökning av framtiden för klinisk näring och medicin. Jpen J Parenter enteral Nutr. 2006;30(5):453-463.

9. Zeanandin G, Molato O, Le Duff F, Gu Arboririn O, H Arboributerne X, Schneider SM. Påverkan av restriktiva dieter på risken för undernäring i en fritt levande äldre befolkning. Clin Nutr. 2012;31(1):69-73.

10. DiMaria-Ghalili RA. Integrera näring i den omfattande geriatriska bedömningen. Nutr Clin Pract. 2014;29(4):420-427.

11. Näringsmässiga, funktionella och smärtbedömningar och skärmar. Gemensamma kommissionens webbplats. http://www.jointcommission.org/mobile/standards_information/jcfaqdetails.aspx
?StandardsFAQId=471&Standardsfaqkapterid=1. Uppdaterad 24 November 2008. Åtkomst 4 Juni 2015.

12. Anthony PS. Nutrition screening verktyg för sjukhuspatienter. Nutr Clin Pract. 2008;23(4):373-382.

13. Vit JV, Guenter P, Jensen G, et al. Konsensus uttalande: Academy of Nutrition and Dietetics och American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: egenskaper som rekommenderas för identifiering och dokumentation av undernäring hos vuxna (undernäring). Jpen J Parenter enteral Nutr. 2012;36(3):275-283.

14. Nutrition therapy services (medicinsk). Medicare webbplats. http://www.medicare.gov/coverage/nutrition-therapy-services.html. Åtkomst 31 Maj 2015.

15. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral rörmatning för äldre personer med avancerad demens. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (2): CD007209.

16. Hanson LC. Rörmatning kontra assisterad oral utfodring för personer med demens: använda bevis för att stödja beslutsfattandet. Ann Långtidsvård. 2013;21(1):36-39.

17. Givens JL, Selby K, Goldfield KS, Mitchell SL. Sjukhusöverföringar av vårdhem med avancerad demens. J Am Geriatr Soc. 2012;60(5):905-909.

18. Schwartz DB, Barrocas A, Wesley JR, et al. Gastrostomi tube placering hos patienter med avancerad demens eller nära slutet av livet. Nutr Clin Pract. 2014;29(6):829-840.

19. Institutet för medicin. Näring och hälsosamt åldrande i samhället — workshop sammanfattning. http://www.iom.edu/reports/2012/nutrition-and-healthy-aging-in-the-community.aspx. Publicerad 20 Mars 2012.

20. Sahyoun NR, Vaudin A. hemlevererade måltider och näringsstatus bland äldre vuxna. Nutr Clin Pract. 2014;29(4):459-465.

21. Sahyoun NR, Vaudin A. näring i övergången av vård från sjukhus till hem. Clin Nutr Insikt. 2013;39(10):1-4.

22. Humana Väl Äta. Humana webbplats. https://www.humana.com/provider/support/clinical/health/meals. Åtkomst 3 Juni 2015.

23. Äldste bor hemma Program. Boston Medical Center webbplats. http://bmc.org/eldersathome/nutrition.htm. Åtkomst 4 Juni 2015.

24. Lokala sjukhus erbjuder patienternas Mat-to-Go” påsar när de släpps ut. Ny Start webbplats. http://freshstart.uhmb.nhs.uk/consultants-blog/local-hospitals-offer-patients-food-go-bags-when-they-are-discharged. Uppdaterad 2 April 2015. Åtkomst 3 Juni 2015.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.