Radiology Key

Ultrasonography

real-time sonography är den enklaste och mest känsliga tekniken för detektering av ascitisk vätska. Volymer så små som 5 till 10 mL kan rutinmässigt visualiseras. Små mängder vätska ses ofta i cul-De-sac hos normala kvinnor under alla faser av menstruationscykeln. vid sonografisk undersökning framträder okomplicerade ascites som en homogen, fritt mobil, anekoisk samling i bukhålan som visar djup akustisk förbättring ( Fig. 110-3A, B). Fria ascites förskjuter inte organ men insinuerar sig vanligtvis mellan dem, konturerar till organmarginaler och visar akuta vinklar där vätskan gränsar till organet. Vätskan komprimerar med ökat transduktortryck och skiftar med en förändring i patientens position.

figur 110-3

Ascites: sonografiska fynd.

A. Sonogrammet av transudativa ascites (A) hos en patient med levercirros visar anekoisk vätska och en ekogen lever. B. väggmålning förtjockning av gallblåsan (pilhuvud ) ses i denna patient med cirros och ascites (a). Gallblåsans väggförtjockning i närvaro av ascites antyder godartad sjukdom. Normal väggmålning tjocklek i närvaro av ascites antyder malign sjukdom. C. sonogrammet visar maligna ascites hos en patient med karcinomatos på grund av magcancer. Lägg märke till den ekogena vätskan ( A) och tarmslingorna (pilar ) som är bundna bakom. Normalt bör dessa slingor vara fritt flytande. D. peritoneala implantat (pilar) är närvarande i denna patient med karcinomatos.

godartade ascites kan ibland orsaka förvirrande sonografiska artefakter. Perihepatiska ascites kan orsaka uppenbar diskontinuitet i membranet som ett resultat av reflektion av ljudstrålen vid lever-fluidgränssnittet. Ekogena hepatiska pseudotumorer kan ses hos patienter med en nodulär leveryta. I denna artefakt kan en fokal konkavitet i leverytan fungera som en akustisk lins och överföra ljud på ett sätt som är analogt med det sätt på vilket en bakre vägg av en cyste gör. Andra källor till förvirring är bilagorna epiploica i tjocktarmen, som kan misstas för mesenteriska eller peritoneala metastatiska implantat.

de minsta mängderna vätska tenderar att samlas i Morisons påse och runt levern som ett sonolucentband. Vätska kan samla anteriort, som ett resultat av kapillär effekten av det smala utrymmet mellan tarmslingor och inälvor. I en studie av patienter med ascites från leversjukdom hade 92% ascites runt levern, 77% i bäckenet, 69% i parakolrännorna och 63% i morisons påse. Även om påsen av Douglas är den vanligaste platsen för vätskeansamling av ascites, kan en överdistenderad urinblåsa dölja och förskjuta vätskan till peritonealreflektionen intill livmoderfundus—den så kallade triangulära vätskekåpan. I tvivelaktiga fall ger förändringar i position betydande förändringar i vätskans läge, form och storlek. Små mängder intraperitoneal vätska identifieras lätt i cul-De-sac, påse av Douglas och Morisons påse. Med mer vätska kan ascites identifieras i parakoliska takrännor.

med massiva ascites har de små tarmslingorna ett karakteristiskt polycykliskt, ”lollipop” eller bågformigt utseende eftersom de är ordnade på vardera sidan av det vertikalt flytande mesenteriet. Innehållet i intraluminalgas och mängden mesenteriskt fett avgör om tarmslingorna flyter. Hos emacierade patienter kan hela tunntarmen mesenteri och tarm sjunka på grund av bristen på mesenteriskt fett. Den tvärgående kolon och sigmoid-kolon flyter vanligtvis ovanpå vätskan på grund av den icke-beroende positionen av deras gasinnehåll när patienten är liggande. Den stigande kolon och fallande kolon flyter inte eftersom de är fixerade i retroperitoneum. Hos vissa patienter med massiva ascites kan den högra njuren också förskjutas framåt och i sidled eftersom vätska i rätt paracolic gutter utnyttjar bristen på peritoneal fastsättning mellan höger renal fascia och lever eller membran.

vissa sonografiska mönster tyder på att ascites kan vara ett infekterat, inflammatoriskt eller malignt exsudat ( Fig. 110-3C, D): grova inre ekon( dvs. blod), fina inre ekon (dvs. chyle), multipel septa (dvs. eller atypisk vätskefördelning, mattning eller klumpning av tarmslingor och förtjockning av gränssnitt mellan vätskan och angränsande strukturer. Frånvaro av dessa fynd utesluter inte helt ett exsudat eftersom dessa komplicerade vätskesamlingar kan uppfylla de sonografiska kriterierna för transudat i en fjärdedel av fallen.

i maligna ascites flyter tarmslingorna inte fritt utan kan bindas längs den bakre bukväggen eller gipsas till levern eller andra organ, eller de kan omges av lokaliserade vätskesamlingar. Tarmslingor anses vara mattade eller infiltrerade om de inte kan flyttas isär med kompression av givaren eller om de misslyckas med att separera med vätska trots förändringar i patientens position.

lokaliserade ascites indikerar vanligtvis en malign process eller en som är associerad med vidhäftningar och tarmsträngningar. Lokaliserade ascites har vanligtvis rundade eller utbuktande konturer, är inte komprimerbara med ökat sondtryck, överensstämmer inte med organens marginaler och visar ingen rörelse med förändringar i patientens position.

ett annat tecken på maligna ascites är närvaron av konkordanta vätskesamlingar i de större och mindre peritoneala säckarna. Betydelsen av detta resultat diskuteras i avsnittet om datortomografi (CT). Vid sonografisk utvärdering producerar dessa vätskesamlingar en fjäril-eller vingeformad lucency separerad av det mindre omentum-eller gastrokoliska ligamentet.

närvaron eller frånvaron av gallblåsans väggförtjockning är en annan prediktor för godartade eller maligna ascites (se Fig. 110-3B). De flesta patienter (95%) med karcinomatös peritonit har en gallblåsvägg mindre än 3 mm tjock. Väggmålning förtjockning av gallblåsan (>3 mm) är associerad med godartade ascites i 82% av fallen. Denna förtjockning av gallblåsan är främst en återspegling av cirros och portalhypertension. Godartade, transudativa ascites följer ofta dessa störningar.

de sonografiska framträdandena av pseudomyxoma peritonei varierar: ett exsudat med många ekon; mycket ekogena massor som innehåller många spridda cystiska utrymmen; stora intraperitoneala, septat, cystiska uppträdande massor; många tjockväggiga, multiseptat, vätskefyllda massor; scalloping av leverkanten; och flera rundade, ekodensa massor, som kan kasta en skugga till följd av förkalkning.

bilomas sonografiska utseende är ospecifikt, och nålaspiration är avgörande för att bekräfta diagnosen. Bilomas är vanligtvis anekoiska samlingar som ligger intill lever-eller gallstrukturer, visar akustisk förbättring och har skarpa marginaler.

utseendet av cerebrospinalvätska ascites är också ospecifikt. En liten mängd fri intraperitoneal vätska är ett normalt fynd hos patienter med en ventrikuloperitoneal shunt och föreslår normal shuntfunktion. Dess frånvaro indikerar inte fel. En lokal vätskeuppsamling i samband med spetsen på shuntröret är dock patologisk och innebär fel.

det sonografiska utseendet på blödning är mycket varierande och beror på omvandlarens frekvens. Färsk blödning avbildad med 2,25-och 3,0-MHz-givare är vanligtvis anekoisk med ökad ljudöverföring. Vid 5,0, 7,5 och 10,0 MHz är blodproppen intensivt ekogen. Denna ekogenitet är övergående och försvinner vanligtvis inom 96 timmar, eftersom blodproppen genomgår hemolys. När blodproppen organiserar genereras interna ekon som sprids jämnt genom vätskan eller skiktet beroende. Kroniska hematom har ofta grova klumpar av mycket ekogent material. Med tiden kan blodpropparna bli helt anekoiska seromer.

även om de sonografiska resultaten av hematom är ospecifika, i lämplig klinisk miljö av trauma, akut anemi, blodförlust eller bäckensmärta, kan vissa resultat vara mest lärorika. Till exempel kan närvaron av högt ekogent material i cul-De-sac vara till hjälp vid diagnos av bäckenhemoperitoneum eftersom de flesta andra bäckenvätskesamlingar huvudsakligen är anekoiska, med lågnivåekon.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.