Fraktur på distala änden nyckelbenet: en översyn | Lost World

10. Diskussion

hantering av distal nyckelben hade tagit olika varv sedan Neers observation av frakturens mycket instabila natur och den höga frekvensen av icke-förening som är associerad med den.6,7 det kommer att finnas väldigt få frakturer i ortopedi som har så många behandlingsalternativ tillgängliga men det finns fortfarande ingen guldstandardbehandling för denna speciella fraktur. Vi granskade dessa metoder och gjorde en jämförelse av följande parametrar – tid för fackförening, funktionellt resultat, komplikationer och behovet av reoperation.

börjar med konservativa behandlingsalternativ inkluderar många styva och flexibla fixeringsmetoder. Även om det finns en debatt i den exakta siffran, graden av icke union är definitivt mycket mer när denna fraktur hanteras konservativt. Det fanns en nivå 4-studie där det fanns 10% icke-unionsfrekvens och en nivå 3-studie där konservativ hantering jämfördes med flexibel korakoklavikulär fixering som återigen visade ökad icke-unionsfrekvens på nästan upp till 50%.7,45 det verkar operativt ingripande behövs definitivt som observerats i äldre studier.6,7

plätering är ett av de kirurgiska alternativen för denna fraktur. Men det distala fragmentet kommer att vara för litet för att hållas styvt med vanliga plattor. Speciella förkonturerade överlägsna låsplattor utvecklades särskilt för detta ändamål. Den laterala änden av plattorna har flera 2,7 mm låsskruvhål, i divergerande konfiguration för bästa möjliga grepp. Detta möjliggör tidig mobilisering. Av de 56 patienterna var det bara en stor komplikation direkt relaterad till implantatfrakturen vid den mediala änden av plattan. Även funktionellt resultat var bra. Detta implantat korsar varken AC-fogen eller hindrar nyckelbenets rotationsrörelse vid AC-fogen vilket gör implantatavlägsnande onödigt. Men på grund av impingement behövde 10 patienter plåtavlägsnande och detta måste göras under generell anestesi. På samma sätt i en nivå 3-studie där en jämförelse gjordes med krokplatta visade sig denna teknik vara bättre utan implantatrelaterade komplikationer medan 4 av 22 patienter med krokplattfixering hade allvarliga implantatrelaterade komplikationer.53 även re-kirurgi för implantatavlägsnande var mindre. Ibland kan AC-fogen förbli mal-reducerad även efter anatomisk reduktion. För att motverka denna av studierna tillsattes ett suturankare eller en enkel icke absorberbar sutur för korakoklavikulär fixering.15 I få fall använde de en skruv genom plattan och fixerade den på korakoiden. Förlust av fixering i det distala fragmentet som leder till implantatfel, inmatning av skruv i AC-leden och infektion på grund av en omfattande dissektion är några av de möjliga komplikationerna.

ao krokplatta för distal klavikulär fraktur introducerades först 1997 i Europa.24 detta var utformat för att övervinna bristerna hos andra tillgängliga implantat. Med en liten distal fragment normal platta, fixering kommer att vara svårt och implantaten som används för fixering mellan nyckelbenet och coracoid eller nyckelbenet och acromion kommer att begränsa hela axeln rörelseomfång till union och implantatavlägsnande där genom att fördröja rehabilitering och ökar risken för implantatbrott om de initiala försiktighetsåtgärderna inte följs. Krokplattan har en liten krok som spakar under acromion utan behov av fixering i det distala fragmentet. Mekaniken hos krokplattan är sådan att den inte har någon rotationsstyvhet och tillåter normal rotation vid AC-fogen vilket möjliggör ostörd benläkning. AC-Fog lämnas ostörd. Men bortförandet av armen utöver 90 kcal är inte tillåtet eftersom det gör att de subakromiala strukturerna kommer i kontakt med kroken där genom att skadas. Ökad förekomst av komplikationer som subakromial impingement, rotatorkuffbrott, akromionfrakturer, akromial osteolys och smärta som härrör från krokhålförstoring och behovet av generell anestesi för borttagning blir ett stort problem. Detta är den mest studerade tekniken för fraktur distal end clavicle med tio nivå 4-studier och sex nivå 3/2-studier.10,17–25,48–50,52,53,55 i studier med nivå 4-bevis men funktionellt resultat var god komplikationsgrad hög med 10% av patienterna hade någon större komplikation.10,17-25 i tre nivå 3-studier jämfördes krokplattan med ledningar där det var något bättre funktion och mindre komplikationsgrader men stora komplikationer inträffade med krokplattapatienterna.48-50 i andra två nivå 3-studier jämfördes krokplattan med distal radieplatta och låsplatta där krokplattan verkade ha högre komplikationsgrad och återoperationshastighet för implantatavlägsnande.52,53 en nivå 2-studie som jämför krokplatta med spänningsbandledningar visade att båda teknikerna hade jämförbara resultat.55 sammantaget verkar det som om krokplattan trots att den ger ett bra funktionellt resultat tenderar att ge stora komplikationer och det finns ett definitivt behov av implantatavlägsnande som återigen sätter patienten under risk för ytterligare en allmän anestesi.

Distal radieplatta kan också användas för att fixa distal nyckelbenfraktur. Den breda delen av T-plattan passar bra för det distala fragmentet och tre till fyra skruvar kan sättas in i den och få ett fast grepp. Tillgängliga nivå 4-studier visade 22% implantatrelaterade komplikationer, även om de är mindre, och samma antal patienter behövde implantatavlägsnande under generell anestesi.11,12,26-30 som redan nämnts en nivå 3-studie som jämförde detta implantat med krokplattan visade att det hade mindre komplikation och återoperationshastighet.52 tekniskt sett bör det inte finnas något behov av implantatavlägsnande eftersom det inte finns något brott i AC-fogen. Men hårdvarusymtom och implantatfel kan uppstå som behöver en implantatavlägsnande operation. Alla studier avseende distal radieplatta utom one29 använde korakoklavikulära suturer för att öka fixeringen och förhindra skruv tillbaka ut.

enkel isolerad korakoklavikulär fixering med flexibla material kan också användas isolerat. Detta neutraliserar deformeringskrafterna och sammanför frakturfragmenten så att föreningen äger rum. Mersilene tejp, Ethibond suturer, Titan kablar, dacron transplantat etc. används för detta ändamål. Studier med denna typ av fixering visade utmärkta resultat utan några större komplikationer. Inget behov av borttagning av hårdvara och sparsamhet av AC-fogen är den största fördelen med denna procedur. Stress riser i coracoid och sekundär fraktur var ett problem. Men detta är en flexibel fixering chansen för en sådan komplikation är avlägsen. Även detta ses särskilt i fall av AC-ledförskjutning, medan i distal nyckelbenfraktur efter frakturförening stress koncentreras på benet som lindrar fixeringsmaterialet. Omfattande dissektion för att nå koracoid är en nackdel med denna teknik. Nyligen korakoklavikulär fixering för fraktur distala änden nyckelbenet görs artroskopiskt. Efter att ha gått in i fogen passeras räckvidden genom rotatorintervallet och med endobuttons och tätt rep korakoklavikulär fixering görs. Denna typ av fixering neutraliserar igen förskjutningen och bringar frakturfragmenten ihop. Denna procedur öppnar inte AC-fogen och det finns inget behov av implantatavlägsnande vid ett senare tillfälle. Fyra nivå 4-studier som finns tillgängliga visade bra funktionellt resultat med få mindre komplikationer och inget behov av reoperation.9,33 – 35 denna procedur är tekniskt krävande, vilket kräver betydande färdigheter och anatomisk kunskap. Svårigheter uppstår när fixeringen i korakoiden placeras som den ska vara i mitten för att undvika korakoidfraktur och även de neurovaskulära strukturerna längs medialsidan bör avvärjas samtidigt.

Korakoklavikulära skruvar användes initialt för behandling av AC-leddislokationer. Idag har dess tillämpning utvidgats till distala nyckelbenfrakturer. Det upphäver i princip de deformerande krafterna som verkar på frakturfragmenten och håller dem approximerade indirekt tills unionen. Det fanns inga större komplikationer i de tillgängliga studierna och det funktionella resultatet var också tillfredsställande.8,31,32 denna fixeringsmetod har vissa begränsningar även om den inte påträffas i ovanstående studier. Även om frakturstället inte behöver öppnas alltid behövs tillgång till coracoid där genom att ha en chans att skada de neurovaskulära strukturerna under den. Även hela rörelseomfånget är begränsat tills skruven avlägsnas för att undvika skruvskärning eller sprickbildning av koracoiden. Andra operationen för att ta bort implantatet är ett måste.

Intra-medullär fixering är också möjlig för fraktur distal end clavicle. Fördelen med intra-medullär fixering över extra-medullär implantat är ett mindre snitt, mindre mjukvävnadshantering, relativt skydd av supra-klavikulära nerver och framför allt kan dessa implantat avlägsnas under lokalbedövning. På samma sätt verkade intra-medullär fixering inte ha några större komplikationer med bra funktionellt resultat. Bland de mycket få mindre komplikationer AC gemensam artros inträffade endast när trans-acromial fixering gjordes vilket innebär att detta kan undvikas genom att gå extra-acromially. Även de hårdvarurelaterade symtomen inträffade endast med Knowles-stift och inte med ao / ASIF-skruv. Detta beror förmodligen på att navet på Knowles-stiftet är större än skruvens huvud och spetsen är skarpare. Även skruven har en större diameter som ger en mer styv fixering. Dessa faktorer får oss att tro att extraakromial fixering med ao/ASIF-skruv kommer att vara den perfekta intra-medullära tekniken. Alla patienter fick sitt implantat avlägsnat under lokalbedövning efter benförening. Problem med denna teknik är längden och riktningen av skruven bör vara perfekt annars cortex kommer att brytas och orsaka irritation. Implantatmigration och brott är också en möjlighet.

fixering med K-ledningar och applicering av ett spänningsband är en ålder gammal teknik för distal nyckelbenfraktur. Detta görs vanligtvis extraakromiellt men ibland kommer det distala fragmentet att vara så litet att trans-acromial spänningsbandledningar måste göras. Avlägsnande av implantatet behövs alltid vid trans-akromial fixering eftersom det hindrar rotationsrörelsen hos nyckelbenet vid AC-leden. Användning av denna teknik behövde ingen allvarlig mjukvävnadsstrippning och ingen tung hårdvara måste sättas in. Tekniken är också enkel. Vid behov kan implantatet avlägsnas under lokalbedövning. Om inte tillämpas trans-acromially AC gemensamma också kan skonas. K-trådmigration är ett stort problem, särskilt med osteoporotiska ben. 10-15% av patienterna i de tillgängliga studierna hade implantatmigration.48-50, 54, 55 detta kan undvikas om tråden böjs distalt så att även om den migrerar gör den det exteriört. Vidare i studier där suturmaterial användes för spänningsbandledningar registrerades ingen reoperation eller komplikationer.44-46

alla tekniker visade inte mycket skillnad i den tid som krävs för union men unionsfrekvensen var mindre när konservativt behandlad. Chansen för implantatfel var mer med K – trådspänningsbandledningar med nästan 10% av patienterna gick för förlust av minskning i de tre nivå 3-studierna.48-50 resten av fixeringsteknikerna visade minimal felfrekvens. I de två kadaveriska studierna visade styrkan hos fixeringsteknikerna ingen stor skillnad.56,57 funktionella resultat kan inte jämföras exakt eftersom en mängd olika bedömningstekniker användes i tillgängliga studier. Hur som helst hade alla tekniker bra till utmärkta funktionella resultat som bedömts av olika axelpoängsystem. Komplikationsgraden var särskilt högre när styva fixeringstekniker användes. Stora komplikationer som Peri-implantatfraktur inträffade oftare med krokplattfixering. AC – ledar artros och rotator manschettrivning men vanligtvis förväntad med krokplatta var inte frekventa. I allmänhet är implantatrelaterade komplikationer vanligare med styva fixeringstekniker som krokplattan, låsplattan och de distala radieplattorna. Även flexibla fixeringstekniker verkade vara svag, så är inte fallet som ses av de mycket få felfrekvens. På det hela taget hade korakoklavikulär skruvfixering och flexibla korakoklavikulära fixeringar färre komplikationer. Avlägsnande av implantatet är också en viktig parameter att överväga. De flesta av de styva implantaten behövde implantatavlägsnande antingen av biomekanisk anledning eller på grund av hårdvarusymtom och detta sätter patienten under risken för generell anestesi. Spännbandstrådar och korakoklavikulära skruvar men behöver avlägsnas kan göras under lokalbedövning. Förekomsten av infektion var inte annorlunda mellan teknikerna mot vår tro att infektionshastigheten beror på teknikens invasivitet. Men de flesta av dessa observationer är gjorda av det stora antalet nivå 4-studier och få nivå 3/2-studier. Det finns inte en enda nivå 1-studie tillgänglig. Ytterligare, olikheter i studierna gjorde jämförelsen svår.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.