Överlevnad efter tarmperforering: kan det förutsägas? | Lost World

diskussion

poängsystem är viktiga verktyg som är nödvändiga för att möjliggöra objektiv och systematisk bedömning av sjukdomens svårighetsgrad och prognostisk förutsägelse. Valet av terapi kan påverkas efter övervägande av den kliniska bedömningen i samband med sjukdomens svårighetsgrad enligt dessa poängsystem. Det finns emellertid inget idealiskt eller allmänt accepterat poängsystem för tarmperforering. APACHE II-poängen beräknades ursprungligen som en antagningspoäng till intensivvårdsavdelningar oberoende av behandling. Den initiala nyttan av poängsystemet var inte avsedd att utvärdera effekten av terapi eller interventioner. Ett ökande antal studier använder emellertid APACHE II longitudinellt för patientutvärdering eftersom patientens status och APACHE II-poäng kan förändras efter behandling. I vår studie fann vi sjukdomsstatus, behandlingsmetod för tarmperforering, APACHE II-poäng och BMI för att vara signifikant associerad med långvarig överlevnadstid efter tarmperforering, men efter multivariat analys förblev endast APACHE II-poäng statistiskt signifikanta.

flera studier har undersökt potentiella prognostiska faktorer som påverkar patientens resultat efter tarmperforering. Njurfunktion, antal vita blodkroppar och syrabasstatus har visat sig vara potentiella markörer för prognos. Poängsystem inklusive APACHE II, Mannheim peritonit index (MPI) och peritonit index för Altona (PIA II) har också utvärderats för att förutsäga dödlighet hos patienter med peritonit. Emellertid har endast APACHE II-poängsystemet validerats för att bedöma prognosen med preoperativa data.APACHE var ett fysiologiskt baserat klassificeringssystem som ursprungligen utformades på 1970-talet som en metod för att stratifiera patienter baserat på sjukdomens svårighetsgrad i en intensivvårdsinställning. Detta system införlivade 33 fysiologiska egenskaper och ansågs vara för komplicerat, vilket möjliggjorde utvecklingen av revisionen, APACHE II. den nya versionen innehåller ett punktbaserat system som utvärderar 12 rutinmässiga fysiologiska mätningar (temperatur, blodtryck, andningsfrekvens, hjärtfrekvens, serumnatrium, hematokrit, WBC-antal, serumkreatinin och arteriella blodgaser) samt ålder och hälsotillstånd. Förekomsten av allvarligt komprometterad hjärt -, lever -, njur-eller immunologisk funktion lägger till poäng till APACHE II-poängen. Glasgow Coma Scale (GCS) för att bedöma neurologisk funktion och förekomsten av akut njursvikt bidrar också till slutresultatet. Den maximala APACHE II-poängen är 71, men den högsta beräknade APACHE II-poängen hittills är 55.

studier har visat att ökande APACHE II-poäng korrelerar med efterföljande risk för sjukhusdöd i intensivvården, liksom med flera andra sjukdomsprocesser, inklusive tarmperforering. APACHE II-poäng kan användas för att jämföra studier som utvärderar patienter med liknande fysiologiska förändringar och sjukdomar och är en användbar markör för att förutsäga dödlighet i definierade patientgrupper och diagnostiska kategorier. Flera studier har försökt att utvärdera APACHE II: s förmåga att förutsäga resultatet för den enskilda patienten i en intensivvårdsinställning. Marks et al. genomförde en prospektiv studie av 568 patienter inlagda på intensivvårdsavdelningen (ICU) som jämför utfallsprognoser baserade på APACHE II-poäng med den subjektiva bedömningen av en läkare och sjuksköterska vid antagningstillfället. De fann att klinikerns utvärdering var en kraftfullare resultatprediktor än APACHE II-poängen och betonade att APACHE II-poängen kan tillämpas för att stratifiera patientgrupper i en ICU-inställning för att förutsäga det totala resultatet men bör inte användas för den enskilda patienten. Denna studie utvärderade emellertid en heterogen patientpopulation och inkluderade patienter som antogs till en blandad medicinsk och kirurgisk intensivbehandlingsenhet. Tillämpningen av APACHE II-poäng för att förutsäga individuellt patientresultat i en mer homogen population kräver ytterligare undersökning.

tidigare, Ohmann et al. genomförde en stor prospektiv multicentrerad studie av 271 patienter med bekräftad peritonit vid laparotomi och rapporterade att APACHE II var överlägsen MPI och PIA II i sin förmåga att definiera riskgrupper och dess tillförlitlighet. En signifikant korrelation och linjärt förhållande mellan APACHE II-poäng och dödlighet upptäcktes. Dessutom, när den mäts preoperativt, riskerade APACHE II-poängen stratifierade patienter med duodenal perforering och befanns förutsäga både dödlighet och sjuklighet efter multivariat analys. Horiuchi et al. utvärderade 26 patienter som genomgick akutoperation för kolorektal perforering under 12 år och fann att överlevande hade signifikant lägre APACHE II-poäng på 10, 4 jämfört med 19, 3 hos icke-överlevande (p <0, 001). Patienter med obehandlade abscesser och APACHE II-poäng < 15 hade en 1, 7% mortalitetsrisk jämfört med 78% hos patienter som hade poäng 15 (p<0, 0001). Dessa data överensstämmer med resultaten som observerats i vår studie. Vi fann att ökande APACHE II-poäng var korrelerade med kortare överlevnadstider från datumet för diagnos av tarmperforering till dödsdatum eller sista kontakt. Patienter med APACHE II-poäng < 15 hade en medianöverlevnadstid på 28 månader jämfört med en medianöverlevnadstid på 3 månader hos patienter med poäng 15.

under tiden för initial patientpresentation frågar kliniker ofta om specifika symtom för att hjälpa till med patientdiagnos, behandling och riskstratifiering. När vi jämförde patienter med APACHE II-poäng < 15 med de med poäng 15, verkade det inte vara en statistiskt signifikant skillnad i ålder eller presentera symtom som buksmärta, feber, illamående/kräkningar eller onormala tarmrörelser före tarmperforeringsdiagnos (tabell 3). Patienter med APACHE II-poäng har emellertid en signifikant högre genomsnittlig BMI jämfört med de med lägre APACHE II-poäng. Ironiskt nog var albuminnivåerna och näringsstatusen mellan de två grupperna inte signifikant olika. Detta indikerar att även om näringsstatus är viktig för en patients förmåga att återhämta sig totalt sett, kan andra komorbiditeter associerade med förhöjda BMI-nivåer Spela en viktigare roll i mortalitetsrisken efter tarmperforering.

tabell 3

jämförelse av patienter med APACHE II-poäng < 15 versus poäng 15

karakteristisk APACHE II < 15 APACHE II colspan=”4″ rowspan=”1″>
ålder (år)* 55.47 56.71 0.761
BMI (kg/m2)* 24.28 28.72 0.012
Los (dagar)* 25.59 18.65 0.299
Albumin (g/dL)* 2.65 2.44 0.331
WBC (103/)* 10.29 18.06 0.011 ANC (103/ 8.31 15.07 0.011 HCO3− (mEQ/l)* 25.56 21.12 0.002
kreatinin (mg/dl)* 0,74 1,72 <0.001
sjukdomsstatus
ned 13 3 0.059
stabil/progressiv 12 12
nyligen diagnostiserad 9 2
aktiv behandling TD> 23 6 0.038
ja 11 11
*medelvärden

BMI=body mass index, Los=längd på sjukhusvistelse, WBC = antal vita blodkroppar, ANC = absolut neutrofilantal, HCO3− = bikarbonat, ned = inga tecken på sjukdom

förutom patientdemografi och presentera symtom undersöker och överväger de flesta kliniker också laboratorievärden vid baslinjen för att stöd vid diagnos och klinisk hantering. Vi fann att patienter med normala WBC-räkningar och normal syra/basstatus tenderade att ha längre medianöverlevnadstider från tiden för diagnos av perforering jämfört med de med onormala nivåer. Men efter multivariat analys verkade dessa faktorer inte påverka överlevnaden med samma betydelse som APACHE II-poängen. Dessutom hade patienter med APACHE II-poäng 25 i genomsnitt högre WBC – och kreatininnivåer och lägre genomsnittliga bikarbonatnivåer än de med poäng <15 (tabell 3). Vidare var oddsen för patienter med högre APACHE II-poäng som aktivt behandlades för sin sjukdom vid tiden för tarmperforering 3.88 gånger större än de med lägre APACHE II-poäng.

På grund av dess retrospektiva natur finns det inneboende begränsningar för denna studie. Unmeasured potentiellt confounding dela upp i faktorer kan finnas som påverkar tålmodig vård-status och resultat. Det är svårt att fastställa förhållandet mellan exakt tidpunkt för symtomdebut med patientpresentation och perforeringsdiagnos. Patienter kan ha haft symtom associerade med perforering före presentationen. De som sökte läkarvård tidigare i sin sjukdomsförlopp fick sannolikt medicinsk intervention tidigare och kan därmed ha haft bättre resultat. Dessutom var arteriella blodgasvärden inte tillgängliga för alla patienter, och syra/basstatus för dessa patienter uppskattades med hjälp av uppmätta bikarbonatnivåer. Även om substitution med bikarbonat är lämpligt, kanske det inte återspeglar den sanna APACHE II-poängen. Även om det är svårt att göra definitiva slutsatser baserat på den totala lilla patientpopulationen som ingår i denna studie, liknar våra resultat de som visats av tidigare utredare.

gynekologiska onkologer överväger traditionellt möjligheten till tarmperforering vid differentialdiagnosen hos patienter med buksmärta och associerade symtom. Flera faktorer måste emellertid beaktas vid bestämning av hanteringsmetoden, såsom potentiell immunsuppression med nyligen kemoterapi, global hälsostatus och sjukdomsstatus. När vårdresurserna blir alltmer begränsade blir identifieringen av potentiella dödlighetsriskfaktorer efter tarmperforering avgörande eftersom de skulle hjälpa till att styra behandlingsplaner och genomförandet av ett prognostiskt riskstratifieringssystem skulle hjälpa till med patientrådgivning efter en sådan livshotande händelse. Vi fann att sjukdomsstatus, BMI inom normalt intervall och kirurgisk hantering av perforeringar visade sig ha förbättrade överlevnadstider efter perforering. Men efter multivariat analys spelar ingen av dessa faktorer en lika viktig roll som APACHE II-poängen. Våra data indikerar att patienter med högre APACHE II-poäng vid tidpunkten för tarmperforering har kortare överlevnadstider efter diagnos av perforering. Ytterligare studier behövs för att validera den prognostiska förmågan hos APACHE II-poäng hos gynekologiska onkologipatienter med tarmperforeringar och att undersöka ytterligare potentiella prognostiska faktorer som kan hjälpa till att styra behandlingshanteringen av perforering i denna patientpopulation.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.