Ortopedi och reumatologi

introduktion
historia: diagnosen lateral humeral kondylsmärta gjordes först av Runge 1873 när man beskriver smärta och svårigheter med att skriva . Major 1883 använde termen” gräsmatta tennisarmbåge ” i samband med att samma diagnos var vanlig hos tennisspelare. Sedan dess har mycket forskning och försök ägnats åt att studera och behandla denna vanliga armbågspatologi. Nirschl har sedan dess beskrivit histopatologin för detta tillstånd som en degenerativ tendinopati och en större förståelse för orsaken till denna diagnos har lett till flera behandlingsförslag under de senaste tjugo till trettio åren. Cyriax 1936 uppgav att” operation inte verkar ge resultat överlägsen icke-operativa behandlingsmetoder ” och denna debatt har fortsatt att bestå eftersom nyare icke-operativa och operativa behandlingsalternativ har dykt upp. Trots bristen på konsensus när det gäller en optimal behandlingsalgoritm har vår förståelse av lateral armbåge tendinos fortsatt att utvecklas med målet att förbättra patientresultaten i framtiden.

epidemiologi, etiologi och patologi
epidemiologi: förekomsten av lateral epikondylit har uppskattats sträcka sig från en till tre procent av befolkningen . Män och kvinnor påverkas lika och det typiska åldersintervallet för patienter med lateral epikondylit är 35-54 år . Även om namnet ”tennisarmbåge”, beskriver endast cirka 10 procent av dem med lateral epikondylit detta som en associerad aktivitet . Många studier har utförts som undersöker yrkesfaktorer relaterade till armbågens tendinopatier, inklusive lateral epikondylit. arbetsrelaterade rörelser och riskfaktorer som tillskrivs orsaken till denna tendinopati inkluderar repetitiv och kraftfull armbågsflexion och förlängning , repetitiv handledsförlängning och pronation/supination , icke-neutral position av händer och armar under arbetet och användning av tunga handverktyg . Shiri et al. genomförde en studie av den finländska befolkningen 2006 och identifierade en kombination av repetitiva och kraftfulla aktiviteter samt längre exponering för dessa aktiviteter som riskfaktorer för lateral epikondylit .

förutom arbetsrelaterade faktorer inkluderar andra riskfaktorer för lateral epikondylit som har identifierats i epidemiologiska studier historia av rotator manschettpatologi, de Quervains sjukdom, karpaltunnelsyndrom och kortikosteroidanvändning. Det har varit en stark korrelation av rökhistoria som en riskfaktor för att utveckla armbågens tendinoser och det finns mer debatt om fetma och diabetes mellitus roll i befolkningen med lateral epikondylit . Dessutom har ingen konsensus upprättats mellan förhållandet mellan socioekonomisk klass och diagnos och prognos. Haahr& Anderson utförde ett års uppföljning av en allmän population av 266 fall diagnostiserade med lateral epikondylit för att analysera prognostiska faktorer. De fann inget samband mellan den givna/valda behandlingen och prognosen, medan dåliga prognostiska faktorer inkluderade hög upplevd baslinjesmärta och manuell arbetskraft . I denna studie förbättrades 83 procent av patienterna efter ett år, vilket är jämförbart med annan litteratur som analyserar olika icke-operativa behandlingsalternativ. Återfallsfrekvenser på upp till 50 procent har dock rapporterats efter sex månader , vilket leder till andra behandlingsalternativ som operativ intervention.

etiologi och patologi: tidiga studier av etiologin av lateral epikondylit av Goldie et al. (12) såväl som Coonrad & Hooper identifierade en degenerativ process av extensor-ursprunget som orsaken till denna patologi. Cyriax beskrev extensor brevis som en potentiell anatomisk plats för lateral epikondylit 1936 och flera författare sedan denna tid har citerat ECRB (extensor carpi radialis brevis) som det primära makroskopiska ursprunget för lateral epikondylit. Nirschl har också beskrivit baserat på operativ ingrepp att degenerativa förändringar i EDC (extensor digitorum communis) förekommer i cirka 50% av fallen och ibland ses patologiska förändringar på ecrl: s underyta (extensor carpi radialis longus). Flera teorier har föreslagits med avseende på patogenesen av lateral epikondylit, med den vanligaste forskningen som indikerar repetitiva kontrakturer av extensormekanismen som leder till mikroskopiska tårar och så småningom degenerativ tendinos . En ny anatomisk studie indikerade det unika förhållandet mellan ECRB-fibrerna och sidokondylen kan leda till nötning och slitage med armbågsrörelse .

patologin för lateral epikondylit ansågs ursprungligen bero på en inflammatorisk process. Nirschl och kollegor har visat att den patologiska processen faktiskt inte är inflammatorisk utan snarare en degenerativ tendinos . Den beskrivna histologin för denna ”angiofibroblastiska hyperplasi”, som benämns av Nirschl, består av oordnade senfibrer i kombination med fibroblaster och atypisk vaskulär granuleringsliknande vävnad, fokal hyalindegeneration och kalcific skräp omgiven av hypercellulära och degenerativa vävnader, även om ytterligare molekylära studier har visat att fibrobrosk kan vara en” normal ” histologisk egenskap hos åldrande senor .

tendinos i lateral epikondylit teoretiseras för att orsakas av ett misslyckat svar från vävnad på repetitiva mikrotårar främst av ECRB-ursprunget såväl som hypovaskulär vävnad av senans ursprung . Studier som fokuserar på vaskulär tillförsel till lateral kondyl och omgivande senor inkluderar balar et al. undersökning där Indien bläck injicerades i kärl av sex frysta kadaveriska armar. Två hypovaskulära zoner identifierades, en vid den laterala epikondylen och en inom den gemensamma extensorsenen. En andra studie av Oskarsson och kollegor fann minskat intramuskulärt blodflöde i ecrb hos armbågar diagnostiserade med lateral epikondylit jämfört med normala asymptomatiska armbågar med hjälp av ett laser-Dopplerflödesmetrisystem.

även om närvaron av aktiva inflammatoriska celler inte har visats histologiskt har rollen som ett neurogent inflammatoriskt svar på kronisk smärta hos patienter med lateral epikondylit undersökts. Uppregleringen av NK-1-receptorer hos patienter med kronisk smärta har setts vid PET-skanning vid identifiering av radioligand NK-1-receptorer. Substans P, en primär agonist för dessa smärtreceptorer, har också hittats i ökad mängd i vävnadsprover av patienter med lateral epikondylit . Dessa initiala fynd hjälper till att illustrera komplexiteten i behandlingen av kroniska smärttillstånd såsom motstridig lateral epikondylit och rollen för dessa studier utvecklas fortfarande när de införlivas med tidigare patologiska fynd av denna process.

Presentation
vanligtvis kommer patienter med lateral epikondylit att uppvisa smärta över lateral armbåge, vanligtvis skarp med sällsynt åtföljd svullnad. Ibland är mer diffus lateral armbåge ömhet närvarande tillsammans med utstrålande smärta ner i underarmen. Uppkomsten är ofta Lumsk, med smärta förvärrad med repetitiva aktiviteter eller en ny förändring i aktiviteter som kräver handledsförlängning patienter kan också klaga på svårigheter att hålla föremål och minskad greppstyrka kan vara närvarande. Nirschl har beskrivit ett modifierat smärtfasningssystem som beskriver intensiteten och varaktigheten av en patients smärta. Detta system är baserat på beskrivningen av Blazina et al. för patellär sena överanvändning och kan användas för prognos efter specifika ingrepp.

förutom en fokuserad armbågsprov bör det noteras vikten av en grundlig undersökning av livmoderhalsen och hela övre extremiteten är avgörande för avgörande diagnos. Vid fysisk undersökning kan punkt ömhet framkallas vid ursprunget till EDC och ECRB, varav fotavtrycket är beläget vid den distala omfattningen av supracondylar åsen och något Främre av mittlinjen längsgående humeralaxeln . Mindre vanligt kan smärta framkallas med ömhet mot palpation direkt över mitten av den laterala epikondylen. Smärta med handledsförlängning, underarmspronation med armbågen utsträckt är den vanligaste övre extremitetspositionen som genererar smärta. Gardner 1970 beskrev vikten av” stoltestet ” för att förbättra den kliniska provkänsligheten. Patienter som upplever smärta nära den laterala epikondylen när de lyfter en stol med en hand medan armbågen förlängs och underarmen proneras anses ha ett positivt test. Smärta med maximal handledsböjning, aktiv eller passiv, såväl som motstått handled eller långfingerförlängning kan också indikera lateral epikondylit som en källa till lateral armbågsmärta, dessa provmanövrar är inte specifika för diagnos av lateral epikondylit och andra smärtkällor, såsom radiellt tunnelsyndrom , måste övervägas .

differentialdiagnos
differentialdiagnosen av lateral armbågsmärta inkluderar flera diagnoser nära armbågen såväl som i övre extremiteten såväl som livmoderhalsen. Dessa diagnoser kan förekomma som en separat patologi eller samtidigt med lateral epikondylit, vilket ytterligare betonar vikten av en grundlig historia, fysisk undersökning och ytterligare diagnostisk upparbetning. Radialtunnelsyndrom bör ingå i differentialdiagnosen, eftersom symtomen och undersökningen kan överlappa med laterala epikondylitsymptom. Radialtunnelsyndrom och lateral epikondylit har också rapporterats inträffa samtidigt med en förekomst av cirka fem procent . Eldfasta fall mest radiell nervinfångning vid radiell tunnel, vilket orsakar smärta med motstånd supination; smärta med motstånd förlängning av långfingret indikerar radiell nervinfångning vid ECRB-Maudsleys test .

  1. synovit
  2. plica
  3. Chondromalacia
  4. lösa kroppar eller osteokondral lesion
  5. cervikal radikulopati eller hänvisad smärta från en annan plats i övre extremiteten
  6. ligamentisk instabilitet

diagnostiska studier
avbildning kan ge begränsad beslutsfattande och diagnos, men lateral epikondylit huvudsakligen klinisk diagnos. Avbildningsstudier kan vara mest användbara för att utesluta andra källor till patologi som kan orsaka symtom på lateral armbågsmärta.

  1. röntgenbilder ger begränsad information, kan visa förkalkning nära extensor ursprung eller visa lösa kroppar i armbågen.
  2. ultraljud begränsad med hög falsk känslighet men låg specificitet .
  3. MR visar senförtjockning med ökad T1-och T2-signal. Ökad märg T2 signal inom epicondyle ibland sett .
  4. möjlig partiell eller full tjocklek tårar vid extensor ursprung .

behandling
Nonoperative de flesta fall av lateral epikondylit kan behandlas nonoperativt. Kostnadseffektivitetsanalys motiverar inte någon annan specifik behandlingsmetod än observation .

  1. Aktivitetsmodifiering och NSAID.
  2. stärkande .
  3. fysisk terapi .
  4. injektion .
  5. Steroid .
  6. lidokain och steroid: Detta är den vanligaste formen av icke-operativ behandling som förespråkas av författarna. En enda injektionspunkt är mycket mindre effektiv än flera injektionsställen (Figur 1a-C). Även om komplikationer är ovanliga, varna alltid patienter om depigmentering och feta atrofiska förändringar på injektionsstället (Figur 2).
  1. botulinumtoxin .
  2. autologt blod .
  3. Blodplättrik plasma .
  1. extrakorporeal chockvågsterapi .
  2. alternativa läkemedel som akupunktur , aktuella behandlingar, laserterapi, TENS .
  3. Figur 1a-C: Multi-perforerad injektionsteknik för injektion av kortikosteroid och lokalbedövning i den främre underlägsna aspekten av lateral epikondylen.

    Figur 2: biverkning av steroidinjektion för tennisarmbåge, Mild depigmentering och fettatrofi.

Operativ: indikationer inkluderar misslyckad icke-operativ ingrepp

  1. Kirurgisk anatomi .
  2. debridering.
  3. släpp senans ursprung.
  1. artroskopisk eller öppen Mini öppen inklusive Nirschl-teknik långsiktiga resultat av artroskopisk frisättning . Den artroskopiska frisättningen är den vanligaste formen av operativ hantering i vår praxis (figurerna 3-6).
  2. Figur 3: Lateral epikondylit sett genom anteromedialportalen.

    Figur 4: mindre fraying med en fokal bristning av ECRB.

    Figur 5: Artroskopisk syn på sliten lateral kapsel i Lateral epikondylit.

    Figur 6: artroskopisk tennisarmbåge release, med visualisering och bevarande av LCL.

  3. perkutan frisättning .
  4. minimalt invasiv perkutan mikroresektion med TX 1-enhetsmikrotenotomi .
  5. med eller utan reparation.
  6. intraartikulär eller extraartrikulär .
  7. bakre synovial plica excision .

  1. frisättning av bakre interosseous nerv.
  2. anconeus rotation.
  3. denervering av lateral kondyl.

Medial epikondylit
Inledning

  1. ofta kallad”golfare armbåge”.
  2. i samband med sport, inklusive racket sport samt overhead kasta idrottare och golf kräver upprepad valgus belastning på armbågen.
  3. på grund av repetitiva aktiviteter, mycket mindre vanligt rapporterade än lateral epikondylit.

historia

  1. Morris original beskrivning av medial armbågsmärta hos roddare.
  2. beskrivs vanligen i samband med kasta idrottare samt arbete som kräver repetitiv pronation och handledsflexion.

etiologi och patologi

  1. Total prevalens mellan 0,4 och 1,3 procent.
  2. representerar 9, 8 till 20 procent av alla fall av epikondylit.
  3. medelåldern är mellan 40 och 50 år, också en delmängd av patienter med medial epikondylit som är yngre, överliggande kasta idrottare.
  4. riskfaktorer inkluderar repetitiva aktiviteter, fetma och rökning.
  5. degenerativt tillstånd som representerar tendinos som liknar lateral epikondylit.
  6. Pronator teres och Flexor Carpi Radialis vanligtvis involverad, mindre vanligt engagemang av andra senor av flexor-pronator massa.
  7. histologi är mycket lik lateral epikondylit, vilket representerar en” tendinos ” med angiofibroblastiska hyperplastiska förändringar närvarande .

Presentation

  1. smärta / svullnad över medial epikondyl (Figur 7).
  2. obehag med motstånd mot handledsböjning.
  3. positivt Tinels tecken vid armbågen.
  4. smärta med valgus stress i armbågen indikerar (UCL-störning eller skada).

Figur 7: svullnad medial epikondylit, markerad för det mest smärtsamma området.

differentialdiagnos

  1. lösa kroppar eller osteokondral lesion.
  2. Ulnar neurit ses vara associerad i upp till 60 procent av fallen.
  3. Ulnar kollaterala ligamentstörningar.
  4. radikulopati (C6 och C7).

diagnostiska studier

  1. röntgenbilder kan visa degenerativa förändringar, kan också visa mediala epikondylförkalkningar.
  2. ultraljud en användbar tilläggsstudie, hypoechogen område.
  3. EMG-studier visar ofta normala fynd.
  4. Mr användbar för liknande presentera villkor, inklusive UCL störningar.

behandling: Liknande lateral epikondylit
icke-operativ

  1. aktivitetsmodifiering, ice, NSAID
  2. fysioterapi, stagning
  3. injektioner
  4. Blodplättrik plasma
  5. steroider
  6. steroider och lidokain
  7. autologt blod

Operativ

  1. indikationer är inte vanliga, reserverade för patienter som har misslyckats konservativ behandling för minst sex månader.
  2. Kirurgisk anatomi, intervall mellan pronator teres och FCR, måste vara medveten om ulnar nerv (komplikation).
  3. debridering och reparation av flexor pronator massa (figur 8).
  4. figur 8: Medial epikondylitfrisättning genom medial tillvägagångssätt.

  5. reparation av flexor pronator group.
  6. artroskopisk kontra öppen teknik.
  7. Ulnar nervfrisättning med möjlig införlivande.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.