Endoleak efter AAA-reparation

för att se tabellen som motsvarar den här artikeln, se den tryckta versionen av vårt November/December-nummer, sidan 45.när förekomsten av endovaskulär aneurysmreparation (EVAR) ökar, ökar också vår förståelse för fördelarna och begränsningarna med denna teknik. Initiala kliniska prövningar har rapporterat höga framgångsnivåer för endovaskulär uteslutning av AAAs,1-4 men problem som upptäckts under uppföljningsvården lämnar den långsiktiga hållbarheten och framgången för denna behandling ännu inte fastställts.5-7 en ny granskning av bristningar efter endograftplacering för AAA-uteslutning noterade att 44 av 47 kända bristningar visade tidigare bevis på en endoleak (persistensen av blodflödet runt endograft i aneurysmsäcken).8 White et al ursprungligen klassificerade endoleaks, 9 och detta klassificeringssystem har nyligen uppdaterats (Tabell 1).10

att behandla eller inte behandla?
närvaron av en endoleak kan utsätta en aneurysmsäck för systemiskt arteriellt tryck efter EVAR.11,12 denna persistens av tryck (eller återinförande av tryck efter att säcken har kollapsat, vid sena endoleaks) kan vara orsaken till endoleakrelaterad bristning. De flesta endoleaks som finns i tidig uppföljning leder emellertid inte till bristning, och närvaron av en endoleak är inte en prediktor för dödlighet.3

en hel del kontroverser kvarstår om de mest lämpliga diagnostiska och behandlingsmetoderna för en endoleak från olika endografter. Mellan 20% och 40% av patienterna som genomgår EVAR upplever en endoleak någon gång efter endograftutplacering.4,11,13 följaktligen har detektion och behandling av endoleaks blivit ett viktigt övervägande vid endovaskulär kirurgi.

de flesta kirurger är överens om att patienter ska utvärderas med en högkvalitativ CT-skanning med intravenös kontrast inom 1 månad efter EVAR, och sedan igen vid 6 månader om det upptäcks några problem vid den första postprocedure-skanningen. Om inga problem upptäcks kan framtida skanningar utföras på årsbasis. Följande sammanfattning ger information om de olika typerna av endoleaks, med utvärderings-och behandlingsrekommendationer för varje typ.
typ I: TÄTNINGSFEL
en typ i endoleak innefattar ett misslyckande att försegla endograftens fästställen till de inhemska kärlen. Dessa är allmänt erkända som endoleaks närmast kopplade till bristning och är de mest aggressivt behandlade.8,13 typ i endoleaks kan förekomma vid proximala eller distala fästställen och har korrelerats med kort aneurysmhals, stor kärldiameter, aneurysmhalsvinkling och slingrighet hos iliacartärerna.14,15
typ i Endoleak I icke-stödda transplantat
egenskaperna hos en typ i endoleak varierar beroende på vilken typ av endograft som är inblandad; efterföljande behandling bör individualiseras med tanke på den specifika enheten. Till exempel proximala (typ IA) endoleaks detekterade intraproceduralt med Ancure endograft verkar ha en mer godartad klinisk kurs än andra.16 en granskning av fall vid University of Pittsburgh visade att 7% av patienterna som genomgick EVAR med Ancure-transplantat hade en intraprocedural proximal endoleak efter transplantatutplacering och ballong av fästplatsen. Vid 1 månaders uppföljning visade en CT-skanning upplösning på 82% av dessa läckor. Det efterföljande kliniska resultatet av dessa patienter är i huvudsak detsamma som de som aldrig haft en proximal endoleak. Figurerna 1 och 2 visar en intraprocedural typ IA endoleak och dess spontana upplösning på 1-månaders uppföljning CT-skanning.

Ancure-transplantatet har en proximal låg radiell kraft och en kraftig förändring i överensstämmelse mellan fästsystemet och det icke-stödda transplantatet. Denna kombination av funktioner kan göra transplantatet sårbart för tidiga endoleaks som löser sig senare under ombyggnad av den proximala fästplatsen. Därför känner vi oss bekväma att observera små typ IA-läckor runt Ancure-transplantat i minst 1 månad efter placering; om det inte finns någon säckförstoring fortsätter vi observationen i 6 månader. Om en läcka fortfarande är närvarande vid 6 månader, ska läkaren undersöka problemet angiografiskt och ge behandling.

ej stödda transplantat visar inte samma mönster av spontan upplösning av distala (typ IB) endoleaks. Många tidiga Ancurebrott var kopplade till typ IB endoleaks sett med första generationens rörtransplantat.8 delvis på grund av detta problem är bifurcated eller monoiliac transplantat nu vårdstandarden. Det är absolut nödvändigt att skapa en adekvat distal tätning mellan transplantatet och iliacartären; typ IB endoleaks kan vara ett ihållande problem med icke-stödda transplantat, och majoriteten kräver återintervention.11 sena endoleaks kan förekomma på det distala fäststället när tätningens längd är kort. Vi har nyligen stött på två patienter vid 4 och 5 år efter EVAR med sen typ IB endoleaks i aorto-monoiliac enheter; dessa läckor resulterade i bristning. Många distala endoleaks kan undvikas genom att välja patienter med lämplig iliacanatomi eller genom att placera lemförlängare vid tidpunkten för Evar-utplacering. Om interventionisten hittar en typ IB endoleak vid tidpunkten för utplacering av ett icke-stödt transplantat, bör det behandlas vid den punkten. Spolar har framgångsrikt använts för att utplåna utrymmet mellan en kärlvägg och transplantat, men denna strategi används främst för typ II endoleaks.
typ i Endoleak i stödda transplantat
fullt stödda transplantat som AneuRx (Medtronic, Minneapolis, MN) och Excluder (W. L. Gore och Associates, Flagstaff, AZ) utför annorlunda än icke-stödda transplantat när de är associerade med typ i endoleaks. Endoleaks av typ IA som ses i denna inställning uppvisar sällan spontan upplösning och kan leda till bristning.8 Därför bör dessa behandlas vid implantationstillfället. Behandling av typ IA endoleaks innebär oftast ballongflygning av platsen; om en läcka kvarstår kan ytterligare stentar eller förlängningsmanschetter användas över fästområdena. Typ IB endoleaks i fullt stödda transplantat behandlas vanligtvis enkelt med modulära förlängningar.

varje typ i-endoleak som uppstår vid uppföljning av en tidigare utesluten AAA beror troligen på aneurysmremodellering och möjlig transplantatknäckning med förlust av tätning mellan transplantatet och kärlet. Dessa endoleaks bör behandlas omedelbart.
typ II: retrograd flöde
typ II endoleaks är ett resultat av retrograd flöde från små artärer som lumbars eller den underlägsna mesenteriska artären (ima). Detektion av en typ II endoleak uppnås genom rutinmässig duplex ultraljud, men utförs oftare genom CT-skanning. Båda metoderna har vissa nackdelar; det allvarligaste problemet är dock relaterat till CT-skanning. Tidpunkten för kontrastinjektion under CT-skanningen kommer att avgöra om en typ II endoleak är synlig. På grund av arten av retrograd flöde kan dessa vara mycket lågflödessystem. Fördröjda filmer kan vara nödvändiga för att bedöma sen perfusion i sac och bör utföras med all misstanke om typ II endoleak.

interventionister debatterar betydelsen av typ II endoleaks, eftersom många av dessa läckor spontant kommer att lösa, oavsett transplantattyp. Dessutom kommer vissa patienter att visa stabilitet eller till och med krympning av aneurysmsäcken i närvaro av en patent typ II endoleak.17 nuvarande behandling av typ II endoleaks är baserad på aneurysmsäckens beteende, varav de flesta kan observeras säkert i 6 månader. Men om säcken expanderar under denna tid eller vid ett senare tillfälle är det ingen tvekan om att patienten ska genomgå angiografi och behandling vanligtvis i form av embolisering av matnings-och dräneringskärl. Figur 3 illustrerar framgångsrik spolembolisering av en typ II-läcka. Ibland noteras faktiskt en antagen typ II endoleak vid angiografi som en typ I som kräver snabb behandling.11

Mer kontrovers omger det bästa tillvägagångssättet när en typ II endoleak detekteras utan en ökning av säckstorleken under uppföljningen. Jag föredrar ett aggressivt tillvägagångssätt för att behandla alla ihållande endoleaks vid 6 månader och skulle överväga ytterligare konservativ behandling endast när en typ II endoleak är svår att behandla och aneurysmsäcken krymper i storlek. Lärdomarna genom patienter förlorade för uppföljning och återvändande med bristning är svåra att ignorera.

det är dock viktigt att komma ihåg att de flesta typ II endoleaks har en godartad kurs och aggressiv behandling bör inte innebära överdriven patientmorbiditet. I denna inställning kan framgångsrik embolisering utförd via transarteriella eller translumbära tekniker vara tekniskt krävande och bör inte försökas av en början interventionalist. En ny jämförelse av de två teknikerna fann att en signifikant högre andel av translumbaremboliseringarna resulterade i varaktig uteslutning av perigraftflöde.18

det har varit ett intresse för pre-EVAR embolisering av patentländartärer och IMA i ett försök att förhindra typ II endoleaks,19 och även i laparoskopisk ligering av patentlumbar och/eller ima.20 för närvarande är detta inte standard för vård och preprocedural ligering av potentiella utfodringskärl har inte resulterat i en signifikant minskning av typ II endoleaks.

som med typ i endoleaks bör kirurgen omedelbart utvärdera och behandla alla nya typ II-läckor som uppstår i en tidigare utesluten aneurysmsäck, eftersom dessa kan vara allvarligare endoleaks som uppträder som typ II. Detta är särskilt viktigt i modulära transplantat som kan utveckla sena typ III endoleaks.
typ III: TRANSPLANTATDEFEKT
typ III endoleaks uppstår från en defekt i transplantatet. Denna fel kan vara en disjunktion mellan modulära komponenter (typ IIIA) eller ett hål i transplantatets Tyg (typ IIIB). Endoleaks av typ III är mycket transplantatspecifika och kan vara allvarliga eftersom de alltid är förknippade med en plötslig höjning av intrasac-trycket.

alla typ III-defekter ska repareras så snart de upptäcks. Interventionisten kan framgångsrikt korrigera de flesta av dessa defekter med en modulär förlängning eller täckt stent.
typ IV: TYGPOROSITET
typ IV endoleaks orsakas av tygporositet och avtar inom 30 dagar. Ingen specifik behandling är nödvändig.

ingen påvisbar Endoleak
ibland kommer patientens aneurysmsäck att öka i storlek utan en påvisbar endoleak. Om aneurysmen är stor och ökningen i säckstorlek är signifikant (>5 mm), ska läkaren utföra en angiografisk utvärdering. En endoleak som detekteras på angiografi bör behandlas. Svårigheter uppstår när ingen endoleak kan hittas på antingen CT-skanning eller angiogram, och aneurysmsäcken fortsätter att expandera. Vid denna tidpunkt kan läkaren anta att aneurysmen är trycksatt antingen från en oupptäckt endoleak eller från endotension.

termen endotension myntades ursprungligen för att hänvisa till fortsatt tryck i en aneurysmsäck, med eller utan påvisbart flöde. Denna term har emellertid nu utvecklats för att huvudsakligen representera begreppet en trycksatt aneurysmsäck utan uppenbar endoleak. Möjliga källor till detta tryck inkluderar överföring genom blodproppar från sidogrenar, fästställen eller porositet hos ultrafint transplantat.21 Även om de flesta ledande endovaskulära kirurger är överens om att en emboliserad eller spontant tromboserad endoleak inte längre är problematisk,10 Den sanna naturen och den kliniska konsekvensen av endotension är okänd. I denna situation bör interventionisten överväga att utföra en andra endograft inom den första eller konvertera till öppen kirurgisk reparation.
ENDOLEAKS är här för att stanna
Endoleaks är inneboende i EVAR och kräver tydliga metoder för utvärdering och behandling. CT-skanningar ska utföras strax efter EVAR och sedan årligen om det inte upptäcks några avvikelser. Eventuella avvikelser (inklusive sac-expansion) kräver intensiv utredning. Från det första omnämnandet av EVAR som behandlingsalternativ bör läkare tydligt förklara för patienterna behovet av frekvent utvärdering och möjligheten till ytterligare ingrepp.
rekommenderade behandlingar
endoleaks av typ IA bör repareras i operationssalen om helt stödda transplantat används. Unsupported (Ancure) transplantat har en hög grad av spontan stängning av typ IA endoleaks och kan observeras i upp till 6 månader om ingen sac-expansion noteras. Typ IB-läckor bör repareras vid detektering.

typ II endoleaks noterade på den första postoperativa CT-skanningen kan observeras säkert i 6 månader om det inte finns någon sac-expansion. Ytterligare observation är lämplig endast i närvaro av säckkrympning.
endoleaks av typ III ses med modulära transplantat och bör behandlas vid detektionstidpunkten.
Ellen D. Dillavou, MD, är en vaskulär Fellow vid University of Pittsburgh i Pittsburgh, Pennsylvania. Dr. Dillavou kan nås på (412) 648-8420; [email protected]

Navyash Gupta, MD, är biträdande Professor vid University of Pittsburgh i Pittsburgh, Pennsylvania. Dr. Gupta kan nås på (412) 648-9012; [email protected]

Michel S. Makaroun, MD, är Professor och chef i Avdelningen för vaskulär kirurgi och chef för endovaskulär kirurgi vid University of Pittsburgh i Pittsburgh, Pennsylvania. Dr Makaroun kan nås på (412) 648-9015; [email protected]
1. Moore vi, Kashyap VS, Vescera Cl, et al. Abdominal aortaaneurysm: en sexårig jämförelse av endovaskulär vs transabdominal reparation. Ann Surg. 1999; 230: 20-30.
2. Buth J, Leheij RJF, för EUROSTAR-medarbetarna. Tidiga komplikationer och endoleaks efter endovaskulär reparation av abdominal aorta aneurysm reparation: rapport från en multicenterstudie. J Vasc Surg. 2000; 31: 134-146.
3. Zarins CK, White RA, Hodgson KJ, för AneuRx kliniska utredare. Endoleak som en prediktor för resultatet efter endovaskulär aneurysmreparation. AneuRx Multicenter Klinisk Prövning. J Vasc Surg. 2000; 32: 90-107.
4. Makaroun M, Zajko A, Orons P, et al. Erfarenheten av ett akademiskt medicinskt centrum med endovaskulär behandling av abdominala aortaaneurysmer. Am J Surg. 1998; 176: 198-202.
5. Riepe G, Heilberger P, Unscheid T, et al. Ramförskjutning av kroppens mittringar i endovaskulära stentrörstransplantat. Eur J Endovasc Surg. 1999; 17: 28-34.
6. Bohm T, Soldner J, Rott A, et al. Perigraftläcka av ett aortastenttransplantat på grund av materialutmattning. Am J Roentgenol. 1999;172:1355-1357.
7. K, Brekke M, Drolsum A, et al. Periprostetisk läcka och bristning efter endovaskulär reparation av abdominal aortaaneurysm: betydelsen av enhetsdesign för långsiktiga resultat. J Vasc Surg. 1999; 29: 1152-1158.
8. Han är en av de mest kända. Bristad abdominal aortaaneurysm efter endovaskulär reparation. J Vasc Surg. 2002; 35: 1155-1162.
9. Vit GH, maj J, Waugh RC, et al. Typ III och IV endoleak: Mot en fullständig definition av blodflödet i säcken efter endoluminal AAA reparation. J Endovasc Surg. 1998; 5: 305-309.
10. Han är en av de mest kända. Naturen och betydelsen av endoleaks och endotension: sammanfattning av alternativ som uttrycks vid en internationell konferens. J Vasc Surg. 2002; 35: 1029-1035.
11. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto, et al. Öde av endoleaks efter endoluminal reparation av abdominal aorta aneurysmer med en EVT-enhet. Eur J Vas Endovasc Surg. 1999; 18: 185-190.
12. Baum RA, snickare JP, klara C, et al. Aneurysmsäcktrycksmätningar efter endovaskulär reparation av bukaortaaneurysmer. J Vasc Surg. 2001; 33: 32-41.
13. Han är en av de mest kända i världen. Betydelsen av endoleaks efter endovaskulär reparation av bukaortaaneurysmer: EUROSTAR-upplevelsen. J Vasc Surg. 2002; 35: 461-473.
14. Mohan IV, Laheij RJ, Harris PL för EUROSTAR-medarbetarna. Riskfaktorer för endoleak och bevisen för överdimensionering av stent-transplantat hos patienter som genomgår endovaskulär aneurysmreparation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 21: 344-349.
15. Sternbergh WC 3: e, Carter G, York JW, et al. Aorta hals vinkling förutsäger negativt resultat med endovaskulär abdominal aorta aneurysm reparation. J Vasc Surg. 2002; 35 (3): 482-6.
16. Gupta N, Makaroun MS Endoleak beteende är transplantat specifikt i Endoleaks och Endotension: nuvarande konsensus om deras natur och betydelse. New York, NY: Marcell Decker, Inc. I pressen.
17. Gilling-Smith GL, Cuypers P, Buth J, et al. Betydelsen av endoleaks efter endovaskulär aneurysmreparation. Resultat av ett stort europeiskt multicenterregister. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 17: 507-516.
18. Baum RA, snickare JP, gyllene MA, et al. Behandling av typ 2 endoleaks efter endovaskulär reparation av abdominala aortaaneurysmer: jämförelse av transarteriella och translumbartekniker. J Vasc Surg. 2002; 35: 23-29.
19. Parry DJ, Kessel DO, Robertson I, et al. Typ II endoleaks: förutsägbar, förebyggbar och ibland behandlingsbar? J Vasc Surg. 2002; 36: 105-110.
20. Det är en av de mest populära. Laparoskopisk klippning av den underlägsna mesenteriska artären för ihållande endoleak efter endovaskulär stentgraftbehandling av abdominal aortaaneurysm: en fallrapport. Vasc Surg. 2000; 34: 635-640.
21. Gilling-Smith GL, Martin J, Sudhindran S. frihet från endoleak efter endovaskulär aneurysm reparation inte lika behandling framgång. Eur J Vas Endovasc Surg. 2000; 19: 421-425.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.