tratamentul anevrismelor arterei cerebrale medii (MCA): o revizuire a literaturii

Caracteristici generale

artera cerebrală medie (MCA) este o extensie directă a arterei cerebrale interne (ICA) și este împărțită în patru segmente (M1–M4). Prevalența anevrismelor MCA este de aproximativ 14,0-43,0% dintre toate anevrismele cerebrale . Aceste anevrisme se observă de obicei că apar din segmentul de bifurcare M2 sau segmentul proximal M1 . Rinne și colab. a explorat caracteristicile anatomice și clinice ale anevrismelor MCA la o populație finlandeză de 1314 pacienți consecutivi. Conform observațiilor lor, 42,6% dintre toți pacienții cu anevrism au cel puțin un anevrism MCA, în care 20,0% au anevrisme multiple MCA, 17,8% au anevrisme bilaterale MCA și 11,2% au anevrisme MCA oglindă . Majoritatea anevrismelor MCA (45%) sunt proiectate lateral, cu 38% orientate inferior, 15% proiectate superior și doar 2% orientate medial.

un istoric familial pozitiv de anevrisme se găsește la 11% din toți pacienții care poartă un singur anevrism și poate crește la 22% atunci când pacientul are anevrisme bilaterale MCA . Riscul de ruptură este afectat de mai mulți factori, cum ar fi dimensiunile mari, morfologia neregulată a cupolei, fumatul, consumul de droguri ilicite, hipertensiunea și sexul feminin . Riscul anual de ruptură este raportat a fi de 0,0% -8,0% în funcție de mărimea anevrismului .

tendință pentru managementul anevrismului MCA

spre deosebire de tratamentul majorității anevrismelor de circulație posterioară, unde există un avantaj evident al endovascular în comparație cu abordările chirurgicale privind ușurința accesului și rezultatele tratamentului, selecția tratamentului pentru anevrismele MCA favorizează în mod constant managementul microchirurgical . Localizarea relativ superficială a anevrismelor MCA permite accesul chirurgical ușor, cu retracție minimă a lobului frontal sau temporal, rezultând astfel un prognostic excelent . În plus, morfologia tipică a anevrismului MCA este considerată inadecvată pentru o abordare endovasculară, deoarece majoritatea acestor anevrisme sunt îndepărtate de acces și sunt de obicei cu gât larg, cu raporturi nedorite dome-gât . Cu toate acestea, odată cu avansarea recentă a tehnicilor și dispozitivelor endovasculare și cu managementul anevrismului endovascular stabilit de ISAT și alte studii, există un interes emergent în explorarea managementului anevrismului MCA prin abordări endovasculare . Într-o revizuire sistematică recentă a tratamentului anevrismului MCA de către Blackburn și colab. în 2014, autorii au efectuat o căutare cuprinzătoare a tuturor articolelor legate de anevrism MCA între 2004 și 2013, iar 23 de serii publicate au fost incluse în acest studiu, cu 839 de anevrisme tratate prin înfășurare și 1052 de anevrisme tratate chirurgical . O altă analiză sistematică axată pe tratamentul endovascular a inclus 11 studii cu un total de 1076 anevrisme MCA tratate prin abordare endovasculară între 1990 și 2009 . Am furnizat un rezumat al studiilor majore privind anevrismul MCA în tabelul 1. Creșterea substanțială a numărului de pacienți cu anevrism MCA tratați prin înfășurare demonstrează un interes tot mai mare în explorarea fezabilității înfășurării ca opțiune alternativă în managementul anevrismului MCA.

deși există o creștere dramatică a interesului pentru managementul endovascular al anevrismelor MCA, dovezile pentru Avansarea înfășurării ca strategie pentru managementul anevrismului MCA sunt inadecvate. La examinarea rezultatelor de urmărire pe termen scurt (1 an) la ISAT, pacienții care poartă anevrisme MCA sunt singurul subgrup în care a fost demonstrată superioritatea tăierii în comparație cu înfășurarea în ceea ce privește rezultatele tratamentului . În plus , după cum sugerează Rodriguez și autorii, distribuția locațiilor anevrismului în studiul ISAT este semnificativ diferită de cea raportată anterior, anevrismele MCA cuprinzând doar 14,0% din toate anevrismele din ISAT comparativ cu aproximativ 25.0% în literatura de specialitate raportată, sugerând o potențială părtinire de eșantionare care favorizează maximizarea rezultatului în grupul de înfășurare. Mai mult, studiile comparative actuale disponibile și meta-analizele privind tratamentul anevrismului MCA au sugerat un avantaj ușor până la moderat al tăierii față de înfășurare . Prin urmare, sunt necesare investigații suplimentare pentru justificarea terapiei endovasculare ca alternativă viabilă la terapia chirurgicală în tratamentul definitiv al anevrismelor MCA.

perspectiva chirurgicală a tratamentului anevrismului MCA

tehnicile privind managementul chirurgical al anevrismelor MCA au fost bine stabilite încă de la vârsta Dandy . Așa cum a propus Washington și autori, majoritatea anevrismelor de bifurcare MCA pot fi ușor clasificate în patru categorii distincte, cu strategia de tăiere recomandată ilustrată în detaliu pentru fiecare categorie .

majoritatea anevrismelor MCA pot fi vizualizate direct după o craniotomie pterională sau minipterională combinată cu disecția arahnoidă prin coridorul fisurii silvice cu retragere minimă a creierului . Câmpul chirurgical poate fi deschis pe scară largă cu o manipulare minimă a țesutului cerebral înconjurător pentru a asigura o expunere suficientă a anevrismului și a vaselor MCA aferente, cu capacitatea de manevră pentru aplicarea clipului. Vizualizarea directă a ramurilor MCA este, de asemenea, critică în recunoașterea potențialelor perforatoare care nu pot fi apreciate pe angiografia digitală de scădere (DSA) din cauza limitărilor modalității imagistice bidimensionale. Implementarea instrumentelor intraoperatorii adjuvante, inclusiv monitorizarea continuă a potențialului somatosenzorial evocat (SSEP) și electroencefalografia (EEG), angiografia verde indocianină (ICG) și DSA intraoperatorie îmbunătățesc rezultatele chirurgicale prin furnizarea de informații critice privind plasarea optimă a clipului .rezultate excelente pot fi obținute printr-o abordare microchirurgicală atunci când cazurile sunt atent selectate și planificate. Conform rapoartelor anterioare, rezultate bune au fost raportate la 70-100% pacienți cu anevrism MCA care au suferit tăiere, cu 70-80% pentru pacienții rupți și 92-100% pentru cohorta neîntreruptă . Ratele de ocluzie a anevrismului au fost raportate a fi de 90-98, 3%. Rata globală a mortalității în perioadele postoperatorii și de urmărire a fost raportată a fi de aproximativ 5%, dar variază foarte mult în funcție de severitatea bolii la prezentare . Complicațiile majore asociate cu tăierea anevrismului MCA au fost vasospasmul, re-sângerarea, epilepsia, hemipareza și deficitele câmpului vizual . Pacienții care prezintă hemoragie subarahnoidă (SAH), un grad mai mare de Hunt și Hess și anevrisme de dimensiuni mai mari au rezultate semnificativ mai slabe .

în circumstanțe specifice, chirurgia prezintă avantaje semnificative atunci când se iau în considerare opțiunile de tratament pentru anevrismele MCA. Pentru pacienții care prezintă un anevrism MCA distal în care manipularea cateterului este dificilă din cauza localizării distale pe vasele de calibru mic, tăierea este preferată în locul înfășurării pentru a minimiza riscul procedural și a asigura rezultatul optim . În plus, pentru pacienții care prezintă anevrisme MCA rupte însoțite de un hematom intraparenchimal mare, intervenția chirurgicală deschisă care combină tăierea anevrismului, evacuarea hematomului și, eventual, hemicraniectomia este esențială pentru ameliorarea presiunii intracraniene pentru a optimiza rezultatul pacientului.

perspectiva endovasculară a tratamentului anevrismului MCA

spre deosebire de considerentele anatomice care favorizează tratamentul microchirurgical pentru gestionarea cu succes a anevrismelor MCA, neurochirurgii endovasculari trebuie să depășească provocările tehnice privind caracteristicile anatomice unice ale anevrismelor MCA. Anevrismele MCA sunt localizate în cea mai mare parte pe bifurcația proximală M1 sau MCA, care este relativ distală în comparație cu locațiile comune preferabile pentru tratamentul endovascular. Îngustarea lumenului arterial începând de la MCA proximal prezintă, de asemenea, provocări procedurale pentru Avansarea cateterelor flexibile cu diametru exterior mai mare în arterele MCA îndepărtate împotriva creșterii rezistenței vaselor. Majoritatea anevrismelor MCA sunt, de asemenea, raportate cu o bază cu gât larg, care sunt considerate suboptime pentru managementul endovascular. În plus, vizualizarea anevrismelor MCA poate fi relativ limitată datorită trunchiurilor suprapuse ale bifurcației MCA sau trifurcației pe DSA.

În ciuda dezavantajelor tehnice, interesul emergent a apărut în ultimul deceniu cu privire la fezabilitatea înfășurării ca opțiune în managementul anevrismului MCA. Au fost introduse inovații continue în tehnicile și dispozitivele endovasculare pentru a depăși aceste provocări tehnice, inclusiv înfășurarea asistată de stent, îmbunătățirea cateterului cu diametru interior și flexibilitate crescute, remodelarea balonului și angiografia rotativă tridimensională. Într-un raport timpuriu al lui Iijima și colab. în 2005, cu o serie de cazuri de 149 de pacienți cu anevrism MCA, rata generală a mortalității și morbidității a fost de 6 și 1% pentru anevrismele rupte și, respectiv, 1 și 3% pentru anevrismele neîntrerupte . Rezultatele raportate sunt comparabile și chiar par a fi superioare în comparație cu tratamentul microchirurgical. Cu toate acestea, doar 77,2% din toți pacienții au obținut ocluzia completă a anevrismului. Autorii au identificat, de asemenea, o rată de recurență de 20,0% la 15 luni de urmărire, în care 11,4% au necesitat reluarea tratamentului. În urma acestui studiu, au fost raportate mai multe studii privind fezabilitatea și eficacitatea tratamentului endovascular în managementul anevrismului MCA . O serie recentă raportată de Kadkhodayan și colab. în 2014, incluzând 292 de pacienți și 346 de anevrisme MCA, s-a demonstrat o rată a evenimentelor tromboembolice intraoperatorii de 13,6%, o rată globală a morbidității de 2,9% la 30 de zile de urmărire și o rată de ocluzie completă sau aproape completă de 91,8%, cu o medie de 2 ani de urmărire . Aceste studii endovasculare privind managementul anevrismului MCA au obținut rezultate comparabile cu managementul chirurgical și au stabilit luarea în considerare a extinderii politicii „coil first” la managementul anevrismului MCA.

Clip versus bobină pentru tratamentul anevrismului MCA

Din cunoștințele noastre, Niciun RCT nu a comparat siguranța și eficacitatea tratamentului anevrismului MCA între cele două modalități. Cele mai multe comparații directe au fost raportate sub formă de studii observaționale retrospective sau prospective. Regli și autorii au descris prima serie de comparații între cele două modalități de gestionare a anevrismului MCA într-o singură cohortă; au observat o rată de eșec de 85,0% în înfășurare, cu doar doi pacienți tratați cu succes prin înfășurare cu o politică „prima bobină”. În ciuda rezultatului chirurgical excelent obținut cu doar 3% morbiditate, limitarea primară este că cohorta de studiu a fost selectată din 1993 până în 1997, sugerând că studiul este reprezentativ pentru tehnicile și dispozitivele endovasculare învechite. O comparație cea mai recentă realizată de Diaz și colab. în 2014 au fost incluși pacienți din 2005 până în 2010, criteriile de selecție având un dezavantaj moderat față de intervenția chirurgicală, unde doar anevrismele MCA mari cu raport nefavorabil cupolă-gât au fost recomandate să fie tăiate pentru pacienții fără întrerupere și a fost implementată o strategie „coil first” pentru toți pacienții cu anevrism MCA rupt în absența unei contraindicații. Autorii au observat rezultate comparabile în rezultate slabe pentru înfășurare (10,0 %) și tăiere (5,9%), cu un ușor avantaj față de tăiere. Ei au raportat, de asemenea, un 14.Rata de retratare de 0% pentru grupul de înfășurare în comparație cu niciuna din grupul de tăiere într-o perioadă de urmărire de 9 luni . Deși nu s-a observat nicio diferență semnificativă pentru rezultatele funcționale la urmărire, înfășurarea a fost încă asociată cu mai multe complicații procedurale (16,0 față de 0,0 %) și rate mai mari de reluare a tratamentului. Diferența de rezultat slab s-a apropiat de semnificația statistică apropiată pentru grupul netrupt (p = 0,066), în care cinci pacienți (12,5 %) au avut rezultate slabe în cohorta endovasculară, comparativ cu niciunul din grupul chirurgical. Rezultatele lor au fost susținute de dovezi din recenzii sistematice și meta-analiză a literaturii actuale care au demonstrat un avantaj ușor până la moderat al tăierii față de înfășurare în tratamentul anevrismelor MCA .

În ciuda ambelor strategii de management care demonstrează rezultate acceptabile ale tratamentului, evaluările, inclusiv studiile care raportează serii de cazuri cu o singură modalitate de tratament, pot suferi multiple potențiale prejudecăți, limitând astfel interpretarea rezultatelor generate de revizuiri sistematice și meta-analize. Așa cum a sugerat Rodriguez-Hernandez și colab., rezultatul tratamentului a fost foarte probabil părtinitor de politica instituțională sau de operator privind selecția tratamentului, în care preferința operatorului favorizează un tratament față de altul . În seria lor de 631 de anevrisme MCA gestionate cu o politică „clip first”, rezultatul funcțional bun sau nemodificat al pacientului este obținut la 93% dintre anevrismele neîntrerupte și la 87% dintre pacienții cu hemoragie subarahnoidă, cu o rată globală de ocluzie de 98,3 %. Alte serii mari care au demonstrat expertiză chirurgicală în gestionarea anevrismelor au obținut rezultate similare . Cu toate acestea, în ciuda avantajului rezultatului optim, a complicațiilor mai mici pe termen lung și a ratelor mai mici de retratare în tăiere, odată cu adoptarea din ce în ce mai mare a politicii „coil first” în diferite centre, scăderea numărului de cazuri compromițând abilitățile microchirurgicale a devenit îngrijorătoare ca o cauză potențială a declinului rezultatelor chirurgicale favorabile în studiile actuale și viitoare .

o altă prejudecată asociată cu aceste studii este legată de observarea incompletă a rezultatelor datorită perioadei scurte de urmărire. Deși seriile endovasculare continuă să demonstreze rezultate funcționale acceptabile pe termen scurt, rezultatul funcțional” nemodificat sau îmbunătățit ” este cel mai probabil atribuibil unei abordări mai puțin invazive decât riscului real redus de sângerare ulterioară. Riscul persistent de hemoragie care duce la mortalitate și morbiditate semnificative ca urmare a anevrismului rezidual sau recurent nu este luat în considerare la calcularea rezultatelor funcționale la urmărirea pe termen scurt. În plus, măsurarea rezultatelor funcționale nu ia în considerare riscurile procedurale, impactul calității vieții și costul la pacienții care primesc tratamente multiple. Prin urmare, în absența unor studii imparțiale care demonstrează non-inferioritatea rezultatelor în înfășurare față de tăiere și cu cele mai bune dovezi disponibile care sugerează superioritatea rezultatului funcțional, rata ridicată de ocluzie și rata scăzută de retratare pentru gestionarea anevrismelor MCA în serii chirurgicale, tăierea microchirurgicală rămâne tratamentul de alegere pentru tratamentul definitiv al anevrismului MCA.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.