statină cu doze mari Versus doze mici

articol, vezi p 1997

faptul că concentrația colesterolului lipoproteinelor cu densitate mică (LDL) este un factor de risc pentru boala cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD) este de necontestat, studiile genetice indicând faptul că această relație este cauzală.1 În plus, există dovezi convingătoare că terapiile care reduc concentrația de colesterol LDL reduc, de asemenea, riscul de a avea un eveniment ASCVD.2 aceste dovezi sunt solide atât în prevenirea primară, cât și în cea secundară, la bărbați și femei, la persoanele în vârstă și mai tinere, la persoanele cu și fără diabet zaharat, la persoanele cu și fără hipertensiune arterială și la persoanele cu niveluri mai mari sau mai mici de colesterol LDL inițial—de fapt, la toate persoanele (cu posibila excepție a celor cu boală renală în stadiu final) cu risc de a avea un eveniment ASCVD.

există, de asemenea,dovezi la persoanele tratate cu o statină că scăderea suplimentară a colesterolului LDL,fie prin utilizarea unei doze mai mari de aceeași statină,3 prin utilizarea unei statine mai eficiente,4 sau prin adăugarea unui agent de scădere a colesterolului LDL nonstatin, 5, 6 duce la o reducere suplimentară a riscului de a avea un eveniment ASCVD. Cele mai multe dintre aceste studii de scădere a colesterolului LDL mai mult comparativ cu mai puțin au fost efectuate la populațiile albe și au afectat substanțial liniile directoare de gestionare a lipidelor la astfel de populații.

până de curând, cu toate acestea, nu au existat dovezi la populațiile asiatice cu privire la beneficiile clinice ale utilizării dozelor mari față de cele mici ale unei statine. Această lipsă de dovezi, combinată cu îngrijorarea posibilelor efecte adverse ale dozelor mari de statine la asiatici, a dus la reticența de a utiliza doze mari de statine, chiar și la persoanele Asiatice cu risc ridicat.dar acum există dovezi convingătoare că beneficiul clinic al utilizării unei doze mari față de o doză mică de statină observată la albi este evident și la asiatici. Un studiu clinic efectuat în Japonia a fost finalizat (studiu real-CAD ) și este raportat în acest număr.7 nu au existat dovezi de efecte adverse grave atunci când se utilizează o doză mai mare în comparație cu o doză mai mică de statină. În plus față de o reducere mai mare a colesterolului LDL, cei care au luat doza mai mare de statină au avut, de asemenea, un risc substanțial mai mic de a avea un eveniment ASCVD.7

studiul REAL-CAD a fost un studiu prospectiv, multicentric, în care>13 000 de persoane cu risc crescut au fost repartizate aleatoriu pentru a primi pitavastatină în doză de 1 mg/zi sau 4 mg / zi.7 studiul a avut un design de punct final deschis, dar orb. Participanții au avut o boală coronariană stabilă și o concentrație de colesterol LDL <120 mg/dL după o perioadă de administrare a pitavastatinei la o doză de 1 mg/zi. punctul final principal a fost un compus de deces cardiovascular, infarct miocardic nonfatal, accident vascular cerebral ischemic nonfatal sau angină instabilă care necesită spitalizare de urgență. Perioada medie de urmărire a fost de 3,9 ani.

concentrația de colesterol LDL prerandomizare (după o perioadă de alergare pe pitavastatină 1 mg/zi) a fost de 88 mg / dl. Cei repartizați aleatoriu la pitavastatina de 4 mg/zi au obținut un nivel de colesterol LDL cu 14,7 mg/dL mai mic decât cei care au continuat cu doza de 1 mg/zi. Cei care au luat doza mare în comparație cu pitavastatina cu doze mici au avut un risc semnificativ statistic cu 19% mai mic de a avea un punct final primar (4,3% față de 5,4%). Au existat, de asemenea, reduceri semnificative ale decesului de orice cauză (19%), infarctului miocardic (43%) și revascularizării coronariene indicate clinic (14%). Aceste rezultate au fost independente de nivelul inițial al colesterolului LDL. Ratele evenimentelor adverse grave au fost scăzute în ambele grupuri.7

nu au existat efecte semnificative ale dozei de pitavastatină asupra accidentului vascular cerebral ischemic sau hemoragic, deși a existat o creștere numerică de 46% a accidentului vascular cerebral hemoragic (P=0,11). Absența unui efect asupra accidentului vascular cerebral ischemic (83 față de 84) ar fi putut reflecta numărul relativ mic de evenimente și nu ar trebui să fie suprainterpretat. În mod similar, creșterea numerică (nesemnificativă) a accidentului vascular cerebral hemoragic în grupul cu doze mai mari de pitavastatină (43 față de 30) trebuie privită cu prudență din cauza numărului redus de evenimente.

aceste rezultate ale studiului real-CAD sunt în general în concordanță cu cele din studiile efectuate pe populații albe. Rezultatele oferă un sprijin robust pentru utilizarea statinelor cu doze mari la persoanele cu risc ridicat din Asia.

o constatare în procesul real-CAD justifică un accent deosebit. Grupul care a primit pitavastatină la o doză de 4 mg/zi a avut un risc semnificativ mai mic de deces din toate cauzele decât a fost observat în grupul care a luat 1 mg/zi. cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că decesele cauzate de cauze cardiovasculare în real-CAD sunt o minoritate și nu toate cauzele de deces au fost descrise în acest articol.

în REAL-CAD a existat o reducere cu 19% a decesului de orice cauză (207 față de 260) la cei care au luat 4 față de 1 mg de pitavastatină pe zi (P=0,03). Acest lucru contrastează cu rezultatele din studiile de scădere a colesterolului LDL mai mult față de mai puțin efectuate la populațiile albe (tabel). Studiul TNT (tratament la ținte noi) a comparat efectele atorvastatinei administrate la o doză de 80 mg/zi sau 10 mg/zi. concentrația de colesterol LDL a fost cu 24 mg/dL mai mică la cei care au luat doza mai mare de atorvastatină, iar riscul de a avea un eveniment cardiovascular major a fost cu 22% mai mic (P<0.001). Dar nu a existat niciun efect semnificativ asupra morții din toate cauzele.3 în studiul IDEAL (inițierea dializei precoce și tardivă), efectul atorvastatinei la o doză de 80 mg/zi a fost comparat cu efectele simvastatinei la o doză de 20 sau 40 mg/zi. nivelul colesterolului LDL a fost cu 23 mg/dL mai mic la cei care au luat atorvastatină și, deși punctul final primar nu a fost redus semnificativ, a existat o reducere semnificativă de 13% a evenimentelor cardiovasculare majore8 (P=0,02). Dar, din nou, nu a existat niciun efect semnificativ asupra morții din toate cauzele. Studiul dovedit (evaluarea pravastatinei sau atorvastatinei și terapia infecției), efectuat la o populație care a avut un sindrom coronarian acut recent, a comparat efectele atorvastatinei 80 mg/zi cu pravastatina 40 mg/zi. Nivelul colesterolului LDL a fost cu 33 mg/dL mai mic la cei care au luat atorvastatină și a existat o reducere de 16% (P=0,005) a punctului final primar. Deși a existat o reducere numerică de 28% a decesului de orice cauză, aceasta nu a fost semnificativă statistic (P=0,07).4 studiul IMPROVE-IT (reducerea îmbunătățită a rezultatelor: Eficacitatea Vytorin International) a comparat efectele simvastatinei în monoterapie cu cele ale simvastatinei plus ezetimib. În comparație cu grupul numai cu simvastatină, cei care au luat simvastatină plus ezetimib au avut un nivel de colesterol LDL cu 16 mg/dL mai mic și un risc mai mic de 6,4% (P=0,016) de a avea un eveniment cardiovascular major, dar nu a existat niciun efect semnificativ asupra decesului de orice cauză.5 studiul FOURIER (cercetări suplimentare privind rezultatele cardiovasculare cu inhibarea PCSK9 la subiecți cu risc crescut) a comparat efectele statinei în monoterapie cu cele ale statinei plus inhibitorul PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin Tip 9), evolocumab. La cei care au luat evolocumab, colesterolul LDL a fost cu 62 mg / dL mai mic, iar riscul de a avea un eveniment cardiovascular major a fost redus cu 15% (P<0, 001). Din nou, ca și în celelalte studii la albi, nu a existat niciun efect semnificativ asupra morții de toate cauzele.6

tabel. Decese în studiile de scădere a colesterolului LDL mai mult față de mai puțin

Trial terapie Follow-Up, y Media LDL-C în brațul mai puțin agresiv, mg/dl reducerea medie a LDL-C în brațul agresiv, RMG/dl punct final primar* în brațul agresiv relativ la brațul mai puțin agresiv nu. de decese decese în Agresiv relativ la brațul mai puțin agresiv
TNT atorvastatină 80 mg vs 10 mg 4.9 101 24 -22% p<0.001 566 +1.0% P=0.92
IDEAL atorvastatină 80 mg vs simvastatină 20-40 mg 4.8 104 23 -11% p=0,07 740 -2% p=0.81
dovedește-o atorvastatină 80 mg vs pravastatină 40 mg 2 95 33 -16% p=0,005 240 -28% p=0.07
îmbunătăți-l Simvastatin vs simvastatin + ezetimibe 6 70 16 -6,4% p=0,016 2446 -1% p=0,78
Fourier statină vs statină + evolocumab 2.2 90 56 -15% P<0.001 870 +4,0% p=0,54
real-cad pitavastatin 4 mg vs 1 mg 3.9 88 15 -19% p=0.01 467 =”1″rowspan=” 1 ” > -19% p = 0.03

CHD indică boală coronariană; LDL, lipoproteine cu densitate mică; LDL-C, colesterol lipoproteine cu densitate mică; și MI, infarct miocardic.

*punctul final principal al studiilor. TNT: deces din CHD, infarct miocardic non–non-procedură, resuscitare după stop cardiac sau accident vascular cerebral fatal sau nonfatal; IDEAL: eveniment coronarian major, definit ca deces coronarian, confirmat IM acut non-fatal sau stop cardiac cu resuscitare; dovedește-o: infarct miocardic, angină instabilă documentată care necesită rehospitalizare, revascularizare (efectuată la cel puțin 30 de zile după Randomizare) și accident vascular cerebral; îmbunătățiți-l: moarte cardiovasculară, infarct miocardic nefatal, angină instabilă care necesită rehospitalizare, revascularizare coronariană (30 de zile după randomizare) sau accident vascular cerebral nefatal; FOURIER: moarte cardiovasculară, infarct miocardic, accident vascular cerebral, spitalizare pentru angină instabilă sau revascularizare coronariană; : deces cardiovascular, infarct miocardic nonfatal, accident vascular cerebral ischemic nonfatal sau angină instabilă care necesită spitalizare de urgență.

nu este sigur de ce moartea din toate cauzele a fost semnificativ redusă în CAD REAL, dar nu în studiile efectuate la populațiile albe. REAL-CAD nu a avut cea mai lungă urmărire (3,9 ani față de 2-6 ani în studiile la albi). REAL-CAD nu a avut cea mai mare diferență în nivelurile de colesterol LDL (15 mg/dL față de 16-62 mg/dL în studiile la albi). Nici nu au existat mai multe decese în real-CAD (467 față de 240-2446 decese în studiile la albi). Este posibil ca explicația să se afle în populația studiată, japonezii având un răspuns la statine cu doze mari, care diferă de răspunsul la albi. Este posibil ca pitavastatina să aibă proprietăți protectoare necunoscute care nu sunt împărtășite de alte terapii de scădere a LDL. De asemenea, este posibil ca alte terapii cu potențial de reducere a decesului să fie utilizate diferit la populațiile japoneze și albe cu risc ridicat.

indiferent de explicație, constatările din Real-CAD sunt robuste și adaugă o forță majoră unui caz de utilizare a statinelor cu doze mari la pacienții cu risc ridicat, la populația japoneză și la alte populații asiatice. Rezultatele REAL-CAD au implicații dincolo de Asia și adaugă un sprijin puternic recomandărilor actuale la populațiile albe pentru utilizarea unor doze mari de statină eficientă la cei cu risc ridicat de a avea un eveniment ASCVD.

dezvăluiri

Dr.Barter a primit onorarii pentru participarea la consiliile consultative pentru Pfizer, Merck, Amgen și Sanofi și pentru prelegerile susținute pentru Pfizer și Sanofi.

note de subsol

http://circ.ahajournals.org

opiniile exprimate în acest articol nu sunt neapărat cele ale editorilor sau ale American Heart Association.Philip Barter, MBBS, PhD, FRACP, școala de științe Medicale, Universitatea din New South Wales, NSW, Australia 2033. E-mail sau

  • 1. Wierzbicki AS, Humphries SE, Minhas R; Grupul De Dezvoltare A Ghidului. Hipercolesterolemia familială: rezumatul orientărilor NICE.BMJ. 2008; 337: a1095.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Mihaylova B, Emberson J, Blackwell l, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray a, Collins R, Baigent C; colaboratori ai Trialiștilor pentru tratamentul colesterolului (CTT). Efectele scăderii colesterolului LDL cu terapia cu statine la persoanele cu risc scăzut de boală vasculară: meta-analiză a datelor individuale din 27 de studii randomizate.Lancet. 2012; 380:581–590. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60367-5.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. LaRosa JC, Grundy SM, apele DD, forfecare C, Barter P, Fructhart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK; tratarea la noi ținte (TNT) anchetatori. Scăderea intensivă a lipidelor cu atorvastatină la pacienții cu boală coronariană stabilă.N Engl J Med. 2005; 352:1425–1435. doi: 10.1056 / NEJMoa050461.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene am; evaluarea pravastatinei sau atorvastatinei și terapia infecției-tromboliza în infarctul miocardic 22 investigatori. Scăderea intensivă față de moderată a lipidelor cu statine după sindroame coronariene acute.N Engl J Med. 2004; 350:1495–1504. doi: 10.1056 / NEJMoa040583.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5. Tun CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, Alb JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis la, Jukema JW, de Ferrari GM, Ruzyllo W, de Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist c, WIVIOTT SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald e, Califf RM; îmbunătățirea anchetatorilor IT. Ezetimib adăugat la terapia cu statine după sindroame coronariene acute.N Engl J Med. 2015; 372:2387–2397. doi: 10.1056 / NEJMoa1410489.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour n, WIVIOTT SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; Comitetul Director FOURIER și anchetatorii. Evolocumab și rezultatele clinice la pacienții cu afecțiuni cardiovasculare.N Engl J Med. 2017; 376:1713–1722. doi: 10.1056 / NEJMoa1615664.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7. Taguchi I, Iimuro S, Iwata H, Takashima H, Abe M, Amiya e, Ogawa t, Ozaki Y, Sakuma i, Nakagawa Y, Hibi K, Hiro T, Fukumoto Y, Hokimoto S, Miyauchi K, Yamazaki t, Ito H, Otsuji Y, Kimura K, Takahashi J, Hirayama A, Yokoi h, Kitagawa K, Urabe t, Okada y, Terayama Y, Toyoda K, Nagao t, Matsumoto m, Ohashi y, Kaneko t, Fujita R, Ohtsu h, Ogawa h, Daida H., Shimokawa h, Saito y, Kimura t, Inoue t, Matsuzaki m, Nagai R. doze mari față de doze mici pitavastatină la pacienții japonezi cu boală coronariană stabilă (real-CAD): un studiu randomizat de superioritate.Circulație. 2018; 137:1997–2009. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.117.032615.LinkGoogle Scholar
  • 8. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I, Larsen ML, Bendiksen FS, Lindahl C, Szarek M, Tsai J; scăderea incrementală a punctelor finale prin grupul de studiu agresiv de scădere a lipidelor (IDEAL). Doza mare de atorvastatină față de doza obișnuită de simvastatină pentru prevenirea secundară după infarctul miocardic: studiul IDEAL: un studiu randomizat controlat.JAMA. 2005; 294:2437–2445. doi: 10.1001 / jama.294.19.2437.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.