Radiologie cheie

13 vasele extracraniene

Werner Lang

Introducere

leziunile aterosclerotice ale arterelor extracraniene sunt responsabile pentru accidente vasculare cerebrale ischemice în multe cazuri. În Germania, aproximativ 200 000– 300 000 pacienții suferă de accident vascular cerebral ischemic în fiecare an.1 ultrasonografia a devenit o metodă imagistică de rutină, deoarece este o tehnică imagistică neinvazivă precisă pentru detectarea acestor leziuni. Carotidele extracraniene sunt superficiale și pot fi detectate tocmai prin ultrasunete. Cu toate acestea, sunt necesare tehnici și protocoale corecte de imagistică pentru a evita interpretarea greșită a imaginilor. Ultrasonografia trebuie să fie fiabilă și reproductibilă, deoarece tehnica imagistică primară va duce la consecințe pentru tratament.

există mulți factori importanți care trebuie luați în considerare, cum ar fi grosimea intimă și structura intimă, morfologia plăcii și—nu în ultimul rând—gradul de stenoză.

anatomie

artera carotidă comună (CCA) se va găsi anterolateral în gât medial la vena jugulară internă. În teaca carotidă există trei structuri principale: artera carotidă, vena jugulară internă și nervul vagal. Până la bifurcația carotidă nu există ramuri; cu toate acestea, uneori tiroida superioară provine din CCA. CCA se împarte în două ramuri, artera carotidă internă (ICA) și artera carotidă externă (ECA). Localizarea bifurcației carotide este la înălțimea celui de-al patrulea corp vertebral, dar aceasta poate varia în funcție de proporțiile anatomice individuale (Fig. 13.1). Se pot observa diferențe între bifurcația dreaptă și cea stângă.

art

Fig. 13.1 vedere laterală la bifurcația carotidei. Artera carotidă comună este împărțită în arterele carotide externe și interne.

artera carotidă externă este în multe cazuri cea mai mică dintre cele două ramuri terminale ale CCA și continuă anteromedial la ICA în mai mult de 80% din cazuri. Poate exista și un curs lateral la bifurcare, ceea ce poate duce la o imagistică mai dificilă. Împărțirea în ramurile sale majore variază considerabil. În cele mai multe cazuri, împărțirea în ramuri majore este văzută foarte bine prin ultrasunete cu imagistica în modul B. ICA nu va demonstra o diviziune comparabilă, care este o caracteristică distinctivă foarte valoroasă în imaginile în modul B.artera carotidă internă este mai mare decât ECA și nu are ramuri cervicale. Pot exista unele variante în cazuri foarte rare. Acestea sunt anastomoze fetale persistente între arterele ICA și vertebrobasilare, de exemplu arterele proatlantale care corespund arterelor segmentare C1 și C2.2, 3 ICA pot fi împărțite în patru secțiuni majore: secțiunile cervicale, petroase, cavernoase și cerebrale. Numai partea cervicală poate fi examinată prin imagistică cu ultrasunete extracraniană. ICA prezintă în mod normal un bec mic la originea sa. Aceasta este văzută ca o mică Dilatare în imagistica în modul B. ICA urmează în mod normal vena jugulară internă până la craniu. Cursul său este drept până la bază, dar poate varia, de asemenea, și poate prezenta alungiri minore sau majore, Bobinaje (360%) și chiar îndoiri, preferențial la persoanele în vârstă cu hipertensiune arterială (Fig. 13.2).

artera vertebrală (VA) este prima ramură a arterei subclaviene (Fig. 13.3). În cazuri rare, originea sa este arcul aortic. VA este împărțit în patru segmente: segmentul V1 (segmentul proximal sau ostial) de la origine până la intrarea sa în canalul transversal la nivelul C6; segmentul V2 (segmentul transversal) de la intrarea sa în canalul transversal la C6 până la foramenul transversal al C2; segmentul V3 (segmentul suboccipital) de la foramenul transversal al C2 până la penetrarea sa durală la nivelul foramenului Magnum; și segmentul V4 (segmentul intracranian) de la penetrarea sa durală la joncțiunea vertebrobasilară. În 40% din cazuri, arterele vertebrale nu sunt egale în diametru. Această asimetrie va fi văzută pe ultrasunetele în modul B. VA este descris ca dominant sau minor. Există variații în cursul VA; nivelul de intrare în canalul transversal este important pentru ultrasonografie. Din acest punct există imagini discontinue ale VA datorită artefactelor oaselor cervicale.4

vena jugulară internă (IJV) începe la baza craniului la foramenul jugular și se alătură venei subclavice pentru a forma vena brahiocefalică. Este o venă mare cu supape (image Video 13.1) aproape de capătul său și colectează multe ramuri externe. Este situat în partea laterală a CCA, dar descoperirile anatomice demonstrează o varietate de locații în raport cu CCA (anterolateral și lateral) și există o relație între greutate și diametrul jugular intern.5

arterele carotide

examinarea

poziția pacientului poate fi în decubit dorsal sau semisupină cu capul rotit și hiperextins la partea contralaterală a examinatorului. Poziția examinatorului este lângă pacient, aproape de aparatul cu ultrasunete sau, alternativ, la capul pacientului. Un traductor cu o frecvență înaltă (cel puțin 7,5 MHz, până la 13 MHz în anumite cazuri) este utilizat pentru detectarea vaselor superficiale. O frecvență înaltă a traductorului garantează imagini de înaltă rezoluție. Acest lucru este important pentru metodele de imagistică a plăcii. În cele mai multe cazuri, un traductor liniar oferă o bună vizualizare a arterelor carotide. La pacienții cu gât scurt, ar putea fi necesar un traductor cu matrice curbată pentru a obține imagini adecvate ale porțiunilor mai craniene ale ICA. Imagistica peretelui vasului se face prin imagistică în modul B de înaltă rezoluție.

art

Fig. 13.2 vedere laterală la bifurcația carotidei. Artera carotidă internă merge direct cranial de la becul carotid. Un curs alungit, chiar și cu înfășurare, este posibil în partea extracraniană. Din Atlasul anatomiei, Tieme 2008; ilustrație de Karl Wesker.

art

Fig. 13.3 vedere laterală la arterele gâtului. Artera vertebrală este împărțită la nivelul gâtului în trei porțiuni (V1–V3).
din Atlasul anatomiei, Tieme 2008; ilustrație de Karl Wesker.

imagistica longitudinală a arterelor carotide se face în diferite planuri pentru a oferi o vedere optimă a bifurcației (Fig. 13.4). În multe cazuri, există umbre acustice care împiedică vizualizarea exactă a stenozei folosind un singur plan.

ecografia Duplex combină imagistica bidimensională în timp real cu analiza fluxului Doppler pentru a măsura vitezele fluxului sanguin. Metoda nu măsoară direct diametrul arterei sau leziunii stenotice. În schimb, vitezele fluxului sanguin sunt utilizate ca indicatori ai severității stenozei.6 orientarea vaselor cervicale este optimă într-o secțiune transversală. Pentru imagistica longitudinală a vaselor cervicale există trei proiecții longitudinale standardizate1: poziționarea traductorului între laringe și mușchiul sternocleidomastoid pentru secțiunile sagitale anteroposterior2; o abordare laterală prin mușchiul sternocleidomastoid; și o abordare posterolaterală cu traductorul din spatele mușchiului sternocleidomastoid.7 prima etapă a imaginii în modul B este secțiunea transversală și imagistica peretelui vasului. Cele trei straturi anatomice ale peretelui vasului (intima, media și adventitia) nu sunt reprezentate în imaginile în modul B; imaginile în modul b nu vor discrimina stratul intim de media.

imagistica Doppler Color a circulației arteriale este utilizată pentru a demonstra regiunile tulburărilor de flux și direcția anormală a fluxului sanguin. Nu se fac măsurători prin analiza culorilor. Doppler cu undă pulsată (PW) este utilizat pentru a efectua analize spectrale și măsurători ale vitezei fluxului sanguin. Examinarea atât a ECA, cât și a ICA evită interpretarea greșită, deoarece compararea celor două spectre va îmbunătăți discriminarea vaselor la bifurcația carotidă. Toate măsurătorile de debit sunt efectuate într-o secțiune longitudinală de către PW Doppler. Doppler color demonstrează regiunile de stenoză prin aliasing. Aceste imagini sunt utile pentru prinderea leziunii în modul PW. Dacă se suspectează ocluzia unei artere carotide, se va vedea un lumen incolor. Imagistica Color demonstrează înfășurarea și îndoirea vaselor printr-o schimbare de culoare.

PW Doppler este utilizat pentru măsurarea vitezei de curgere. Toate măsurătorile trebuie obținute cu cea mai bună angulare posibilă. Cu cât unghiul Doppler este mai mic, cu atât este mai bună deplasarea Doppler care se realizează. Nici o deplasare Doppler nu va fi inregistrata cu un unghi de 90 int. Unghiul de insonare trebuie să fie mai mic de 60 de centimi pentru a evita o eroare critică în măsurarea vitezei. În multe cazuri, este posibilă angularea Sub 60 de centimetrii cu traductoare liniare. Mai ales la pacienții cu o bifurcare mai localizată cranial și un gât scurt, unghiul de insonare va fi optimizat folosind un traductor cu matrice curbată. Dacă este posibil, se preferă un unghi de insonare de 45 de centimetrii. Unghiul Doppler este ajustat la vectorul fluxului sanguin, nu la cursul anatomic al vasului (Fig. 13.5, 13.6). Poziționarea exactă a casetei de volum a eșantionului este necesară pentru a obține semnalul optim. Pentru a evita vitezele mari false, cutia de volum a eșantionului nu trebuie plasată într-un segment curbat, nedisensat.

art

Fig. 13.4 poziția traductorului în timpul examinării în vederea longitudinală. Stânga: vederea anteroposterioară sagitală cu traductorul dintre laringe și mușchiul sternocleidomastoid. Mijloc: abordare laterală prin mușchiul sternocleidomastoid. Dreapta: vedere posterolaterală cu traductorul din spatele mușchiului sternocleidomastoid.

imagistica normală

în condiții normale există o pulsație a arterelor în ultrasunete în modul B. Compresia ușoară a gâtului de către traductor demonstrează o formă mai eliptică a IJV (Fig. 13.7;imagine Video 13.2). În modul Doppler color vederea transversală cu un traductor angulat demonstrează diferitele caracteristici de curgere ale arterelor carotide interne și externe (Fig. 13.8;imagine Video 13.3). Caracteristicile fluxului ICA sunt de obicei un flux constant înainte în timpul ciclurilor sistolice și diastolice (Fig. 13.9, 13.10; imagine Video 13.4). ECA este mai pulsatilă ca urmare a unei rezistențe periferice mai mari (Fig. 13.11, 13.12, 13.13;imagine Video 13.5). Semnalul CCA este un” amestec ” al spectrelor ECA și ICA (Fig. 13.14, 13.15, 13.16, 13.17; imagine Videoclipuri 13.6, 13.7, 13.8). Poziția anatomică a Curții nu poate fi utilizată pentru a discrimina ICA și Curtea. S-ar putea să existe o interpretare greșită a fluxului diastolic larg al ECA în cazurile de stenoză și ocluzie a ICA care va forma un flux colateral mare prin intermediul ECA. În caz de îndoială, o atingere ritmică a arterei temporale superficiale în fața tragusului va da modificări tipice ale formei de undă care pot fi demonstrate cu ușurință în spectrul Doppler. Becul carotid prezintă un flux invers tipic, indicat printr-o schimbare de culoare de la roșu la albastru (Fig. 13.18). În modul color, o colorare inversată va fi observată în unele zone ale bulbului carotid opus ECA.

grosimea Intima–media

grosimea Intima–media (IMT) a arterelor carotide extracraniene, măsurată prin sonografie în modul B, este considerată a fi un marker al aterosclerozei subclinice. Este o examinare cu ultrasunete neinvazivă și simplă în modul B, care se poate face foarte simplu. Există o corelație pozitivă între IMT și factorii de risc cunoscuți ai bolii coronariene (CHD). Carotida IMT este un predictor puternic al evenimentelor vasculare viitoare.8

IMT se măsoară în peretele îndepărtat al CCA. Dacă este posibil, vena jugulară internă este utilizată pentru a obține o vizualizare mai bună prin amplificarea semnalului acustic. Traductorul este plasat perpendicular pe axa lungă a peretelui vasului CCA. Metoda de vârf este utilizată pentru a obține măsurători de grosime (Fig. 13.19, 13.20). Cea mai bună imagine va fi obținută de un traductor liniar de înaltă frecvență de >10 MHz. Măsurătorile IMT seriale trebuie efectuate întotdeauna în aceeași poziție, cu o distanță de ~2 cm față de bifurcația carotidei. Numai stratul ecogenic al intimei și stratul ecou slab al mediului sunt incluse în calcul (Fig. 13.21, 13.22, 13.23). Imagistica trebuie înghețată în timpul ciclului diastolic. Valorile normale sunt cuprinse între 0,5 și 0,7 mm; valorile critice sunt de 0,9 mm și peste.

art

Fig. 13.5 demonstrarea corecției unghiului. Unghiul Doppler este aplicat vectorului vitezei sângelui, care este demonstrat cel mai bine cu modul Doppler color. Culoarea strălucitoare vizualizează direcția fluxului sanguin în regiunea stenotică.

art

Fig. 13.6 demonstrarea corecției unghiului în sonografia duplex cu coduri de culori. Notă aliasing în stenoza de grad înalt, demonstrând o viteză mare. Direcția de curgere este bine demonstrată de modul de culoare.

boala aterosclerotică

imagistica plăcii
numai membrii gold pot continua să citească. Conectați-vă sau Înregistrați-vă pentru a continua

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.