Fractura claviculei distale: o revizuire | Lost World

10. Discuție

Managementul claviculei distale a luat diferite viraje încă de la observarea de către Neer a naturii extrem de instabile a fracturii și a ratei ridicate de non-Uniune asociată cu aceasta.6,7 vor exista foarte puține fracturi în ortopedie, care au atât de multe opțiuni de tratament disponibile, dar încă nu există un tratament standard de aur pentru această fractură specifică. Am analizat aceste metode și am făcut o comparație a următorilor parametri – timpul de unire, rezultatul funcțional, complicațiile și necesitatea re-chirurgiei.

începând cu opțiunile de tratament conservatoare de management include mai multe metode de fixare rigide și flexibile. Deși există o dezbatere în cifra exactă, rata de non-uniune este cu siguranță mult mai mult atunci când această fractură este gestionată conservator. A existat un studiu de nivel 4 în care a existat o rată non-uniune de 10% și un studiu de nivel 3 în care managementul Conservator a fost comparat cu fixarea coracoclaviculară flexibilă, care a arătat din nou o rată non-Uniune crescută de aproape până la 50%.7,45 se pare că intervenția operativă este cu siguranță necesară, așa cum s-a observat în studiile mai vechi.6,7

placarea este una dintre opțiunile chirurgicale pentru această fractură. Dar fragmentul distal va fi prea mic pentru a fi ținut rigid cu plăci obișnuite. În acest scop au fost dezvoltate în special plăci de blocare superioare preconturate. Capătul lateral al plăcilor are mai multe găuri de șurub de blocare de 2,7 mm, în configurație divergentă pentru cea mai bună reținere posibilă. Acest lucru permite mobilizarea timpurie. Din cei 56 de pacienți a existat o singură complicație majoră direct legată de implant – fractura la capătul medial al plăcii. De asemenea, rezultatul funcțional a fost bun. Acest implant nu traversează articulația AC și nici nu împiedică mișcarea de rotație a claviculei la articulația AC, făcând inutilă îndepărtarea implantului. Dar din cauza afectării, 10 pacienți au avut nevoie de îndepărtarea plăcii și acest lucru a trebuit făcut sub anestezie generală. În mod similar, într-un studiu de nivel 3 în care s-a făcut o comparație cu placa cu cârlig, această tehnică s-a dovedit a fi mai bună fără complicații legate de implant, în timp ce 4 din cei 22 de pacienți cu fixare cu placă cu cârlig au avut complicații severe legate de implant.53 de asemenea, re-operația pentru îndepărtarea implantului a fost mai mică. Uneori, articulația AC poate rămâne mal-redusă chiar și după reducerea anatomică. Pentru a contracara acest lucru, unul dintre studii a adăugat o ancoră de sutură sau o sutură simplă neabsorbabilă pentru fixarea coracoclaviculară.15 în câteva cazuri au folosit un șurub prin placă și l-au fixat pe coracoid. Pierderea fixării în fragmentul distal care duce la eșecul implantului, intrarea șurubului în articulația AC și infecția datorată unei disecții extinse sunt câteva dintre posibilele complicații.placa de cârlig AO pentru fractura claviculară distală a fost introdusă pentru prima dată în 1997 în Europa.24 aceasta a fost concepută pentru a depăși deficiențele altor implanturi disponibile. Cu un mic fragment distal placa normală, fixarea va fi dificilă, iar implanturile care sunt utilizate pentru fixarea între claviculă și coracoid sau claviculă și acromion vor restricționa gama completă de mișcare a umărului până la Unire și îndepărtarea implantului acolo prin întârzierea reabilitării și crește șansele de rupere a implantului dacă nu sunt respectate precauțiile inițiale. Placa de cârlig are un cârlig mic care pârghii sub acromion fără a fi nevoie de fixare în fragmentul distal. Mecanica plăcii de cârlig este de așa natură încât nu are rigiditate rotativă și permite rotația normală la articulația AC, permițând vindecarea osoasă netulburată. Articulația AC este lăsată netulburată. Dar răpirea brațului peste 90 de ani nu este permisă, deoarece acest lucru face ca structurile subacromiale să intre în contact cu cârligul acolo prin deteriorarea. Incidența crescută a complicațiilor cum ar fi afectarea subacromială, rupturile manșetei rotatorilor, fracturile acromion, osteoliza acromială și durerea care rezultă din extinderea găurii cârligului și necesitatea anesteziei generale pentru îndepărtarea acesteia devine o preocupare majoră. Aceasta este tehnica cea mai frecvent studiată pentru fractura claviculei distale cu zece studii de nivel 4 și șase studii de nivel 3/2.10,17–25,48–50,52,53,55 în studiile cu dovezi de nivel 4, deși rezultatul funcțional a fost bun, rata complicațiilor a fost ridicată, 10% dintre pacienți au avut unele complicații majore.10,17-25 în trei studii de nivel 3 placa de cârlig a fost comparată cu cablajul în care a existat o funcție ușor mai bună și rate mai mici de complicații, dar au apărut complicații majore la pacienții cu placă de cârlig.48-50 în alte două studii de nivel 3 placa de cârlig a fost comparată cu placa cu rază distală și placa de blocare, unde placa de cârlig părea să aibă o rată mai mare de complicații și o rată de re-intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea implantului.52,53 un studiu de nivel 2 care a comparat placa de cârlig cu cablarea benzii de tensiune a arătat că ambele tehnici au rezultate comparabile.55 în general, se pare că, în ciuda unui rezultat funcțional bun, placa de cârlig tinde să producă complicații majore și există o nevoie certă de îndepărtare a implantului, ceea ce pune din nou pacientul sub riscul unei anestezii generale.

placa cu rază distală poate fi utilizată și pentru fixarea fracturii distale a claviculei. Partea largă a plăcii T se potrivește bine pentru fragmentul distal și trei până la patru șuruburi pot fi introduse în ea obținând o fixare fermă. Studiile de nivel 4 disponibile au arătat 22% complicații legate de implant, deși sunt minore și același număr de pacienți au necesitat îndepărtarea implantului sub anestezie generală.11,12,26 – 30 după cum sa menționat deja studiul one level 3 care a comparat acest implant cu placa cârligului a arătat că are o complicație mai mică și o rată de re-intervenție chirurgicală.52 Din punct de vedere tehnic, nu ar trebui să fie necesară îndepărtarea implantului, deoarece nu există nicio breșă în articulația AC. Dar pot apărea simptome hardware și eșecul implantului, care necesită o intervenție chirurgicală de îndepărtare a implantului. Toate studiile privind placa cu rază distală, cu excepția one29, au utilizat suturi coracoclaviculare pentru a mări fixarea și a preveni întoarcerea șurubului.

fixarea coracoclaviculară izolată simplă cu materiale flexibile poate fi utilizată și izolat. Acest lucru neutralizează forțele deformante și aduce fragmentele de fractură împreună, astfel încât să aibă loc unirea. Bandă Mersilene, suturi Ethibond, Cabluri de titan, grefă dacron etc. sunt utilizate în acest scop. Studiile cu acest tip de fixare au arătat rezultate excelente fără complicații majore. Nu este nevoie de îndepărtarea hardware-ului și economisirea articulației AC sunt avantajul major al acestei proceduri. Creșterea stresului în coracoid și fractura secundară a fost o preocupare. Dar aceasta fiind o fixare flexibilă șansa unei astfel de complicații este îndepărtată. De asemenea, acest lucru se observă în special în cazurile de luxație articulară AC, în timp ce în fractura claviculei distale după fractură stresul Uniunii devine concentrat asupra osului care ameliorează materialul de fixare. Disecția extinsă pentru a ajunge la coracoid este un dezavantaj al acestei tehnici. Recent, fixarea coracoclaviculară pentru fractură claviculă distală se face artroscopic. După intrarea în articulație, domeniul de aplicare este trecut prin intervalul rotator și cu endobutoane și fixarea coracoclaviculară a frânghiei strânse se face. Acest tip de fixare neutralizează din nou deplasarea și reunește fragmentele de fractură. Această procedură nu deschide articulația AC și nu este necesară îndepărtarea implantului la o dată ulterioară. Patru studii de nivel 4 care sunt disponibile au arătat un rezultat funcțional bun, cu puține complicații minore și fără a fi nevoie de re-intervenție chirurgicală.9,33-35 această procedură este solicitantă din punct de vedere tehnic, necesitând abilități semnificative și cunoștințe anatomice. Dificultatea apare atunci când se plasează fixarea în coracoid așa cum ar trebui să fie în centru pentru a evita fractura coracoidă și, de asemenea, structurile neurovasculare de-a lungul părții mediale ar trebui să fie simultan îndepărtate.

șuruburile Coracoclaviculare au fost utilizate inițial pentru tratarea dislocărilor articulare AC. Astăzi, aplicarea sa a fost extinsă la fracturile distale ale claviculei. Practic, anulează forțele deformante care acționează asupra fragmentelor de fractură și le menține aproximate indirect până la unire. Nu au existat complicații majore în studiile disponibile, iar rezultatul funcțional a fost, de asemenea, satisfăcător.8,31,32 această metodă de fixare are și unele limitări, deși nu a fost întâlnită în studiile de mai sus. Deși locul fracturii nu trebuie deschis întotdeauna, accesul la coracoid este necesar acolo, având șansa de a răni structurile neurovasculare de sub el. De asemenea, gama completă de mișcare este restricționată până la îndepărtarea șurubului pentru a evita tăierea șurubului sau fracturarea coracoidului. A doua intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea implantului este o necesitate.

fixarea Intra-medulară este posibilă și pentru fractura claviculei distale. Avantajul fixării intra-medulare față de implantul extra-medular este o incizie mai mică, o manipulare mai mică a țesuturilor moi, o protecție relativă a nervilor supra-claviculari și, mai presus de toate, aceste implanturi ar putea fi îndepărtate sub anestezie locală. În mod similar, fixarea intra-medulară părea, de asemenea, să nu aibă complicații majore cu un rezultat funcțional bun. Printre foarte puține complicații minore AC artroza articulară a apărut numai atunci când fixarea trans-acromială a fost făcută ceea ce înseamnă că acest lucru poate fi evitat prin a merge extra-acromial. De asemenea, simptomele legate de hardware au apărut numai cu știftul Knowles și nu cu șurubul AO/ASIF. Acest lucru se datorează probabil faptului că butucul știftului Knowles este mai mare decât capul șurubului, iar vârful este mai ascuțit. De asemenea, șurubul are un diametru mai mare, oferind o fixare mai rigidă. Acești factori ne fac să credem că fixarea extra-acromială cu șurubul AO/ASIF va fi tehnica ideală intra-medulară. Tuturor pacienților li s-a îndepărtat implantul sub anestezie locală după unire osoasă. Problema cu această tehnică este lungimea și direcția șurubului ar trebui să fie perfectă, altfel cortexul va fi încălcat și va provoca iritații. Migrarea și ruperea implantului sunt, de asemenea, o posibilitate.

fixarea cu fire K și aplicarea unei benzi de tensiune este o tehnică veche pentru fractura distală a claviculei. Acest lucru se face de obicei extra-acromial, dar uneori fragmentul distal va fi atât de mic încât trebuie făcută cablarea benzii de tensiune trans-acromială. Îndepărtarea implantului este întotdeauna necesară în fixarea trans-acromială, deoarece împiedică mișcarea de rotație a claviculei la articulația AC. Utilizarea acestei tehnici nu a necesitat îndepărtarea severă a țesuturilor moi și nu trebuie introdus niciun hardware greu. Tehnica este, de asemenea, simplă. Dacă este necesar, implantul poate fi îndepărtat sub anestezie locală. Dacă nu este aplicat trans-acromial ac comun, de asemenea, pot fi scutite. Migrarea firelor K este o preocupare majoră, în special în cazul oaselor osteoporotice. 10-15% dintre pacienții din studiile disponibile au avut migrarea implantului.48-50, 54, 55 acest lucru poate fi evitat dacă firul este îndoit distal, astfel încât, chiar dacă migrează, o face în exterior. Mai mult, în studiile în care materialele de sutură au fost utilizate pentru cablarea benzii de tensiune nu s-au înregistrat re-intervenții chirurgicale sau complicații.44-46

toate tehnicile au arătat o diferență mică în timpul necesar pentru Uniune, dar rata Uniunii a fost mai mică atunci când a fost tratată conservator. Șansa de eșec a implantului a fost mai mult cu cablarea benzii de tensiune a firului K, cu aproape 10% dintre pacienți au fost pentru pierderea reducerii în cele trei studii de nivel 3.48-50 restul tehnicilor de fixare au arătat o rată minimă de eșec. În cele două studii cadaverice, puterea tehnicilor de fixare nu a arătat nicio diferență mare.56,57 rezultatele funcționale nu pot fi comparate cu exactitate, deoarece o varietate de tehnici de evaluare au fost utilizate în studiile disponibile. Oricum, toate tehnicile au avut rezultate funcționale bune până la excelente, evaluate de diferite sisteme de notare a umărului. Rata complicațiilor a fost deosebit de mare atunci când au fost utilizate tehnici de fixare rigidă. Complicațiile majore, cum ar fi fractura peri-implantului, au apărut mai frecvent cu fixarea plăcii cârligului. Artroza articulară AC și ruperea manșetei rotatorului, deși în mod obișnuit anticipate cu placa cârligului, nu au fost frecvente. În general, complicațiile legate de implant sunt mai frecvente cu tehnicile de fixare rigidă, cum ar fi placa cârligului, placa de blocare și plăcile cu rază distală. Deși tehnicile flexibile de fixare păreau slabe, nu este cazul așa cum se vede prin rata foarte mică de eșec. În ansamblu, fixarea șuruburilor coracoclaviculare și fixările coracoclaviculare flexibile au avut mai puține complicații. Îndepărtarea implantului este, de asemenea, un parametru important de luat în considerare. Majoritatea implanturilor rigide au necesitat îndepărtarea implantului fie din motive biomecanice, fie din cauza simptomelor hardware, iar acest lucru pune pacientul sub riscul anesteziei generale. Firele de bandă de tensiune și șuruburile coracoclaviculare, deși necesită îndepărtarea, se pot face sub anestezie locală. Apariția infecției nu a fost diferită între tehnicile împotriva credinței noastre că rata infecției depinde de invazivitatea tehnicii. Dar majoritatea acestor observații sunt făcute din numărul mare de studii de nivel 4 și puține studii de nivel 3/2. Nu există un singur studiu de nivel 1 Disponibil. Mai mult, neuniformitățile studiilor au făcut dificilă compararea.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.