doza mare de tiamină orală îmbunătățește simptomele cefaleei cronice în Cluster

rezumat

cefaleea în Cluster este o tulburare primară dureroasă rară care apare fie în modele episodice, fie cronice. Mai mulți autori au descoperit că hipotalamusul, regiunea creierului care reglează funcția endocrină și sistemul autonom, este implicat în fiziopatologia cefaleei cluster. Unii autori au descoperit la pacienții afectați de această boală anomalie în metabolismul glucozei. Având în vedere rolul tiaminei în funcția creierului, în metabolismul energetic și în modularea durerii, am tratat un pacient afectat de cefaleea cluster cu doze mari de tiamină orală. Raportăm un bărbat în vârstă de 41 de ani care suferă de dureri de cap cronice primare de la vârsta de 15 ani. Pacientul a început terapia orală cu doze mari de tiamină în decembrie 2016. Suplimentarea orală cu tiamină a dus la o îmbunătățire dramatică a simptomelor. Terapia a fost eficientă în inversarea tuturor simptomelor bolii. Observația noastră sugerează că o deficiență de tiamină datorată anomaliilor enzimatice sau disfuncției circulației tiaminei în spațiul intracelular ar putea provoca o afectare selectivă neuronală în centrele implicate în această boală și ar putea avea un rol important în patogeneza simptomelor cefaleei cluster.

1. Introducere

cefaleea Cluster (CH) este o durere de cap primară, caracterizată prin atacuri recurente de scurtă durată (15 până la 180 de minute) de durere periorbitală unilaterală extrem de severă, împreună cu semne autonome ipsilaterale (lacrimare, congestie nazală, ptoză, mioză, edem capac și roșeață a ochiului) . Mecanismele cauzale precise nu sunt încă cunoscute. Mai mulți autori au descoperit că hipotalamusul, structura care reglează funcția endocrină și sistemul autonom, este implicată în fiziopatologia CH . Nu există terapie pentru CH. Cu toate acestea, există unele tratamente eficiente atât pentru atacurile dureroase acute, cât și pentru tratamentele profilactice. Cursul bolii este imprevizibil. Dacă CH nu are perioade de regresie, acesta poate fi definit ca cefalee cronică cluster (CCH) .

unii autori au descoperit la pacienții cu CH anomalii ale metabolismului cerebral al glucozei cerebrale, hipometabolismul în zona cerebelopontină, cortexul cingulat anterior perigenual și cortexul prefrontal și orbitofrontal în timpul bout și în afara bout . Aceiași autori au presupus că un metabolism scăzut determină o modulare deficitară de sus în jos a circuitelor antinociceptive la pacienții cu CH.recent, alți autori au speculat că tiamina ar putea avea un rol important în ameliorarea migrenei . În studiul nostru anterior privind tratamentul simptomelor extraintestinale ale colitei ulcerative am descris cazul unui pacient care a avut episoade săptămânale de tip migrenă, care a regresat complet cu doze mari de tiamină . Același tratament a arătat eficacitate în ameliorarea durerii în fibromialgie .

procesele dependente de tiamină sunt critice în metabolismul glucozei, iar studiile recente implică un rol al acestor procese în stresul oxidativ, procesarea proteinelor, funcția peroxisomală și expresia genelor . Deficitul primar de tiamină este cauzat de aportul inadecvat de tiamină. Deficitul secundar de tiamină este cauzat de creșterea cererii, absorbția afectată sau metabolismul afectat. La alcoolici, multe mecanisme contribuie la deficiența de tiamină. Deficitul de tiamină provoacă sindromul beri-Beri și sindromul Wernicke-Korsakoff .

am tratat mai mulți pacienți afectați de diferite boli neurodegenerative, sporadice sau genetice, cu doze mari de tiamină . Rezultatele favorabile ale simptomelor motorii și non-motorii pe care le-am obținut până acum ne-au determinat să credem că simptomele altor boli neurologice ar putea fi cauzate și de o deficiență intracelulară, focală de tiamină. Această deficiență ar putea fi legată de o disfuncție a transportului de tiamină sau de anomalii enzimatice structurale.

am emis ipoteza că anomaliile metabolismului energetic al creierului în CH ar putea fi legate de deficiența selectivă de tiamină neuronală în centrele implicate în această boală. În plus, am decis să tratăm cu doze mari de tiamină un pacient afectat de CCH pentru a clarifica efectul potențial al tiaminei în terapia bolii.

consimțământul scris informat a fost luat de la pacient. Studiul nu a necesitat aprobarea Comitetului de etică conform observațiilor retrospective locale.

2. Prezentarea cazului

pacientul este bărbat, 41 de ani și are o greutate de 95 kg. Primul atac de durere de cap periorbitală dreaptă a fost la vârsta de 15 ani (în 1991), la câteva zile după un accident de motocicletă.

acest prim atac a durat aproximativ o oră; a recidivat în fiecare zi, dar în momente diferite ale zilei timp de aproximativ o săptămână. Durerea periorbitală unilaterală severă a fost întotdeauna asociată cu agitație și semne autonome ipsilaterale (lacrimare, congestie nazală, ptoză, edem al capacului și roșeață a ochiului). Aceste episoade au durat o săptămână și nu au avut loc de câțiva ani. Aproximativ trei ani mai târziu, la vârsta de 18 ani, atacurile de cefalee au reapărut cu o frecvență de două sau trei pe zi timp de 15 zile. Ulterior, aceste atacuri au avut loc aproximativ în fiecare an / un an și jumătate, cu două atacuri pe zi pe o perioadă de două săptămâni. Niciun tratament profilactic utilizat în prezent (verapamil, carbonat de litiu, topiramat, acid valproic, gabapentin și baclofen) nu a dat beneficii. Nici o terapie care include oxigen, octreotidă, anestezice locale, dihidroergotamină sau Indometacin nu a fost utilă pentru tratamentul atacurilor acute. De la vârsta de 20 de ani, pacientul a început să utilizeze Sumatriptan (singurul medicament care s-a dovedit a fi eficient) într-o injecție subcutanată de 6 mg care, în 10 până la 20 de minute, a reușit să oprească atacul unic a cărui durere era intolerabilă. Cu toate acestea, în timp, frecvența atacurilor de cefalee s-a intensificat, până când pacientul avea 32 de ani, când frecvența atacurilor de cefalee a devenit zilnică (trei până la patru pe zi) și acestea au fost încă tratate cu Sumatriptan. Niciun alt medicament nu a fost vreodată eficient în prevenirea și tratamentul atacurilor individuale. Rareori, durerea de cap a apărut în zona capului stâng. Această situație a durat șase ani, până în 2013, când, în urma extragerii unui dinte închis în osul maxilar drept, atacurile de cefalee au dispărut timp de trei ani. În ianuarie 2016, clusterele au reapărut zilnic (4-5 atacuri), întotdeauna cu aceleași caracteristici și fără nicio perioadă fără dureri de cap până la sfârșitul lunii decembrie 2016, când pacientul a început tratamentul pe care l-am propus. În perioada septembrie-decembrie 2016, pacientul a luat, de asemenea, 75 mg de prednison zilnic, oral, fără niciun beneficiu. Dieta pacientului a fost gratuită, fără alcoolici.diagnosticul CH a fost confirmat de toate centrele majore pentru tratamentul cefaleei din Italia (Institutul Național de Neurologie Carlo Besta din Milano, Spitalul S. Raffaele din Milano și Roma). Diagnosticul CH s-a bazat pe istoricul clinic, examenul fizic și imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (RMN). La prima examinare, imaginea clinică a pacientului a corespuns clasificării ICHD3.

investigațiile biochimice și hematologice frecvente au fost normale, precum și electroencefalograma, imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală și examenul neurologic. Concentrația plasmatică a tiaminei a fost de 64 microg/L (valoare normală: 28-85).

am realizat scala de calitate a vieții a cefaleei cluster (CHQ) . CHQ este o scală de evaluare care evaluează cât de mult durerea de cap influențează calitatea vieții pacientului. Este compus din 28 de articole și scorul său total variază de la 28 la 140 de puncte (28 = cefaleea cluster nu influențează calitatea vieții; 140 = durerea de cap cluster influențează maxim calitatea vieții). În plus, pacientul a făcut și testul visual Analogic Scale (VAS), care măsoară cât de mult este persoana mulțumită de viața sa. Acest test cere pacientului să exprime o valoare între 0 (complet nesatisfăcută) și 100 (complet satisfăcută) în ceea ce privește calitatea generală a vieții. Înainte de începerea tratamentului cu tiamină, scorul CHQ a fost de 107 puncte, iar scorul VAS a fost de 40 de puncte (vezi Tabelul 1).

înainte după
(1) te-a evitat să ieși din casă? 4 1
(2) a evitat să facă planuri din cauza imprevizibilității CH, de exemplu, sărbătorile? 5 1
(3) v-ați simțit incapabil să vă îndepliniți sarcinile la locul de muncă? 4 1
(4) ați avut dificultăți în a vă implica în activități de agrement, de exemplu, cinema, teatru etc.? 4 1
(5) ați evitat locurile aglomerate și zgomotoase, de exemplu, transportul public, pub-urile etc? 5 1
(6) ați simțit că severitatea durerii de cap în cluster v-a afectat activitățile zilnice? 5 1
(7) ați fost mai puțin implicat în afacerile familiale, de exemplu, interacțiunile cu copiii, planificarea vacanțelor? 4 1
(8) ați fost în imposibilitatea de a socializa/petrece timp cu prietenii și familia? 4 1
(9) nu ați reușit să vă atingeți obiectivele zilnice și să efectuați rutine și treburi? 4 1
(10) te-ai simțit mai puțin respectat de ceilalți? 3 1
(11) ați avut probleme cu relațiile personale apropiate? 3 1
(12) ai simțit că ești o povară pentru familie și prieteni? 3 1
(13) v-ați simțit conștient de sine și inconfortabil cu privire la aspectul dvs. după un atac de cefalee în cluster (de ex. umflarea roșeață a ochilor și transpirație facială, etc)? 4 1
(14) ați simțit că alții resping durerea de cap a clusterului? 3 1
(15) te-ai simțit agresiv? 3 1
(16) te-ai simțit rău cu tine, ți-ai pierdut încrederea în sine sau te-ai simțit lipsit de valoare? 2 1
(17) ai simțit că ți-ai făcut rău sau te-ai sinucis? 2 1
(18) Ai fost iritabil, nerăbdător sau mai puțin tolerant? 3 1
(19) ați uitat, de exemplu, programările ratate? 4 1
(20) nu ați reușit să aveți grijă de aspectul dvs. (de exemplu, să faceți baie, să vă machiați, să vă schimbați hainele etc.)? 3 1
(21) te-ai simțit izolat, singur sau vulnerabil? 3 1
(22) ți s-a părut că durerea ta este insuportabilă dacă nu este tratată? 5 1
(23) te-ai temut că durerea de cap nu va dispărea? 5 1
(24) te-ai simțit lipsit de energie și obosit constant? 4 1
(25) v-ați simțit somnoros, uzat sau mai puțin capabil să vă concentrați din cauza atacurilor nocturne de CH? 5 1
(26) ați avut probleme de concentrare, de exemplu, citirea hârtiei, vizionarea TV etc.? 5 1
(27) nu ați putut gândi clar? 4 1
(28) te-ai simțit tensionat sau anxios? 4 1
scor Total: …/140 107 28
VAS: măsoară cât de mult este satisfăcută persoana de viața sa (0 = complet nesatisfăcută; 100 = complet satisfăcut). Scorul pacientului nostru a fost de 40 înainte de tratament și 100 după tratamentul cu tiamină.
Tabelul 1
scala calității vieții cefaleei Cluster (CHQ). Tabelul indică frecvența cu care cefaleea clusterului influențează evenimentele indicate în întrebările de mai jos. Scara lui Linkert (dă o valoare numerică fiecărui răspuns): Niciodată = 1; ocazional = 2; uneori = 3; adesea = 4; întotdeauna = 5. Cu cât scorul este mai mare, cu atât durerea de cap influențează negativ calitatea vieții pacientului. Scara merge de la 28 (durerea de cap nu influențează viața pacientului) la 140 (influențează maxim).

am început tratamentul cu tiamină cu o doză orală de 250 mg dimineața. La fiecare 3 zile, doza a fost crescută cu 250 mg până la doza de 750 mg. Această procedură de creștere a dozei a fost urmată deoarece chiar și dozele mici la persoanele normale sau la persoanele care nu au nevoie de suplimente de vitamine pot prezenta efecte secundare precum tahicardie, anxietate și dificultăți în adormire . Pacientul a repetat examenul neurologic CHQ al scalei life la o lună după începerea tratamentului (vezi Tabelul 1). Pacientul a avut o ameliorare progresivă a simptomelor. Episoadele de cefalee au scăzut în frecvență până când au dispărut complet în decurs de 10 zile. Ulterior, deoarece uneori pacientul a raportat episoade pe termen scurt descrise ca „o greutate pe cap”, doza a fost crescută la un gram pe zi. Totuși, acest lucru a provocat reapariția unui episod de cefalee în fiecare dimineață la ora 4, perfect la timp. Reducerea dozei la 750 mg / zi a determinat absența completă a atacurilor de cefalee.în martie 2017, pacientul a fost invitat să suspende tratamentul pentru a verifica dacă atacurile de cefalee vor reapărea, dar pacientul a refuzat să oprească terapia cu doze mari de tiamină, îngrijorându-se că durerea și alte simptome ar putea reveni. În mai 2017, pacientul a uitat accidental să aducă tiamina în timpul unei vacanțe scurte. Aproximativ 48 de ore după ultima doză de tiamină, a avut un atac tipic de cefalee care a durat aproximativ 60 de minute. Durerea a fost puternică, dar ușor atenuată și, prin urmare, tolerabilă în comparație cu episoadele anterioare. Ulterior, pacientul a început o dietă de slăbire și a redus doza zilnică de tiamină la 500 mg fără nicio recurență.

3. Discuție

pacientul nostru afectat de CCH a fost tratat cu tiamină cu beneficiu. Cu câțiva ani înainte, pacientul a fost diagnosticat cu CH de la multe centre de neurologie de excelență din Italia. Caracteristicile clinice, în special caracteristicile cefaleei, durata atacurilor (care durează mai mult de 30 de minute înainte de terapia cu tiamină cu doze mari), simptomele auxiliare și absența ameliorării cu tratamentul cu indometacin (tipic pentru un alt tip de cefalee, numită migrenă paroxistică cronică), confirmă diagnosticul de CCH.

a existat, de asemenea, o relație temporală între suplimentarea cu tiamină și ameliorarea durerii de cap și a existat o legătură temporală între suspendarea tratamentului și revenirea atacurilor. Pacientul a avut un răspuns favorabil la tiamină. Aceste date pot sugera că orice anomalii ale proceselor dependente de tiamină ar putea fi depășite printr-un transport mediat de difuzie la concentrații crescute de tiamină. În prezența deficienței de tiamină, răspunsul la terapie este considerat diagnostic . Răspunsul simptomelor neurologice la suplimentarea cu tiamină la pacienții cu concentrații normale de tiamină plasmatică ar putea fi explicat dacă se face referire la o formă de deficit de tiamină datorată anomaliilor enzimatice structurale sau disfuncțiilor transportului sau circulației tiaminei în spațiul intracelular . Un număr mare de date recente au arătat că acțiunile tiaminei nu se limitează doar la un rol coenzimatic, dar chiar și rolurile sale noncoenzimatice sunt relevante, în special în neuroprotecție și, apoi, în bolile neurodegenerative . Tulburările genetice sau sporadice ale metabolismului tiaminei care duc la boli neurologice pot fi tratate cu doze mari de tiamină . Mecanismul exact al receptivității tiaminei la acești pacienți rămâne necunoscut.

tiamina administrată oral în doze mari a fost eficace în inversarea simptomelor CH. Cu toate acestea, durerea (și tulburările conexe) nu este un simptom al deficienței clasice de tiamină. În circuitele neuronale care controlează intrările senzoriale, o disfuncție severă a proceselor dependente de tiamină ar putea produce aceste simptome disfuncționale.

există un număr din ce în ce mai mare de rapoarte privind efectele tiaminei și ale derivaților săi, benfotiamina și tiamina monofosfat sau pirofosfat, în modularea procesului de durere, atât pe modele animale, cât și în studii umane; în aceste rapoarte tratamentul cu tiamină a îmbunătățit ameliorarea durerii și a susținut acest alt rol noncoenzimatic al tiaminei .

aceste observații clinice și experimentale au permis presupunerea că simptomele cu CCH ar putea deriva dintr-o deficiență focală de tiamină care determină o afectare selectivă neuronală. Administrarea unei cantități mari de vitamina B1 orală crește transportul pasiv intracelular al tiaminei și astfel simptomele scad atunci când procesele dependente de tiamină sunt conduse înapoi la niveluri fiziologice . Acest efect al tiaminei în bolile neurologice de lungă durată prin inversarea simptomelor clinice poate fi probabil nu direct legat de reglarea metabolismului glucozei și sugerează o disfuncție neuronală mai degrabă decât o neurodegenerare.

pe măsură ce scriem acest raport, pacientul menține aceleași condiții clinice, fără efecte secundare. Sperăm că o utilizare pe tot parcursul vieții a unor doze mari de tiamină la persoanele afectate de CH poate permite menținerea atacurilor sub control și limitarea progresiei bolii. În literatura de specialitate, nu se menționează efectele adverse legate de tiamină chiar și la doze mari și pentru perioade foarte lungi de timp . Cu toate acestea, am observat că, creșterea dozei pentru a ajunge la un rezultat mai bun la un pacient afectat de colită ulcerativă cu oboseală, au apărut tahicardie ușoară și insomnie. Prin reducerea dozei, tahicardia s-a inversat în câteva zile . Când doza de tiamină este excesivă pentru necesitatea pacientului, pacientul poate prezenta agitație, insomnie și reapariția simptomelor neurologice inversate anterior, așa cum s-a observat în timpul tratamentului bolilor neurodegenerative, inclusiv boala Parkinson, ataxia Friedreich și distonie (datele personale nu au fost încă publicate). În cazul pacientului nostru tratat pentru CH, creșterea dozelor de tiamină a dus, de asemenea, la reapariția simptomelor neurologice. Mecanismul care poate duce la o astfel de manifestare a simptomelor dispărute anterior este neclar. Condițiile neurologice anterioare au fost restabilite prin reducerea dozei de vitamine.

În concluzie, considerăm că raportul nostru reprezintă o contribuție importantă la această problemă; cu toate acestea, este necesară o experiență suplimentară pentru a confirma observația actuală.

4. Puncte de învățare

în literatură, nu se menționează că deficiența de tiamină ar putea juca un rol în patogeneza simptomelor bolii cluster.

anomaliile proceselor dependente de tiamină ar putea fi depășite printr-un transport mediat de difuzie la concentrații supranormale de tiamină.

cefaleea Cluster pare să răspundă la doze mari de tiamină. Simptomele cefaleei Cluster ar putea fi reduse substanțial sau chiar anulate cu o terapie simplă, ieftină, inofensivă, rapidă și extrem de eficientă.

aprobare etică

studiul nu a necesitat aprobarea Comitetului de etică conform observațiilor retrospective locale.

consimțământ

pacientul și-a dat consimțământul semnat pentru raportul de caz.

conflicte de interese

nu există conflicte de interese în legătură cu acest studiu.

contribuțiile autorilor

A. Costantini a conceput studiul. Toți autorii au colaborat în egală măsură la redactarea și finalizarea acestui manuscris și la citirea și aprobarea manuscrisului final.

mulțumiri

autorii mulțumesc Iara Tundo pentru colaborare.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.