Agenții diuretici

General

diureticele sunt eficiente în ameliorarea simptomelor și edemelor în insuficiența cardiacă (HF) și, prin urmare, sunt considerate în prezent tratamentul de primă linie pentru HF. Cele patru clase principale de diuretice sunt: diuretice de ansă, diuretice tiazidice, diuretice care economisesc potasiu și inhibitori ai anhidrazei carbonice.

diureticele de ansă sunt cele mai utilizate diuretice atât pentru terapia ambulatorie a pacienților cronici cu HF, cât și la pacienții spitalizați pentru HF decompensată acută, urmată de diuretice tiazidice. Diureticele care economisesc potasiul sunt utilizate mai rar, cu excepția antagoniștilor de aldosteron, care sunt utilizați pentru acțiunile lor antagoniste ale receptorilor mineralocorticoizi, mai degrabă decât ca diuretic. Inhibitorii anhidrazei carbonice sunt rareori utilizați în HF.

acut, diureticele acționează asupra tubulilor renali pentru a crește excreția urinară de sodiu, ducând la o reducere a presiunii venoase centrale, a congestiei pulmonare și a edemului periferic, cu ameliorarea simptomatică asociată și, de asemenea, îmbunătățirea bunăstării generale a pacienților. Cu toate acestea, efectele fiziologice ale diureticelor asupra sistemului cardiovascular la pacienții cu HF depind de statusul volumului pacienților.

la pacientul congestionat cu HF, diureticele sunt extrem de eficiente în ameliorarea simptomelor, reducerea presiunilor intracardiace și îmbunătățirea performanței cardiace. Cu toate acestea, la pacienții noncongestionați cu HF, administrarea diureticelor poate duce la efecte vasculare și hemodinamice disparate.

într-un studiu elegant realizat de Ikram și colab, au evaluat efectele furosemidului acut la pacienții congestionați cu disfuncție sistolică a ventriculului stâng (LV) și ulterior au evaluat efectele furosemidului cronic la aceiași pacienți atunci când sunt necongestionați. Ei au raportat că la pacienții congestionați, administrarea de furosemid a dus la diureză și hemodinamică îmbunătățită în absența modificărilor majore ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS).

cu toate acestea, la pacienții noncongestionați, răspunsurile diuretice și hemodinamice la furosemid au scăzut, în timp ce RAAS a fost activat.

în prezent, cu excepția antagoniștilor de aldosteron, nu există studii clinice randomizate mari de terapie diuretică cu urmărire pe termen lung în HF. Faris și colab au efectuat o meta-analiză a tratamentului diuretic în HF cronică care a inclus 14 studii (525 participanți), 7 au fost controlate cu placebo și 7 au comparat diureticele cu alte terapii active.

autorii au analizat datele pentru mortalitate și pentru agravarea insuficienței cardiace.

datele privind mortalitatea, care au fost disponibile în 3 dintre studiile controlate cu placebo, cu 202 participanți, au demonstrat o mortalitate mai mică pentru participanții tratați cu diuretice decât pentru placebo, rata de risc (OR) pentru deces 0, 24, interval de încredere 95% (IÎ) 0, 07 până la 0, 83; P = .02.

spitalizarea pentru agravarea insuficienței cardiace a fost redusă la cei care au luat diuretice în două studii (169 participanți) sau 0, 07 (IÎ 95% 0, 01 până la 0, 52; P = .01).

autorii au concluzionat că datele disponibile din mai multe studii mici arată că la pacienții cu HF cronică, diureticele convenționale par să reducă riscul de deces și agravarea insuficienței cardiace în comparație cu un placebo. Comparativ cu controlul activ, diureticele par să îmbunătățească capacitatea de efort.

diferențele dintre medicamentele din clasa

diuretice de ansă

furosemidul, Torsemida și bumetanida sunt cele mai frecvent utilizate diuretice de ansă în gestionarea HF. Rata de absorbție și metabolism în rândul diureticelor de buclă este diferită.Torsemida și Bumetanida au o biodisponibilitate mai mare (80% până la 100%) și o rată de absorbție mai consistentă la pacienții cu insuficiență cardiacă decât furosemida. Furosemidul are o variabilitate mai mare a biodisponibilității la pacienții cu HF, între 10% și 100%, sugerând o absorbție modificată.

în plus, Torsemida are un timp de înjumătățire mai mare la pacienții cu HF, de aproximativ 6 ore, comparativ cu furosemidul sau bumetanida, care au un timp de înjumătățire de aproximativ 2 ore.

studii recente au sugerat că Torsemida are acțiuni antialdosterone și poate avea beneficii clinice pe termen lung față de furosemid.Lopez și colab au efectuat un mic studiu deschis, randomizând 26 de pacienți cu o fracție de ejecție de < 50% sau disfuncție diastolică cu simptome de insuficiență cardiacă NYHA clasa II-IV pentru a primi fie torsemidă 10 până la 20 mg/zi, fie furosemidă 20 până la 40 mg/zi. Au existat scăderi semnificative ale markerilor serici pentru fibroza cardiacă și sinteza colagenului de tip I în grupul torsemidic.

  • Murray și colab au raportat într-un studiu deschis, randomizat, la 234 de pacienți cu HF cronică, că pacienții tratați cu torsemidă au avut o rată de readmisie mai mică de 1 an pentru HF comparativ cu cei tratați cu furosemid (17% față de 32%).studiul Torsemida în insuficiența cardiacă congestivă (TORIC) a investigat siguranța, tolerabilitatea și eficacitatea torsemidei la 1377 pacienți cu ICC comparativ cu furosemida sau alte diuretice într-un studiu de supraveghere deschis, non-randomizat, după punerea pe piață. Torsemida a fost sigură și bine tolerată la pacienții cu ICC.

    deși nu a fost conceput ca un studiu de mortalitate, TORIC sugerează o mortalitate mai mică în rândul pacienților cu ICC tratați cu torsemidă comparativ cu furosemidul / alte diuretice. O îmbunătățire funcțională și o incidență mai mică a valorilor anormale ale potasiului seric au fost, de asemenea, observate la pacienții cărora li s-a administrat torsemidă, comparativ cu cei cărora li s-a administrat furosemid/alte diuretice.

  • diuretice tiazidice

    cele mai frecvent utilizate diuretice tiazidice pentru gestionarea HF includ hidroclorotiazida și metolazona, care este un diuretic „asemănător tiazidelor”. Metolazona este un diuretic oral de chinazolină care este un derivat sulfonamidic al unui diuretic tiazidic cu un loc de acțiune similar.

    biodisponibilitatea metolazonei este de aproximativ 65% și timpul său de înjumătățire este de aproximativ 14 ore, care este considerabil mai lung decât hidroclorotiazida (2 până la 3 ore). Metolazona este de aproximativ 10 ori mai puternică decât hidroclorotiazida și rămâne eficientă chiar și atunci când rata de filtrare glomerulară este redusă. Astfel, este un adjuvant util la diureticele cu buclă la pacienții cu rezistență diuretică sau insuficiență renală.

    diuretice care economisesc potasiu

    diureticele care economisesc potasiu, amilorida și triamterenul, au efecte diuretice slabe și, la fel ca diureticele tiazidice, sunt frecvent utilizate în combinație cu diureticele de ansă pentru a spori diureza și pentru a preveni hipokaliemia. Din punct de vedere mecanic, antagoniștii aldosteronului, spironolactona și eplerenona sunt diferiți de amilorid și triamteren prin faptul că funcționează ca blocanți ai receptorilor mineralocorticoizi, în timp ce amiloridul și triamterenul blochează canalul de sodiu epitelial.

    debutul acțiunilor diuretice ale spironolactonei este lent, cu un răspuns maxim la 48 de ore după prima doză, care este legat de timpul necesar pentru ca metaboliții activi ai spironolactonei să atingă nivelurile de echilibru în plasmă și / sau țesut. Eplerenona, un blocant al receptorilor mineralocorticoizi foarte selectiv, cu afinitate redusă pentru receptorii androgeni și progesteron, are mai puține efecte secundare endocrine decât cu spironolactona.

    spironolactona poate declanșa un răspuns natriuretic atunci când este administrată pacienților cu insuficiență cardiacă, în special dacă este administrată în asociere cu o buclă și / sau un diuretic de tip tiazidic. În schimb, eplerenona are un efect diuretic ușor, care se poate referi la faptul că are un timp de înjumătățire scurt și nu are metaboliți activi.

    antagoniștii aldosteronului sunt utilizați în HF în principal pentru acțiunile lor neurohumorale și îmbunătățirea rezultatelor clinice, așa cum s-a demonstrat în studiile RALES (studiul randomizat de evaluare a Aldactonei), Efes (eplerenonă Post-AMI eficacitatea insuficienței cardiace și studiul de supraviețuire) și Eplerenona la pacienții ușori spitalizarea și studiul de supraviețuire în studiile de insuficiență cardiacă (accent-HF).

    inhibitor al anhidrazei carbonice

    acetazolamida este singurul inhibitor al anhidrazei carbonice cu acțiuni diuretice semnificative și este ușor absorbită și supusă eliminării renale prin secreție tubulară. Acetazolamida a fost utilizată la pacienții cu HF cu edem și alcaloză metabolică, unde reabsorbția tubulară proximală crescută a sodiului are ca rezultat scăderea administrării distale de sodiu, ceea ce face ca diureticele de ansă să fie ineficiente.

    administrare

    A. administrarea diureticelor în insuficiența cardiacă cronică

    pacienții cu stadiu incipient C sau New York Heart Association (NYHA) clasa 2 HF cu edem ușor pot fi tratați inițial cu un diuretic tiazidic, restricție de sodiu (<2 g/zi) și restricție de lichide (<2 L / zi). Hidroclorotiazida (HCTZ) trebuie începută la o doză de 25 mg/zi, cu creșterea treptată a dozei la 50 până la 100 mg/zi, dacă este necesar.

    pacienții cu HF mai severă și supraîncărcare cu lichide vor necesita un diuretic cu buclă. Doza de diuretice de ansă trebuie ajustată la doza minimă pentru a menține o stare euvolemică. Doza recomandată de diuretice de ansă comune sunt după cum urmează:

    • Furosemid: inițial: 20 până la 40 mg / zi pe cale orală. Întreținere: 40 până la 220 mg/zi pe cale orală. Maxim: 600 mg/zi pe cale orală.

    • Torsemidă: inițială: 5 până la 10 mg/zi pe cale orală. Întreținere: 10 până la 50 mg/zi pe cale orală. Maxim: 200 mg/zi pe cale orală.

    • Bumetanidă: inițială: 0,5 până la 1 mg/zi pe cale orală. Întreținere: 1 până la 5 mg/zi pe cale orală. Maxim: 10 mg/zi pe cale orală.

    rezistența diuretică

    dezvoltarea rezistenței diuretice, definită în linii mari ca scăderea progresivă a răspunsului diuretic renal la diureticele de ansă, este frecventă la pacienții cu HF. Există mai multe mecanisme responsabile pentru dezvoltarea rezistenței diuretice și acestea includ:

    • scăderea biodisponibilității diureticului.

    • reducerea secreției diureticului în lumenul tubular.

    • retenția de Rebound de sodiu.

    • hipertrofia celulelor epiteliale ale tubului convolut distal.

    • activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS).

    • insuficiență renală asociată.

    Managementul rezistenței diuretice

    1. Excludeți nerespectarea restricției dietetice de sodiu și utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

    aportul de sodiu poate fi evaluat prin măsurarea excreției de sare de 24 de ore în starea de echilibru. La subiecții care primesc deja terapie diuretică, se suspectează nerespectarea dietei atunci când excreția zilnică de sare este mare (>100 mmol/zi) fără scădere concomitentă în greutate. AINS inhibă ciclooxigenaza și scad sinteza prostaglandinelor, rezultând o reducere a răspunsului natriuretic la diureticele de ansă.

    2. Creșteți doza și frecvența administrării diuretice.

    la pacienții cu HF, curbele doză-răspuns pentru diureticele de ansă sunt deplasate în jos și spre dreapta, comparativ cu grupurile de control sănătoase normale. Mai mult, fluxul sanguin renal diminuat și activitatea redusă a transportorului de anioni organici interferează cu secreția diuretică a buclei în partea luminală a tubulilor renali, locul acțiunii lor biologice.

    prin urmare, creșterea dozei poate fi o strategie terapeutică eficientă, deoarece compensează modificările farmacocineticii și farmacodinamicii diureticelor de ansă care apar la pacienții cu ICC.

    diureticele de ansă au un timp de înjumătățire scurt și, prin urmare, retenția de sodiu de rebound este un mecanism important care contribuie la rezistența diuretică. Administrarea mai frecventă a diureticului (de două până la trei ori pe zi) poate depăși efectul retenției de sare postdiuretică prin reducerea intervalului fără medicamente.

    3. Folosind un diuretic diferit de buclă.

    furosemidul are o variabilitate largă a biodisponibilității la pacienții cu HF, între 10% și 100%, sugerând o absorbție modificată. Torsemida și bumetanida au o biodisponibilitate mai mare (80% până la 100%) și o rată de absorbție mai constantă la pacienții cu HF.Torsemida are un timp de înjumătățire mai lung la pacienții cu HF, aproximativ 6 ore, comparativ cu furosemidul sau bumetanida, care au un timp de înjumătățire de aproximativ 2 ore. Prin urmare, ar trebui să se ia în considerare trecerea la torsemidă sau bumetanidă dacă creșterea dozei și a frecvenței furosemidului nu depășește rezistența diuretică.

    4. Terapia diuretică combinată

    conceptul de combinație a diferitelor clase de diuretice la pacienții rezistenți la diureticele de ansă se bazează pe capacitatea diureticelor din diferite clase de a afecta blocarea secvențială a nefronului, generând astfel un răspuns natriuretic aditiv. Combinația de tiazide și diuretice de ansă poate fi eficientă în stabilirea diurezei la pacienții rezistenți la doze mari de diuretice de ansă.

    În ciuda faptului că metolazona este frecvent adăugată în asociere cu diureticele de ansă, nu există niciun avantaj fiziologic al unei tiazide față de alta. Studiile au demonstrat că adăugarea a 25 până la 100 mg de hidroclorotiazidă sau metolazonă 2, 5 până la 10 mg a fost la fel de eficientă în stabilirea diurezei atunci când a fost combinată cu diuretice de ansă.

    acetazolamida poate fi începută cu 250 până la 375 mg o dată pe zi dimineața (5 mg / kg). Dacă, după un răspuns inițial, pacientul nu reușește să continue să diureze, nu creșteți doza, ci permiteți recuperarea rinichilor sărind peste medicamente pentru o zi. Acetazolamida produce cele mai bune rezultate diuretice atunci când este administrată în zile alternative sau timp de 2 zile alternând cu o zi de odihnă.

    B. Administrarea diureticelor în insuficiența cardiacă decompensată acută

    doza de diuretic de buclă IV

    în prezent nu există studii clinice randomizate la scară largă care să ghideze dozarea inițială a diureticelor de buclă IV la pacienții cu HF decompensată acută. Determinarea dozei este legată de o serie de factori, inclusiv funcția renală, doza de întreținere și răspunsul anterior.

    National Heart, Lung, and Blood Institute Heart Failure Clinical Research Network a efectuat studiul de evaluare a strategiilor de optimizare a diureticelor (doza), care a fost un studiu clinic prospectiv, randomizat, dublu-orb, controlat al diferitelor strategii diuretice pentru pacienții cu insuficiență cardiacă decompensată acută.

    pacienții au fost repartizați aleatoriu într-un raport de 1:1:1:1 fie la o strategie cu doze mici (doza totală de furosemid intravenos egală cu doza zilnică totală de diuretic în buclă orală în echivalenți de furosemid), fie la o strategie cu doze mari (doza totală zilnică de furosemid intravenos 2.De 5 ori doza zilnică totală de diuretic oral în echivalent furosemid) și la administrarea furosemidului fie prin bolus intravenos la fiecare 12 ore, fie prin perfuzie intravenoasă continuă.

    în compararea strategiei cu doze mari cu strategia cu doze mici, a existat o tendință nesemnificativă spre o îmbunătățire mai mare a evaluării globale a simptomelor de către pacienți în grupul cu doze mari, fără nicio diferență a creatininei plasmatice la 72 de ore. Strategia cu doze mari a fost asociată cu diureză mai mare și rezultate mai favorabile în unele măsuri secundare, dar și cu agravarea tranzitorie a funcției renale.

    deși agravarea funcției renale a apărut mai frecvent în cazul strategiei cu doze mari pe termen scurt, nu au existat dovezi la 60 de zile de rezultate clinice mai slabe în grupul cu doze mari decât în grupul cu doze mici.

    prin urmare, pe baza studiului privind doza, pentru pacienții care au luat diuretice de ansă orale, ar fi rezonabil să se înceapă diureticul de ansă IV la 2.De 5 ori doza zilnică de diuretic cu buclă orală în echivalenți de furosemid.

    la pacienții care nu au luat anterior tratament cu diuretice de ansă, o doză inițială de furosemid IV de 20 până la 40 mg este rezonabilă. Ulterior, doza poate fi crescută în funcție de cantitatea de urină până la o doză maximă intravenoasă de 80 până la 100 mg furosemid, 40 până la 50 mg torsemid sau 2 până la 3 mg bumetanidă.

    cu toate acestea, pacienții cu o rată estimată de filtrare glomerulară (RFG)<30 ml/min / 1.73 m2 poate necesita doze maxime mai mari de până la 160 până la 200 mg furosemid, 80 până la 100 mg torsemid sau 6 până la 8 mg bumetanid.

    Acțiune farmacologică

    acțiuni farmacologice ale diferitelor clase de diuretice

    diuretice de ansă

    diureticele de ansă utilizate în mod obișnuit pentru tratamentul HF includ furosemidul, Torsemida și bumetanida. Acestea cresc excreția urinară de sodiu prin blocarea transportorului Na/K / 2CL în membrul ascendent al buclei Henle situat în medulla renală.

    aproximativ un sfert din sarcina de sodiu filtrată este reabsorbită în membrul ascendent și, prin urmare, diureticele de ansă au acțiuni natriuretice și diuretice puternice. Diureticele de ansă sunt secretate din sânge de transportorii anionici organici din tubulii proximali și apoi livrate la locul lor de acțiune luminal în membrul ascendent. Ca atare, capacitatea diureticelor de buclă de a induce diureza este direct legată de fluxul sanguin renal și de eficacitatea transportorilor anioni organici.

    diuretice tiazidice

    cele mai frecvent utilizate diuretice tiazidice includ hidroclorotiazida și metolazona. Diureticele tiazidice antagonizează transportorul NaCl în tubul distal convolut.

    doar 10% din sarcina de sodiu filtrată este reabsorbită în tubul distal convolut. Prin urmare, diureticele tiazidice sunt mai puțin puternice decât diureticele de ansă.

    ca și diureticele de ansă, diureticele tiazidice sunt secretate activ de transportorii anionici organici. Diureticele tiazidice pot fi utilizate în asociere cu diuretice de ansă pentru a spori natriureza și diureza prin inhibarea dublă a reabsorbției de sodiu proximale și distale.diureticele care economisesc potasiul includ antagoniști ai amiloridei, triamterenei și aldosteronului, care includ spironolactona și eplerenona. Amiloridul și triamterenul acționează asupra canalelor de sodiu de pe suprafața luminală a celulelor epiteliale atât în tubul distal, cât și în canalul de colectare, rezultând o scădere a sodiului și o scădere a secreției de potasiu.

    cu toate acestea, cu doar 1% până la 2% din sarcina de sodiu filtrată care ajunge la tubul distal și la conducta de colectare, aceste medicamente au Efecte natriuretice și diuretice slabe. Acestea pot fi utilizate în combinație cu diuretice de ansă pentru a spori diureza și pentru a preveni hipokaliemia.spironolactona și Eplerenona sunt antagoniști ai aldosteronului și inhibă competitiv legarea aldosteronului de receptorul mineralocorticoid de pe celulele epiteliale din tubul distal și conducta de colectare. Prin urmare, în mod mecanic, antagonistul aldosteronului antagonizează receptorii mineralocorticoizi, în timp ce amilorida și triamterenul blochează canalul epitelial de sodiu, ceea ce poate explica îmbunătățirea rezultatelor clinice observate cu antagoniștii aldosteronului la pacienții cu HF.

    inhibitori ai anhidrazei carbonice

    acetazolamida este un inhibitor al anhidrazei carbonice care previne reabsorbția bicarbonatului în tubulii proximali ai rinichilor, ceea ce duce la o scădere a reabsorbției de sodiu. Chiar dacă două treimi din sodiul filtrat este reabsorbit în tubulii proximali, acetazolamida are acțiuni modeste natriuretice și diuretice, deoarece creșterea reabsorbției de sodiu în tubul distal compensează pierderile proximale de sodiu.acetazolamida poate fi utilizată pentru a corecta alcaloza metabolică care poate rezulta cu utilizarea diureticelor de ansă. Acetazolamida, atunci când este administrată împreună cu un diuretic de ansă și spironolactonă, poate determina un răspuns diuretic sinergic care determină blocarea secvențială a reabsorbției de sodiu de către nefroni.

    pacienții cu HF decompensată acută necesită doze intravenoase (IV) de diuretice de ansă pentru a asigura o ușurare rapidă a edemului pulmonar și a supraîncărcării cu lichide.

    IV bolus versus perfuzie continuă

    metoda de administrare a diureticului cu buclă intravenoasă la pacienții cu insuficiență cardiacă decompensată acută poate avea un efect asupra diurezei. Din punct de vedere farmacodinamic, cu dozare intermitentă în bolus, concentrația diurezei atinge valori maxime peste pragul necesar pentru diureză și apoi scade rapid sub prag, reprezentând vârful inițial al diurezei urmat de o scădere până la valoarea inițială.

    odată cu administrarea unei doze inițiale de încărcare urmată de perfuzie continuă, concentrația rămâne peste pragul diurezei pentru o perioadă mai lungă de timp și scade treptat și poate duce la diureză mai eficientă. O meta-analiză a mai multor studii mici a raportat că perfuzia continuă a fost asociată cu o cantitate mai mare de urină, o durată mai scurtă a șederii în spital, o afectare mai mică a funcției renale și o mortalitate mai mică în comparație cu administrarea intermitentă în bolus.

    în studiul privind dozele, nu au existat diferențe semnificative în ceea ce privește eficacitatea sau criteriile finale de siguranță pentru administrarea în bolus la fiecare 12 ore comparativ cu perfuzia continuă. Pe baza datelor disponibile în prezent, fie în bolus IV, fie în perfuzie continuă cu diuretic de buclă este o abordare rezonabilă pentru pacienții cu HF decompensată acută. Cu toate acestea, este important să se monitorizeze producția de urină ca răspuns și să se ajusteze doza și/sau frecvența administrării în consecință.

    terapie diuretică combinată

    la pacienții refractari la diureticele de ansă IV, luați în considerare adăugarea unui diuretic tiazidic sau tiazidic, cum ar fi metolazona. La unii pacienți, adăugarea unui diuretic care economisește potasiu, cum ar fi amilorida (5 până la 10 mg pe cale orală) și triamterenul (50 până la 100 mg pe cale orală) care acționează asupra situsurilor nefronului distal poate crește excreția de sodiu. La pacienții cu alcaloză metabolică, acetazolamida, IV 250 până la 500 mg poate fi administrată în plus față de diureticul cu buclă IV.

    reacții adverse

    evenimente adverse legate de diuretice

    Hiperureză și hipotensiune arterială

    pacienții netratați anterior cu diuretice trebuie monitorizați cu atenție pentru hiperureză și hipotensiune arterială, în special cu administrare diuretică IV. Diureticele trebuie începute cu o doză mică și crescute treptat în funcție de răspunsul la doza inițială.

    agravarea funcției renale

    Hiperdiureza poate duce la activarea SRAA și la modificări hemodinamice care duc la agravarea funcției renale cu creșterea creatininei plasmatice și a azotului ureic din sânge (BUN).

    hiponatremia

    hiponatremia este mai probabilă cu diureticele tiazidice decât cu diureticele de ansă. Gestionarea hiponatremiei ușoare include reținerea diureticului care a provocat hiponatremia, restricționarea aportului liber de apă și/sau corectarea hipokaliemiei, dacă este prezentă.

    antagoniștii receptorilor vasopresinei, conivaptan sau tolvaptan, pot fi utilizați pentru a trata hiponatremia dacă tratamentul conservator nu duce la rezolvarea hiponatremiei.

    hipokaliemia

    hipokaliemia este comună atât cu diureticele cu buclă, cât și cu cele tiazidice. Utilizarea suplimentelor de potasiu sau adăugarea de antagoniști ai aldosteronului va preveni hipokaliemia.

    hiperkaliemia

    diureticele care economisesc potasiul (cum sunt triamterenul și amiloridul) și antagoniștii receptorilor de aldosteron (cum sunt spironolactona și eplerenona) pot provoca hiperkaliemie, în special la pacienții cu insuficiență renală. Prin urmare, pacienții tratați cu diuretice care economisesc potasiul sau antagoniști ai aldosteronului trebuie să aibă funcția renală și potasiul monitorizate în mod regulat, în special cei cu insuficiență renală.

    hipomagneziemie

    atât diureticele tiazidice, cât și diureticele de ansă cresc excreția urinară de magneziu, ceea ce poate duce la hipomagneziemie.

    hipercalcemia

    diureticele tiazidice pot duce la hipercalcemie, secundară creșterii reabsorbției calciului în tubul distal. Persoanele cu hiperparatiroidism sau hipoparatiroidism tratat cu vitamina D și persoanele cu hipercalcemie de imobilizare sunt cele mai sensibile.

    alcaloza metabolică

    alcaloza metabolică poate apărea cu terapia diuretică cu doze mari secundară contracției spațiului fluid extracelular cauzată de pierderile urinare ale unui fluid relativ liber de bicarbonat. Alcaloza metabolică indusă de diuretice poate fi gestionată cu acetazolamidă, un inhibitor al anhidrazei carbonice.

    hiperuricemia

    concentrația acidului uric seric poate fi crescută prin utilizarea diureticelor tiazidice. Hiperuricemia ca urmare a terapiei diuretice este dependentă de doză și poate duce la gută.

    reacțiile alergice la diureticele de ansă

    terapia cu tiazidă sau furosemid poate duce la dermatită fotosensibilă. Pacienții care sunt alergici la medicamentele cu sulfonamidă pot avea sensibilitate încrucișată cu toate diureticele, cu excepția acidului etacrinic.

    rar, poate să apară pancreatită necrotizantă severă sau nefrită interstițială alergică acută. Acidul etacrinic este diferit din punct de vedere chimic de celelalte diuretice de ansă și poate fi înlocuit în siguranță la pacienții cu reacție alergică la diureticele de ansă.

    ototoxicitate

    diuretice de ansă ototoxicitatea asociată este de obicei reversibilă, deși s-a raportat surditate permanentă cu acid etacrinic. Ototoxicitatea este legată de viteza perfuziei și de concentrațiile serice maxime ale diureticului de ansă. Pacienții cu insuficiență renală și cei care primesc tratament concomitent cu aminoglicozide prezintă cel mai mare risc de a dezvolta ototoxicitate.

    pancreatită

    pancreatita acută a fost raportată după expunerea la diuretice tiazidice. Cu toate acestea, acest lucru este rar.

    care sunt dovezile?

    Brater, DC. „Terapia diuretică”. N Engl J Med. vol. 339. 1998. PP. 387(o revizuire generală detaliată a diureticelor.)

    Ellison, DH. „Terapia diuretică și rezistența la insuficiența cardiacă congestivă”. Cardiologie.. vol. 96. 2001. PP. 132-143. (Revizuirea mecanismelor de rezistență diuretică la insuficiența cardiacă.)

    Loon, nr, Wilcox, CS, Unwin, RJ. „Mecanismul răspunsului natriuretic afectat la furosemid în timpul terapiei prelungite”. Rinichi Int. vol. 36. 1989. PP. 682-89. (Revizuirea mecanismelor de rezistență diuretică la insuficiența cardiacă.)

    Kaissling, B, Bachmann, S, Kriz, W. „adaptarea structurală a tubului convolut distal la tratamentul prelungit cu furosemid”. Sunt J Physiol. vol. 248. 1985. pp. F374-81. (Descrie mecanismul rezistenței diuretice.)

    Pitt, B, Zannad, F, Remme, WJ. „Efectul spironolactonei asupra morbidității și mortalității la pacienții cu insuficiență cardiacă severă. Investigatori Randomizați Ai Studiului De Evaluare A Aldactonei”. N Engl J Med. vol. 341. 1999. PP. 709-17. (Descrie studiul RALES.)

    Allen, LA. „Dozarea continuă versus bolus a furosemidului pentru pacienții spitalizați pentru insuficiență cardiacă”. Sunt J Cardiol. vol. 105. 2010. PP. 1794-97. (Compară dozarea continuă față de bolus a furosemidului.)

    Felker, GM. „Strategii diuretice la pacienții cu insuficiență cardiacă decompensată acută”. N Engl J Med. vol. 364. 2011. PP. 797-805. (Compară doza mare față de doza mică lasix în insuficiența cardiacă acută.)

    Faris, R, Flather, MD, Purcell, H. „Diuretice pentru insuficiență cardiacă”. Cochrane Baza De Date Syst Rev. 2006. pp. CD003838 (revizuirea diureticelor pentru insuficiența cardiacă.)

    Cosin, J, Diez, J. „anchetatorii torici. Torsemida în insuficiența cardiacă cronică: rezultatele studiului TORIC”. Eur J Inima Eșua. vol. 4. 2002. PP. 507 (descrie studiul TORIC.)

    Salvador, DR, Rey, nr, Ramos, GC, Punzalan, FE. „Perfuzie continuă față de injectarea în bolus a diureticelor de ansă în insuficiența cardiacă congestivă”. Cochrane Baza De Date Syst Rev. 2005. pp. CD003178 (Meta-analiza perfuziei continue față de injectarea în bolus a diureticelor de ansă în insuficiența cardiacă congestivă.)

    Lasă un răspuns

    Adresa ta de email nu va fi publicată.