Repensar a Aspirina para a Prevenção Primária de Doença Cardiovascular

Administração de aspirina durante um ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral pode ser salva-vidas. Os benefícios do tratamento diário com doses baixas (81 mg) de aspirina para prevenir acontecimentos cardiovasculares recorrentes (DCV) também estão bem estabelecidos.O uso de rotina da aspirina para prevenção primária, no entanto, tem sido objeto de controvérsia devido a benefícios questionáveis e aumento do risco de hemorragia.O tratamento com aspirina pode reduzir o risco relativo de um primeiro ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral, mas este benefício pode ser superado pelo risco de hemorragia gastrointestinal.4 de acordo com uma pesquisa nacional 2011-2012, um terço dos americanos de 40 anos ou mais tomam uma aspirina diária, incluindo 28% dos adultos sem CVD5 conhecido; portanto, delinear esses riscos e Benefícios tem implicações significativas.
= = ligações externas = = A Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda actualmente que os adultos dos 50 aos 59 anos de idade comecem a tomar uma aspirina diária de baixa dose se tiverem um risco de CVD de 10% ou superior a 10 anos, não tiverem factores de risco de hemorragia e estiverem dispostos a tomar uma aspirina diária durante pelo menos 10 anos. Adultos dos 60 aos 69 anos de idade com risco semelhante de DCV podem considerar iniciar o tratamento com doses baixas de aspirina, mas estão em maior risco de hemorragia e menos propensos a beneficiar globalmente, de acordo com o USPSTF. O USPSTF encontrou evidências insuficientes para avaliar o equilíbrio de benefícios e danos de iniciar o tratamento de baixa dose de aspirina para prevenção primária em adultos com menos de 50 ou mais de 69 anos.6

evidência de apoio para as recomendações do USPSTF de 2016 incluiu uma revisão sistemática de 11 ensaios aleatórios e controlados da terapêutica com aspirina com enfarte do miocárdio e resultados de AVC publicados entre 1988 e 20147 com uma revisão de grandes hemorragias gastrintestinais e derrames hemorrágicos nos participantes do ensaio.De acordo com um membro do USPSTF na época da recomendação de 2016, o objetivo era selecionar adultos com alto risco cardiovascular suficiente para que o benefício esperado do tratamento com aspirina (incluindo uma possível redução do risco de desenvolvimento de câncer colorectal)6 superasse os danos do sangramento.9 No entanto, na década ou mais desde que a maioria dos ensaios analisados pelo USPSTF ocorreu, menos adultos norte-americanos estão fumando, e mais tornaram-se elegíveis para estatinas e antihipertensivos, o que poderia ter reduzido o benefício incremental da aspirina. Além disso, a revisão do USPSTF sugeriu que a presença de diabetes mellitus não alterou a eficácia do tratamento com aspirina na redução de eventos de DCV, mas apenas três ensaios recrutaram especificamente estes doentes.7

em 2014, A Food and Drug Administration dos EUA, citando preocupações sobre evidências insuficientes, aconselhou o público em geral a não usar o tratamento de baixa dose de aspirina para a prevenção primária de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral.10 de fato, três recentes descobertas de estudos são mais favoráveis à recomendação da Administração de alimentos e Drogas dos EUA do que a recomendação da USPSTF. No ensaio da aspirina para reduzir o risco de eventos vasculares iniciais (ARRIVE), mais de 12.000 adultos europeus e americanos com 55 anos ou mais, sem diabetes, foram aleatorizados para tomar 100 mg de aspirina com revestimento entérico ou placebo por dia durante um período mediano de acompanhamento de cinco anos. Os pesquisadores para o ensaio de chegada matricularam participantes determinados a ter um risco moderado de CVD (a pontuação média de risco de CVD aterosclerótica dos participantes foi de 17,3% a 17,4%). Com a ressalva de que menos de 5% dos participantes tiveram um evento cardiovascular durante o estudo, não ocorreu diferença entre os grupos em um resultado composto de morte cardiovascular, enfarte do miocárdio, angina instável, acidente vascular cerebral, ou acidente isquêmico transitório. No entanto, a 1% da aspirina grupo experiente de hemorragia gastrointestinal, em comparação com apenas 0,5% do grupo placebo (hazard ratio = 2.11; 95% de intervalo de confiança, 1.36 para 3.28).11

a comparação entre aspirina e placebo no ensaio arriv foi espelhada por outro ensaio, Um estudo de acontecimentos cardiovasculares na Diabetes, mas este ensaio envolveu 15.000 adultos com 40 ou mais anos de idade com diabetes no Reino Unido. Após um seguimento médio de 7, 4 anos, uma percentagem mais baixa do grupo tratado com aspirina experimentou acontecimentos vasculares graves do que o grupo tratado com placebo, mas este benefício foi compensado por um aumento da percentagem de acontecimentos hemorrágicos graves. Os pesquisadores calcularam um número necessário para tratar 91 para prevenir um evento vascular e um número necessário para danificar 112 para causar um evento hemorrágico importante, a partir do qual concluíram que a aspirina não proporcionou nenhum benefício líquido.Por fim, a aspirina na redução de Eventos no ensaio em idosos examinou o efeito de cinco anos de tratamento diário com doses baixas de aspirina em adultos com idade igual ou superior a 70 anos residentes na comunidade nos Estados Unidos e na Austrália. Não houve diferenças no endpoint primário da sobrevivência livre de incapacidade (um composto de morte, demência e incapacidade física persistente) ou no endpoint secundário pré-especificado de mortes por DCV, eventos e hospitalizações.13,14 no entanto, o grupo de aspirina teve uma taxa significativamente maior de hemorragia e maior mortalidade por todas as causas.15

Uma meta-análise de dados centralizados a partir de mais ensaios clínicos de prevenção primária com estes três novos estudos calculado um número necessário para tratar de 265 para impedir que um composto cardiovascular resultados (mortalidade cardiovascular, enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral não fatal) e número necessário para causar danos 210 para evitar um sangramento importante evento, o que sugere que a aspirina desde que nenhum benefício líquido.16 estudos com uma população estimada de 10 anos de risco de DCV superior a 10% apresentaram um equilíbrio semelhante de benefícios e danos (número necessário para tratar = 196; número necessário para causar danos = 152).apesar de não ter sido concebido para determinar se o uso a longo prazo de aspirina diária reduz a incidência ou mortalidade do cancro colorectal, como outras evidências sugerem 17,a nova evidência deve levar o USPSTF a reavaliar a norma orientadora para a aspirina 2016. Os novos dados não excluem a possibilidade de que a aspirina possa ainda beneficiar adultos com um risco de CVD muito elevado (por exemplo, 20% ou mais ao longo de 10 anos) ou aqueles com menor risco que são incapazes de tolerar estatinas, mas os dados sugerem que os riscos de tratamento com aspirina de dose baixa para a prevenção primária superam quaisquer benefícios potenciais. Para a maioria dos pacientes, devíamos estar a despressurizar aspirina para a prevenção primária de DCV. Para prevenir ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais, os médicos de família devem concentrar-se na cessação tabágica e nas alterações do estilo de vida, no controlo da pressão arterial elevada e na prescrição de estatinas, quando indicado.

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