Radiology Key

Ultrasonography

Real-time sonography is the easy and most sensitive technique for detection of ascitic fluid. Volumes tão pequenos como 5 a 10 mL podem ser visualizados rotineiramente. Pequenas quantidades de fluido são comumente vistas no cul-de-sac de mulheres normais durante todas as fases do ciclo menstrual. On sonographic examination, uncomlicated ascites appears as a homogeneous, freely mobile, anechoic collection in the peritoneal cavity that demonstrate deep acoustic enhancement(Fig. 110-3A, B). Ascite livre não desloca órgãos, mas tipicamente insinua-se entre eles, contornando as margens dos órgãos e demonstrando ângulos agudos onde o fluido delimita o órgão. O fluido comprime-se com a pressão aumentada do transdutor e desloca-se com uma mudança na posição do paciente.

Figura 110-3

Ascite: achados ultra-sonográficos.

A. O sonograma de ascite transudativa (a) em um paciente com cirrose hepática mostra fluido anecóico e um fígado ecogênico. B. O espessamento Mural da vesícula biliar ( ponta da flecha ) é visto neste paciente com cirrose e ascite (a). A espessura da parede da vesícula biliar na presença de ascite sugere doença benigna. A espessura mural Normal na presença de ascite sugere doença maligna. C. O sonograma mostra ascite maligna em um paciente com carcinomatose devido ao câncer gástrico. Observe o fluido ecogênico (a ) e lacas intestinais ( setas) que são amarrados posteriormente. Normalmente, estes laços devem fluir livremente. D. Os implantes peritoneais (setas ) estão presentes neste paciente com carcinomatose.

ascite benigna pode ocasionalmente causar artefatos sonográficos perplexos. Ascite perihepática pode causar descontinuidade aparente no diafragma como resultado da reflexão do feixe de som na interface fígado-fluido. Pseudotumores hepáticos ecogénicos podem ser observados em doentes com uma superfície hepática nodular. Neste artefato, uma concavidade focal da superfície do fígado pode atuar como uma lente acústica e transmitir o som de uma forma análoga à forma como uma parede posterior de um quisto faz. Outras fontes de confusão são os apêndices epiploica do cólon, que pode ser confundido com implantes metastáticos mesentéricos ou peritoneais.

As menores quantidades de fluido tendem a acumular-se na bolsa de Morison e em torno do fígado como uma banda sonolucente. O fluido pode coletar arterioramente, como resultado do efeito capilar do espaço estreito entre lacos intestinais e vísceras. Em um estudo de pacientes com ascite de doença hepática, 92% tinham ascite em torno do fígado, 77% na pélvis, 69% nas calhas paracólicas, e 63% na bolsa de Morison. Embora a bolsa de Douglas seja o local mais comum para a acumulação de fluido de ascite, uma bexiga sobrecarregada pode obscurecer e deslocar o fluido para a reflexão peritoneal adjacente ao fundo uterino—o chamado tampão de fluido triangular. Em casos duvidosos, mudanças de posição produzem alterações significativas na localização, forma e tamanho do fluido. Pequenas quantidades de fluido intraperitoneal são prontamente identificadas na bolsa de Douglas e na bolsa de Morison. Com mais fluido, a ascite pode ser identificada nas calhas paracólicas.

com ascites maciças, os loops do intestino delgado têm uma característica policíclico, “lollipop”, ou aparência arqueada como eles estão dispostos em ambos os lados do mesentério verticalmente flutuante. O teor de gás intraluminal e a quantidade de gordura mesentérica determinam se os laços intestinais pequenos flutuam. Em pacientes emaciados, todo o mesentério do intestino delgado e intestino podem afundar por causa da paucidade da gordura mesentérica. O cólon transversal e o cólon sigmoid geralmente flutuam sobre o fluido devido à posição não-dependente de seu conteúdo de gás quando o paciente está em supino. O cólon ascendente e o cólon descendente não flutuam porque são fixados no retroperitoneum. Em alguns doentes com ascite massiva, o rim direito também pode ser deslocado para a artéria anterior e lateralmente porque o fluido na sarjeta paracólica direita explora a falta de ligação peritoneal entre a fáscia renal direita e fígado ou diafragma. certos padrões sonográficos sugerem que os ascites podem ser um exsudado infectado, inflamatório ou maligno ( Fig. 110-3C, D): ecos internos grosseiros (i.e., sangue), ecos internos finos (i.e., chyle), septa múltipla (i.e., peritonite tuberculosa ou pseudomixoma peritonei), localização ou distribuição atípica de fluido, matting ou aglomeração de lacetes intestinais, e espessamento de interfaces entre o fluido e as estruturas adjacentes. A ausência destes achados não exclui totalmente um exsudado, pois essas coleções de fluidos complicadas podem preencher os critérios sonográficos para transudatos em um quarto dos casos. em ascites malignas, os laços intestinais não flutuam livremente, mas podem ser amarrados ao longo da parede abdominal posterior ou plastificados para o fígado ou outros órgãos, ou podem ser cercados por coleções de fluidos localizadas. Os lacetes intestinais são considerados tecidos ou infiltrados se não puderem ser movidos para o lado com compressão pelo transdutor ou se não conseguirem separar-se com fluido, apesar das alterações na posição do doente. ascite localizada geralmente indica um processo maligno ou associado a adesões e estenoses intestinais. Ascite localizada geralmente tem contornos arredondados ou volumosos, não é compressível com o aumento da pressão da sonda, não está em conformidade com as margens dos órgãos, e não mostra nenhum movimento com mudanças na posição do paciente. outro sinal de ascite maligna é a presença de coleções de fluidos concordantes nas sacas peritoneal maior e menor. O significado deste achado é discutido na seção sobre tomografia computadorizada (CT). Na avaliação sonográfica, estas coleções de fluidos produzem uma lucência em forma de borboleta ou asa separada pelo menor omento ou ligamento gastrocólico. a presença ou ausência de espessamento da parede da vesícula biliar é outro preditor de ascite benigna ou maligna (ver Fig. 110-3B ). A maioria dos doentes (95%) com peritonite carcinomatosa têm uma parede da vesícula inferior a 3 mm de espessura. O espessamento Mural da vesícula biliar (>3 mm) está associado com ascite benigna em 82% dos casos. Este espessamento da vesícula biliar é principalmente um reflexo de cirrose e hipertensão portal. Ascites benignas e transudativas frequentemente acompanham essas desordens.

As aparências sonográficas de pseudomixoma peritonei variam: um exsudato, com ecos numerosos; altamente ecogênicas massas contendo inúmeros espalhados espaços císticos; grande intraperitoneal, septadas, cística-aparecendo massas; inúmeras paredes espessas, multiseptate, cheio de fluido massas; scalloping de fígado de borda; e vários arredondado, echodense massas, que pode lançar uma sombra resultante de calcificação.

a aparência sonográfica de bilomas é não específica, e aspiração de agulha é essencial para confirmar o diagnóstico. Bilomas são geralmente coleções anecoicas que estão localizadas ao lado de estruturas hepáticas ou biliares, demonstram realce acústico, e têm margens agudas.

a aparência de ascite do líquido cefalorraquidiano é também não específica. Uma pequena quantidade de líquido intra-peritoneal livre é uma constatação normal em doentes com shunt ventriculoperitoneal e sugere função normal do shunt. A sua ausência não indica mau funcionamento. No entanto, uma coleção de fluidos localizada em associação com a ponta do tubo de shunt é patológica e implica mau funcionamento.

a aparência sonográfica da hemorragia é altamente variável e depende da frequência do transdutor. Hemorragia recente com transdutores de 2,25-e 3,0-MHz é tipicamente anecóico com maior transmissão sonora. Em 5,0, 7,5 e 10,0 MHz, o coágulo é intensamente ecogênico. Esta ecogenicidade é transitória e geralmente desaparece dentro de 96 horas, uma vez que o coágulo sofre hemólise. Como o coágulo se organiza, ecos internos são gerados que se dispersam uniformemente por todo o fluido ou camada dependendo. Hematomas crônicos muitas vezes têm aglomerados grosseiros de material altamente ecogênico. Com o tempo, os coágulos podem tornar-se completamente seromas anecóicos. embora os achados sonográficos de hematomas não sejam específicos, no ambiente clínico apropriado de trauma, anemia aguda, perda de sangue ou dor pélvica, alguns achados podem ser mais instrutivos. Por exemplo, a presença de material altamente ecogênico no cul-de-sac pode ser útil no diagnóstico do hemoperitoneu pélvico porque a maioria das outras coleções de fluidos pélvicos são predominantemente anecóicos, com ecos de baixo nível.

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