Fractura da clavícula final distal: a review | Lost World

10. Discussão

gestão da clavícula distal tinha tomado várias voltas desde a observação de Neer da natureza altamente instável da fractura e da alta taxa de não União associada a ela.6,7 haverá muito poucas fraturas na ortopedia que tem tantas opções de tratamento disponíveis, mas ainda não há nenhum tratamento padrão ouro para esta fractura peculiar. Revisamos estes métodos e fizemos uma comparação dos seguintes parâmetros-tempo de união, resultado funcional, complicações e a necessidade de re-cirurgia.

começando com opções conservadoras de tratamento de gestão inclui muitos métodos de fixação rígidos e flexíveis. Embora haja um debate no número exato, a taxa de não União é definitivamente muito mais quando esta fratura é gerenciada de forma conservadora. Houve um estudo de Nível 4 em que houve 10% de taxa de não União e um estudo de Nível 3 em que a gestão conservadora foi comparada com a fixação coracoclavicular flexível, que mais uma vez mostrou um aumento da taxa de não União de quase 50%.7,45 parece que a intervenção operativa é definitivamente necessária, como observado em estudos mais antigos.O revestimento de 6,7

é uma das opções cirúrgicas para esta fractura. Mas o fragmento distal será muito pequeno para ser mantido rigidamente com placas comuns. Para este efeito, foram especialmente desenvolvidas placas de bloqueamento superiores pré-contenciosas especiais. A extremidade lateral das placas tem múltiplos furos de parafuso de bloqueio de 2,7 mm, em Configuração divergente para o melhor Porão possível. Isso permite a mobilização antecipada. Dos 56 doentes, houve apenas uma complicação principal directamente relacionada com o implante – fractura na extremidade medial da placa. Também o resultado funcional foi bom. Este implante não atravessa a articulação AC nem dificulta o movimento rotacional da clavícula na articulação AC, tornando desnecessária a remoção do implante. Mas devido ao impacto, 10 pacientes necessitaram de remoção da placa e isso teve que ser feito sob anestesia geral. Do mesmo modo, num estudo de Nível 3, em que foi feita uma comparação com a placa do gancho, esta técnica provou ser melhor sem complicações relacionadas com o implante, enquanto 4 dos 22 doentes com fixação da placa do gancho apresentavam complicações graves relacionadas com o implante.Também a re-cirurgia para remoção de implante foi menor. Às vezes, a articulação AC pode permanecer mal-reduzida mesmo após redução anatômica. Para contrariar esta, um dos estudos adicionou uma âncora de sutura ou uma sutura simples não absorvível para fixação coracoclavicular.15 em alguns casos, usaram um parafuso através da placa e fixaram-no ao coracóide. A perda de fixação no fragmento distal levando à falha do implante, a entrada de parafuso na articulação AC e infecção devido a uma dissecção extensa são algumas das possíveis complicações.a placa do gancho AO para fracturas claviculares distais foi introduzida pela primeira vez em 1997 na Europa.24 Este projecto foi concebido para superar as deficiências de outros implantes disponíveis. Com um pequeno fragmento distal placa normal, fixação será difícil e os implantes que são usados para fixação entre clavícula e coracóide ou clavícula e acrómio irá restringir toda a gama de movimentos do ombro até a União e remoção do implante lá, atrasando a reabilitação e aumenta as chances de ruptura do implante se as precauções iniciais não forem seguidas. A placa de anzol tem um pequeno anzol que se inclina sob o acrômio sem qualquer necessidade de fixação no fragmento distal. A mecânica da placa de gancho é tal que não tem rigidez rotacional e permite a rotação normal na articulação AC permitindo a cicatrização óssea não perturbada. A junta AC não foi perturbada. Mas sequestro do braço além de 90 ° não é permitido, porque isso faz com que as estruturas subacromiais para entrar em contato com o gancho lá, ficando danificada. O aumento da incidência de complicações como impacto subacromial, rupturas do punho rotador, fracturas acrômicas, osteólise acromial e dor originada pelo aumento do buraco do gancho e a necessidade de anestesia geral para a sua remoção está a tornar-se uma grande preocupação. Esta é a técnica mais frequentemente estudada para fractura da clavícula distal com dez estudos de Nível 4 e seis estudos de nível 3/2.10,17–25,48–50,52,53,55 em estudos com evidência de Nível 4, embora o resultado funcional tenha sido uma boa taxa de complicação foi elevada, com 10% dos doentes apresentaram alguma complicação principal.10, 17-25 em três estudos de Nível 3 a placa de gancho foi comparada com a cablagem onde houve uma função ligeiramente melhor e menor taxa de complicação, mas grandes complicações ocorreram com os pacientes de placa de gancho.48-50 em outros dois estudos de Nível 3, a placa de gancho foi comparada com a placa de raio distal e a placa de bloqueio, onde a placa de gancho parecia ter maior taxa de complicação e taxa de re-cirurgia para a remoção do implante.52,53 um estudo de Nível 2 que comparou a placa de gancho com a cablagem da banda de tensão mostrou que ambas as técnicas tinham resultados comparáveis.De um modo geral, parece que, apesar de dar um bom resultado funcional placa de gancho tendem a produzir complicações principais e há uma necessidade definitiva de remoção de implante, o que coloca novamente o paciente sob risco de mais uma anestesia geral.a placa do raio Distal também pode ser usada para reparar a fractura da clavícula distal. A parte larga da placa T serve bem para o fragmento distal e três a quatro parafusos podem ser inseridos nele obtendo um porão firme. Os estudos de Nível 4 disponíveis revelaram complicações relacionadas com o implante a 22%, embora sejam menores, e o mesmo número de doentes necessitou de remoção do implante sob anestesia geral.11,12,26-30 como já foi mencionado o estudo de Nível 3 que comparou este implante com a placa anzol mostrou ter menor complicação e taxa de re-cirurgia.Tecnicamente falando, não deve haver necessidade de remoção de implante, uma vez que não há ruptura na articulação AC. Mas podem ocorrer sintomas de hardware e falha do implante que necessita de uma cirurgia de remoção do implante. Todos os estudos relativos à placa do raio distal, com excepção do one29, utilizaram suturas coracoclaviculares para aumentar a fixação e impedir a volta do parafuso.a simples Fixação coracoclavicular isolada com materiais flexíveis também pode ser utilizada isoladamente. Isso neutraliza as forças deformantes e junta os fragmentos de fratura para que a União ocorra. Fita de mersilene, suturas de Etibond, cabos de titânio, enxerto de dacron, etc. são utilizados para este fim. Estudos com este tipo de fixação mostraram excelentes resultados sem grandes complicações. Nenhuma necessidade de remoção de hardware e poupamento da junta AC é a principal vantagem deste procedimento. O risco de Stress na fractura coracóide e secundária foi uma preocupação. Mas sendo esta uma fixação flexível, a possibilidade de tal complicação é remota. Também isto é particularmente observado em casos de deslocação da articulação AC, enquanto que na fractura da clavícula distal após a fractura o stress da União da fractura se concentra no osso aliviando o material de fixação. A dissecção extensiva para alcançar o coracóide é uma desvantagem desta técnica. Recentemente, a fixação coracoclavicular para fractura da clavícula final distal está a ser feita artroscopicamente. Depois de entrar na articulação, o escopo é passado através do intervalo rotador e com endobuttons e fixação coracoclavicular de corda apertada é feito. Este tipo de fixação neutraliza novamente o deslocamento e junta os fragmentos de fratura. Este procedimento não abre a articulação AC e não há necessidade de remoção de implante em data posterior. Quatro estudos de Nível 4 que estão disponíveis mostraram um bom resultado funcional com poucas complicações menores e sem necessidade de re-cirurgia.9,33-35 Este procedimento é tecnicamente exigente, exigindo habilidades significativas e conhecimento anatômico. A dificuldade surge quando se coloca a fixação no coracóide como deve estar no centro para evitar fracturas coracóides e também as estruturas neurovasculares ao longo do lado medial devem ser simultaneamente protegidas.os parafusos Coracoclaviculares foram inicialmente utilizados para tratar deslocamentos das articulações AC. Hoje a sua aplicação foi estendida às fracturas da clavícula distal. Basicamente anula as forças deformantes que atuam sobre os fragmentos de fratura e as mantém aproximadas indiretamente até a União. Não houve grandes complicações nos estudos disponíveis e o resultado funcional também foi satisfatório.8,31,32 este método de fixação também tem algumas limitações, embora não tenha sido encontrado nos estudos acima. Embora o local da fractura não precise ser aberto sempre, o acesso ao coracóide é necessário lá, tendo a chance de ferir as estruturas neurovasculares por baixo dele. Também a gama completa de movimento é restrita até remoção de parafuso para evitar o corte de parafuso ou fratura do coracóide. A segunda cirurgia para remover o implante é obrigatória.a fixação Intra-medular também é possível para fractura da clavícula final distal. A vantagem da fixação intra-medular sobre o implante extra-medular é uma incisão menor, menor manipulação de tecidos moles, proteção relativa dos nervos supra-claviculares e, acima de tudo, estes implantes poderiam ser removidos sob anestesia local. Similarmente, a fixação intra-medular também parecia não ter grandes complicações com um bom resultado funcional. Entre as poucas complicações menores, a artrose da articulação AC ocorreu apenas quando a fixação trans-acromial foi feita, implicando que isso pode ser evitado por ir extra-acromialmente. Também os sintomas relacionados ao hardware ocorreram apenas com o alfinete Knowles e não com parafuso AO/ASIF. Isto é provavelmente porque o hub do alfinete Knowles é maior do que a cabeça do parafuso e a ponta é mais afiada. Além disso, o parafuso tem um diâmetro maior, oferecendo uma fixação mais rígida. Estes factores fazem-nos acreditar que a fixação extra-acromial com parafuso AO/ASIF será a técnica intra-medular ideal. Todos os doentes tiveram o seu implante removido sob anestesia local após a União óssea. Problema com esta técnica é o comprimento e direção do parafuso deve ser perfeito caso contrário o córtex será rompido e causar irritação. A migração e quebra de implante também são uma possibilidade.a fixação com fios K e a aplicação de uma faixa de tensão é uma técnica antiga para fracturas da clavícula distal. Isto é geralmente feito extra-acromialmente, mas às vezes o fragmento distal será tão pequeno que a banda de tensão trans-acromial tem que ser feito. A remoção do implante é sempre necessária na fixação trans-acromial porque impede o movimento rotacional da clavícula na articulação AC. O uso desta técnica não precisava de remoção de tecidos moles graves e nenhum hardware pesado tem de ser inserido. A técnica também é simples. Se necessário, o implante pode ser removido sob anestesia local. Se não for aplicada junta trans-acromialmente AC também pode ser poupada. K a migração do fio é uma das principais preocupações, particularmente com os ossos osteoporóticos. 10-15% dos doentes nos estudos disponíveis apresentavam migração de implante.48-50, 54, 55 isto pode ser evitado se o fio é dobrado distalmente de modo que, mesmo que migre, ele o faz exteriorly. Além disso, em estudos em que materiais de sutura foram usados para a cablagem de banda de tensão não houve re-cirurgia ou complicações foram gravadas.44-46

Todas as técnicas mostraram pouca diferença no tempo necessário para a União, mas a taxa da União foi menor quando tratada de forma conservadora. A chance de falha do implante foi mais com a fiação da banda de tensão do fio K com quase 10% dos pacientes foram para a perda de redução nos três estudos de Nível 3.48-50 O resto das técnicas de fixação mostrou uma taxa de falha mínima. Nos dois estudos cadavéricos, a força das técnicas de fixação não mostrou grande diferença.56.57 resultados funcionais não podem ser comparados com precisão, uma vez que foram utilizadas várias técnicas de avaliação nos estudos disponíveis. De qualquer forma, todas as técnicas tiveram bons a excelentes resultados funcionais, como avaliado por vários sistemas de pontuação do ombro. A taxa de complicação foi particularmente mais elevada quando foram utilizadas técnicas de fixação rígidas. Complicações maiores como fratura peri-implante ocorreram mais comumente com fixação de placa de gancho. Artrose das articulações AC e ruptura do punho rotador, embora normalmente antecipado com placa de gancho, não foram frequentes. Geralmente complicações relacionadas com o implante são mais comuns com técnicas de fixação rígida, como a placa de gancho, placa de bloqueio e as placas de raio distal. Embora as técnicas de fixação flexíveis parecessem ser fracas, tal não é o caso Visto Pela muito reduzida taxa de insucesso. Em geral, a fixação do parafuso coracoclavicular e fixações coracoclaviculares flexíveis tiveram menos complicações. A remoção do implante é também um parâmetro importante a considerar. A maior parte dos implantes rígidos necessitavam de remoção de implante, quer por razões biomecânicas, quer devido a sintomas de hardware, o que coloca o paciente sob o risco de anestesia geral. Fios de fita de tensão e parafusos coracoclaviculares embora seja necessário remoção pode ser feito sob anestesia local. A ocorrência de infecção não foi diferente entre as técnicas contra a nossa crença de que a taxa de infecção depende da invasividade da técnica. Mas a maioria dessas observações são feitas a partir do grande número de estudos de Nível 4 e poucos estudos de nível 3/2. Não existe um único estudo de Nível 1 Disponível. Além disso, a não uniformidade dos estudos dificultou a comparação.

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