Orientações para o Tratamento Prolongado de Convulsões em Adultos e Crianças

Uma ativamente apreensão paciente é relativamente comum pré-hospitalar de emergência, e todas as EMS de saúde precisam ser especialistas em cuidar de pacientes com crises convulsivas. Embora a maioria das convulsões pare espontaneamente, é essencial ter uma estratégia bem planejada quando um paciente com convulsões ativas é encontrado.

A American Epilepsy Society divulgou recentemente as suas diretrizes baseadas em evidências para o tratamento de crianças e adultos ativamente capturados, e este artigo incorpora suas recomendações de tratamento.muitos termos são usados para descrever a duração da convulsão. Em geral, “crises breves” são crises auto-limitadas que duram menos de cinco minutos e crises prolongadas são aquelas que não se auto-encerram e continuam por mais de cinco minutos.O estado epiléptico de 1

é definido na literatura neurológica como actividade contínua de crises com uma duração superior a 30 minutos, ou duas ou mais crises sem que o doente recupere a consciência normal durante um período de 30 minutos.1

Uma vez que as crises prolongadas que duram mais de cinco minutos são referidas como crises de Estado pela maioria dos PRESTADORES não neurologistas, incluindo o pessoal do EMS, e também são susceptíveis de não se auto-encerrar sem intervenção médica, as orientações recentes não diferenciam entre o estado epiléptico e as crises que duram mais de cinco minutos.

praticamente falando, os Provedores podem assumir que um paciente está em estado epiléptico quando um paciente ainda está tomando a partir do momento em que 9-1-1 é chamado até que EMS chega ao local, como esta duração de tempo é tipicamente de pelo menos cinco minutos.2

apreensão activa

quando um fornecedor de EMS encontra um doente que se encontra activamente, os cuidados pré-planeados de peritos são essenciais. Dividimos o tratamento em cinco passos. Estes passos são:

1. Estabilização inicial;

2. Administração de benzodiazepinas;

3. Consideração da etiologia subjacente;

4. Medicamentos avançados anti-convulsões, embora raramente necessários;

5. Sedação profunda do sistema nervoso central (SNC).

em geral, apenas os três primeiros passos serão realizados pelo EMS.

Passo 1: estabilização

este passo inicial é rotineiramente feito assim que o pessoal pré-hospitaleiro chega ao local. (Ver Quadro 1.) O paciente deve ser virado de lado para evitar obstrução das vias aéreas pela língua e um pulso perfurante sentido.

Se a penhora for pós-trauma ou queda, a coluna cervical pode ser protegido com uma elevação do queixo e mandíbula pressão até um C-colar pode ser aplicada e o paciente cuidadosamente virou. Isto aplica-se a todos os doentes encontrados no fundo das escadas ou sempre que se suspeite de uma queda da altura.os doentes devem ser protegidos contra danos, mantendo-os afastados de objectos cortantes e possivelmente caindo de uma superfície insegura. O oxigénio deve ser aplicado enquanto o estado respiratório do doente é monitorizado.as vias aéreas nasofaríngeas são frequentemente auxiliares úteis, mas os objectos nunca devem ser colocados na boca do doente enquanto o doente está a ter convulsões.por último, deve ser realizada uma análise da glucose com o dedo em cada doente que apressa activamente. Os doentes hipoglicemiantes devem ser imediatamente tratados com glucose por via intravenosa. Não pode ser enfatizado o suficiente para que a glicose deve ser rapidamente avaliada em cada paciente de convulsões e postictal, independentemente de quantas vezes o paciente foi visto no passado.Quanto tempo até ao início da terapêutica anti-convulsiva definitiva? Quanto tempo um paciente deve continuar a ter convulsões diminuiu drasticamente nas últimas décadas. Há muitos anos, pensava-se que a gestão definitiva das crises poderia ser lentamente providenciada ao longo de cerca de uma hora. No entanto, com base em novas técnicas de imagiologia, convulsões prolongadas podem ter efeitos muito deletérios (CNS).após cinco minutos de convulsões, mudanças nos receptores de membrana já estão ocorrendo no nível celular, e em 30 minutos, danos cerebrais irreparáveis podem ocorrer. Além disso, as convulsões causam profundas perturbações fisiológicas.os doentes têm uma perfusão alterada dos seus cérebros e corpos; podem tornar-se hipóxicos, hipertermicos, hipertensos ou hipotensos; são muitas vezes muito hipercarbicos; e normalmente desenvolvem acidose láctica. Estas anomalias corrigem-se rapidamente e não deve haver sequelas a longo prazo se a convulsão terminar rapidamente.3-5

em geral, a maioria das crises param em poucos minutos e auto-terminam em dois a três minutos após o início.2 assim, a prestação dos cuidados de suporte descritos na Etapa 1 deste protocolo de convulsão geralmente resulta no cuidado seguro de um paciente que irá parar espontaneamente a convulsão, ter um breve período postical e acordar em um estado um pouco confuso.assim que o doente estiver acordado e estável, deve ser obtida uma história do acontecimento do doente e do espectador. Se possível, devem ser obtidos sintomas prodromais, qualquer trauma, dor de cabeça grave, alterações visuais, antecedentes de convulsões anteriores e conformidade com a medicação. Se estiverem presentes medicamentos para crises convulsivas, estes devem ser cuidadosamente fixados e levados ao médico com o doente.uma vez que um evento sincopal com sacudidelas mioclónicas devido a hipoperfusão cerebral pode ser confundido com uma convulsão, é essencial uma história tanto do doente como dos transeuntes, especialmente com crises novas. Os doentes com síncope, particularmente os doentes mais velhos, normalmente não têm protoma e acordam para um estado de alerta total, em vez de parecerem confusos num estado postictal.

síncope Vasovagal, uma causa muito comum de perda de consciência em pacientes com idade inferior a 30-40, geralmente tem sintomas de prodromol, tais como vertigem, hiperventilação, diaforese, náuseas e é muitas vezes causada por um evento específico precipitante como dor ou medo.os doentes com traumatismo craniano contundente podem também apresentar rigidez breve da extremidade, geralmente postura extensora, o que pode ser confundido com actividade convulsiva. Estas convulsões concussivas não são tipicamente seguidas por um período postictal e não representam necessariamente lesão cerebral estrutural.O exame físico pode ser útil para distinguir a verdadeira convulsão de outras causas de perda de consciência com convulsões. Especificamente, morder a língua lateral e incontinência urinária é mais sugestivo de uma convulsão real do que um evento sincopal.



Após a estabilização e o transporte para um ED, apreensão, os pacientes necessitam de um
história cuidadosa e uma análise detalhada antes de registros médicos, bem como em-ED
teste, incluindo, no mínimo, básico exames de sangue e testes de toxicologia.

Passo 2: terapêutica com benzodiazepinas

Uma vez que ocorra a estabilização inicial do doente, as benzodiazepinas devem ser administradas como terapêutica de primeira linha. A eficácia da terapêutica diminui à medida que aumenta a duração das crises, tornando o estado epiléptico mais difícil de terminar. Isto sublinha a importância de tratar o estado epiléptico o mais rapidamente possível.Qual a benzodiazepina que deve ser utilizada? As benzodiazepinas são muito eficazes em terminar a maioria das convulsões tónico-clónicas e, geralmente, irá parar 50-90% das convulsões. Três das benzodiazepinas mais usadas são diazepam, lorazepam e midazolam. Existem, no entanto, diferenças farmacológicas muito específicas nestes três medicamentos relacionados com a classe.o Diazepam é solúvel em gordura e absorvido erraticamente quando administrado por via intramuscular (IM). Por esta razão, só deve ser administrado por via intravenosa ou por recto (PR).

Lorazepam é solúvel em água e pode ser administrado por via intravenosa ou intramuscular, mas é instável ao calor e perderá potência durante 30 a 60 dias se não for refrigerado.

Midazolam pode ser administrado por via intravenosa, intramuscular ou intranasal (IN) e não é calorífico, pelo que tem um longo prazo de validade, mesmo que num local quente ou não esfriado por períodos prolongados.destes medicamentos, cada um tem uma semi-vida anti-convulsão eficaz diferente, uma vez administrada. O Midazolam tem uma semi-vida de eliminação de 90-150 minutos. Embora o lorazepam possa ser medido no sangue por 12-24 horas, seu. o efeito anti-convulsão habitual é apenas algumas horas. Finalmente, o diazepam tem uma semi-vida muito longa de até 48 horas, mas é altamente lipossolúvel e, portanto, tem uma eficácia anti-convulsão de apenas 20-30 minutos.1,5,8

Existem muitos estudos comparando a eficácia das benzodiazepinas. De um modo geral, as três alterações são muito semelhantes na paragem de crises quando administradas por via intravenosa em doses comparáveis, embora alguns estudos revelem diferenças subtis entre elas. Embora haja algum debate sobre se o diazepam ou lorazepam é “mais seguro ou melhor” no que diz respeito a causar menos depressão respiratória, nenhum dos dois está definitivamente provado ser significativamente melhor do que o outro.os prestadores de tratamento devem tornar-se especialistas na utilização de uma ou duas das benzodiazepinas e aprender a utilizar estes agentes de forma segura e eficaz através de pelo menos duas vias. Como o midazolam é estável ao calor e pode ser administrado IV, IM e IN, é favorecido por muitos sistemas como a benzodiazepina de escolha.

A RAMPART (medicação anticonvulsivante rápida antes do ensaio de chegada) é um estudo muito importante de mudança de práticas que comparou lorazepam IV vs. im midazolam e mostrou uma diferença entre a eficácia e o tempo de início para o controlo eficaz das crises. Este foi um duplo-cego, de pré-hospitalares de estudo randomizado apreensão de crianças
(> 13 kg) e para adultos, quer IV lorazepam (4 mg em adultos/crianças> 40 kg e 2 mg em crianças < 40 kg) ou midazolam IM (10 mg em adultos/crianças > 40 kg e 5 mg em crianças < 40 kg).9

o estudo demonstrou que o midazolam encerrou 73% das crises vs. 63% dos tratados com lorazepam, uma diferença estatisticamente significativa. Além disso, embora o lorazepam IV fosse mais rápido para parar as convulsões e trabalhasse em média em 1,6 minutos, levou mais 4,8 minutos para iniciar a linha IV.9

Apesar de midazolam IM tomou 3.3 minutos para o trabalho, uma vez administrada, demorou apenas 1.2 minutos para administrar IM para um tempo total para a apreensão de cessação de menos de cinco minutos. Assim, o IM midazolam teve um tempo global de interrupção das crises mais curto do que o lorazepam por via intravenosa.Assim, o midazolam IM actualmente deve ser a via preferida em relação à IV em doentes que não tenham uma linha IV já estabelecida.se o doente continuar a ter convulsões, deve administrar-se uma segunda dose de benzodiazepina três a cinco minutos após a dose inicial, mas não mais cedo, uma vez que cada uma leva minutos a trabalhar.existem vias alternativas para a administração IV e IM? O IN route emergiu em popularidade, particularmente em pacientes pediátricos. Midazolam é o preferido na medicação e é muito semelhante à administração IM no início e eficácia. O Midazolam é solúvel em água e é rapidamente absorvido através das membranas mucosas nasais.o Midazolam apresenta-se em duas diluições: 1 mg em 1 cc e 5 mg em 1 cc.A maioria das unidades EMS e EDs geralmente armazenam apenas 1 mg em diluição de 1 cc; 1 cc por nasal é considerada a dosagem máxima, e a maioria dos estudos tem centrado na administração pediátrica. A dose típica é de 0, 2 mg/kg, até 10 mg.Um dispositivo atomizador barato ligado a uma seringa padrão pode ajudar na administração. Vários estudos demonstraram que o midazolam é mais rápido a administrar do que o diazepam por via intravenosa, mas com um período mais longo de interrupção da convulsão, quando medido a partir do momento da administração do fármaco.no entanto, quando foi incluído o tempo necessário para estabelecer o acesso por via intravenosa, o tempo para controlar as crises foi mais curto quando se utilizou midazolam. Vários estudos compararam também a eficácia do midazolam com o diazepam por via oral. Mais favorecem o midazolam intranasal devido ao seu menor tempo de paragem.1,10

pelo menos um estudo pré-hospitaleiro especificamente comparado com a administração de midazolam e PR diazepam pelos paramédicos. A duração mediana da convulsão foi estatisticamente mais curta para o grupo IN em comparação com o grupo PR.Outras vias para a resolução eficaz das crises incluem o diazepam e o midazolam bucal. Demonstrou-se que o PR diazepam interrompe eficazmente as convulsões em crianças e é frequentemente administrado sob a forma de um gel através de uma seringa pré-cheia a crianças pelos seus pais antes da chegada do pessoal do EMS.a dose habitual é de 0, 5 mg/kg. O midazolam bucal também demonstrou eficácia na interrupção da convulsão em crianças e foi mais eficaz do que o diazepam por via oral em vários estudos pediátricos.A dosagem típica é de 0, 2-0, 5 mg/kg. Quando as rotas não-IV são comparadas, as diretrizes mais recentes da American Epilepsy Society concluem que as rotas não-IV do midazolam são provavelmente mais eficazes do que o diazepam em crianças.1

Quais os efeitos adversos que devo observar? O principal efeito adverso das benzodiazepinas é a depressão respiratória, que é mais comum com a administração repetida. Alguns doentes podem necessitar de máscara de válvula de saco e, raramente, podem necessitar de tratamento avançado das vias aéreas. A intubação endotraqueal só deve ser tentada em doentes com crises convulsivas com depressão respiratória prolongada ou paragem respiratória.

Passo 3: etiologia subjacente

embora existam muitas causas potenciais de convulsões, achamos mais fácil dividir as causas em cinco categorias gerais: anomalias dos sinais vitais, causas metabólicas tóxicas, causas estruturais, etiologias infecciosas, e aqueles devido a um foco de crises subjacentes-epilepsia.

embora a epilepsia idiopática seja a razão mais comum de uma chamada EMS para um paciente de apreensão, ela só deve ser considerada como a causa da convulsão do paciente depois de todas as outras causas foram consideradas e anomalias de sinais vitais e hipoglicemia foram descartadas.isto é especialmente verdadeiro em situações específicas, como uma criança com menos de seis anos de idade, onde as convulsões febris são comuns ou em diabéticos que estão obviamente predispostos a crises hipoglicêmicas.deve presumir-se que as doentes grávidas têm eclampsia que requer tratamento com magnésio. O ambiente pré-hospitalário é muitas vezes subóptimo para determinar a etiologia subjacente de uma nova convulsão.a Tabela 2 apresenta as causas mais comuns das convulsões a serem consideradas durante a avaliação In-ED.12 muitos pacientes necessitarão de uma história cuidadosa, uma revisão detalhada de registros médicos anteriores, e testes in-ED incluindo análises básicas de sangue e toxicológicos, juntamente com a consideração se o paciente requer tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

os Passos 4 & 5: advanced (Avançadas) Remédios/CNS sedação

As duas etapas finais de apreensão de gestão não são normalmente realizados no pré-hospitalares de configuração, exceto em alguns cuidados críticos unidades de transporte. Estas terapêuticas de segunda e terceira linha incluem fenitoína IV, fosfenitoína, ácido valpróico e levetiracetam.tanto a fenitoína como a fosfenitoína têm de ser administradas como perfusões, tornando-as mais difíceis e necessitando de mais tempo para administrar, limitando a sua utilização em condições pré-hospitalares. Embora o levetiracetam não seja ou só raramente seja utilizado actualmente no contexto pré-hospitalário, tornou-se um medicamento popular anti-convulsões na ED. Ele pode ser dado ao longo de vários minutos e tem um perfil de efeito colateral favorável.Num esforço final para acabar com as crises de Estado refractário, os doentes podem, em última análise, necessitar de entubação e sedação profunda com medicamentos como o propofol e o fenobarbital, com monitorização contínua do electroencefalograma.Quando as convulsões são refractárias à terapêutica padrão com benzodiazepinas, os prestadores devem considerar imediatamente as cinco causas seguintes.as crises convulsivas causadas por hipóxia e hipoglicemia requerem a correção destas condições de risco de vida e devem ser reconhecidas imediatamente durante a avaliação das vias aéreas, respiração e circulação.uma terceira causa, a hiponatremia, requer o aumento dos níveis séricos de sódio, tipicamente com solução salina hipertónica. Hiponatremia aguda grave deve ser pensado em corredores de maratona que podem ter ingerido água livre copiosa sem substituição simultânea de eletrólitos. A Eclampsia é observada tanto em doentes grávidas como pós-parto e requer tratamento com magnésio por via intravenosa. Deve ser sempre considerado em crises refractárias em mulheres grávidas e pós-parto.Por último, as overdoses de isoniazida, um medicamento anti-tuberculose, requerem tratamento com Piridoxina (Vitamina B6). Ainda é apropriado tentar terapia com benzodiazepinas como a causa muitas vezes não será conhecido no ambiente pré-hospitaleiro e piridoxina não é um medicamento usado em EMS.

conclusão

As crises convulsivas são um tipo de chamada comum para os prestadores de cuidados pré-hospitalares; portanto, os prestadores têm de ser especialistas na sua gestão. A estabilização inicial envolve virar os pacientes de seu lado e protegê-los de danos, avaliando o pulso, fornecendo oxigênio e medir a glicose sanguínea. Uma vez que uma convulsão esteja a decorrer há pelo menos cinco minutos, os profissionais devem considerar o doente como estando epiléptico e a terapêutica imediata deve ser iniciada com benzodiazepinas.

Midazolam, diazepam e lorazepam são cada um eficaz no tratamento das crises, mas cada um tem as suas próprias propriedades únicas relacionadas com as vias de administração, tempo para a cessação das crises e duração de Acção.convulsões refractárias a estes tratamentos podem, em última análise, requerer medicação de segunda e terceira linha, sedação profunda e entubação. Os provedores devem estar atentos às muitas causas diferentes de convulsões, a convulsão mimetiza, e deve sempre tentar obter pistas da cena e dos espectadores, sempre que possível. O tratamento precoce do estado epiléptico é importante para prevenir danos a longo prazo.1. Glauser TA, Shinnar SH, Gloss, da, et. al. Evidence-based guideline: Treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: report of the guideline committee of the American Epilepsy Society. Correntes De Epilepsia. 2016;16(1):48-61.2. Michael GE, O’Conner RE. O diagnóstico e o tratamento de crises epilépticas e de estado epiléptico em condições pré-hospitalares. Emerg Med Clin Na América. 2011;29(1):29-35.3. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Está na hora de rever a definição de estado epiléptico. Epilepsia. 1999;40(1):120-122.4. Smith KR, Kittler JT. A biologia celular da inibição sináptica na saúde e na doença. Curr Opin Neurobiol. 2010;20(5):550-556.5. Chen JW, Wasterlain CG. Estado epiléptico: fisiopatologia e gestão em adultos. Lancet Neurol. 2006;5(3):246-256.6. Perron AD, Brady WJ, Huff JS. Convulsões concussivas: avaliação e gestão do Departamento de emergência de uma entidade frequentemente mal compreendida. Acad Emerg Med. 2001;8(3):296-298.7. Dionisio S, Brown H, Boyle R, et al. Gestão da convulsão tónico-clónica generalizada e prevenção do progresso para o estado epiléptico: uma abordagem gradual. Intern Med J. 2013; 43 (7):739-746.8. Treiman DM. Farmacocinética e utilização clínica de benzodiazepinas no tratamento do estado epiléptico. Epilepsia. 1989; 30 Suppl 2: S4-S10.9. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuscular versus terapia intravenosa para o estado epiléptico pré-hospitalário. N Engl J Med. 2012;366(7):591-600.10. Humphries LK, Eiland LS. Tratamento de convulsões agudas: o midazolam intranasal é uma opção viável? J Pediatr Farmacol Ther. 2013;18(2):79-87.11. Holsti m, Sill BL, Firth SD et al. Midazolam intranasal pré-hospitalário para o tratamento de crises pediátricas. Pediatra Emerg Care. 2007;23(3):148-153.12. Marinheiros CM, eslovacos CM. Convulsões: orientações clínicas actuais para avaliação e gestão de emergência. Relatórios De Emergência Médica. 1995;16:23-29.

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