o Tratamento da artéria cerebral média (MCA) aneurismas: uma revisão da literatura

características Gerais

A artéria cerebral média (MCA) é uma extensão direta do interno da artéria cerebral (ICA) e é dividido em quatro segmentos (M1–M4). A prevalência de aneurismas MCA é de aproximadamente 14,0–43,0% entre todos os aneurismas cerebrais . Estes aneurismas são normalmente observados a partir do segmento de bifurcação M2 ou do segmento M1 proximal . Rinne et al. explorou características anatômicas e clínicas de aneurismas MCA em uma população finlandesa de 1314 pacientes consecutivos. De acordo com suas observações, 42,6% de todos os pacientes com aneurisma têm pelo menos um aneurisma de MCA, em que 20,0% têm múltiplos aneurismas de MCA, 17,8% têm aneurismas de MCA bilaterais, e 11,2% têm aneurismas de MCA espelho . A maioria dos aneurismas MCA (45 %) são projetados lateralmente, com 38% de apontamentos inferioramente, 15% de projeções superiorly, e apenas 2% de apontamentos mediais.

Uma história familiar positiva de aneurismas é encontrada em 11% de todos os doentes com um único aneurisma e pode aumentar para 22% quando o doente tem aneurismas de MCA bilaterais . O risco de ruptura é afetado por múltiplos fatores como tamanho grande, morfologia irregular da cúpula, tabagismo, uso de drogas ilícitas, hipertensão e sexo feminino . O risco anual de ruptura é descrito como sendo de 0, 0% – 8, 0% dependendo do tamanho do aneurisma .em contraste com o tratamento da maioria dos aneurismas de circulação posterior, onde há uma vantagem evidente de abordagens Endovasculares em relação à facilidade de acesso e aos resultados do tratamento, a seleção do tratamento para aneurismas MCA favorece consistentemente a gestão micro-cirurgia . A localização relativamente superficial do aneurisma MCA permite um fácil acesso cirúrgico com retração mínima do lóbulo frontal ou temporal, resultando assim em um excelente prognóstico . Além disso, a morfologia típica do aneurisma MCA é considerada inadequada para uma abordagem endovascular, uma vez que a maioria destes aneurismas estão distantes de acesso e são geralmente de pescoço largo com relações indesejáveis cúpula-pescoço . No entanto, com o recente avanço das técnicas e dispositivos Endovasculares, e com o manejo do aneurisma endovascular estabelecido pela ISAT e outros estudos, há um interesse emergente na exploração do aneurisma MCA por abordagens Endovasculares . In a recent systematic review of MCA aneurism treatment by Blackburn et al. em 2014, os autores realizaram uma pesquisa abrangente de todos os artigos relacionados com o MCA aneurisma entre 2004 e 2013, e 23 séries publicadas foram incluídas neste estudo, com 839 aneurismas tratados por coiling e 1052 aneurismas tratados cirurgicamente . Uma outra revisão sistemática focada no tratamento endovascular incluiu 11 estudos com um total de 1076 MCA aneurismas tratados através da abordagem endovascular entre 1990 e 2009 . Nós fornecemos um resumo dos principais estudos sobre o aneurisma MCA na Tabela 1. O crescimento substancial do número de doentes com MCA aneurisma tratados por coriling demonstra um interesse crescente em explorar a viabilidade da coriling como uma opção alternativa na gestão do MCA aneurisma.apesar de haver um aumento dramático do interesse na gestão endovascular dos aneurismas MCA, a evidência de avançar com a colilagem como estratégia para a gestão do aneurisma MCA é inadequada. Ao examinar os resultados de seguimento a curto prazo (1 ano) no ISAT, os doentes que apresentam aneurismas de MCA são o único subgrupo em que se demonstrou superioridade de recorte em comparação com o revestimento relativamente aos resultados do tratamento . Além disso , como sugerido por Rodriguez e autores, a distribuição de locais de aneurisma no estudo ISAT é significativamente diferente do que foi relatado anteriormente, com aneurismas MCA compreendendo apenas 14,0% de todos os aneurismas no ISAT, em comparação com aproximadamente 25.0 % na literatura relatada, sugerindo um potencial viés de amostragem que favorece a maximização do resultado no grupo coriling. Além disso, os actuais estudos comparativos e meta-análises disponíveis sobre o tratamento com MCA aneurisma sugeriram uma vantagem ligeira a moderada de recorte sobre o revestimento . Por conseguinte, justifica-se uma investigação mais aprofundada para justificar a terapêutica endovascular como uma alternativa viável à terapêutica cirúrgica no tratamento definitivo dos aneurismas MCA.

A perspectiva cirúrgica do tratamento com MCA aneurisma

técnicas de gestão cirúrgica de aneurismas MCA têm sido bem estabelecidas desde a idade do Dandy . Como proposto por Washington e autores, a maioria dos aneurismas de bifurcação MCA pode ser facilmente categorizada em quatro categorias distintas com a estratégia de recorte recomendada ilustrada em detalhes para cada uma das categorias .

A maioria dos aneurismas MCA podem ser vistos diretamente após uma craniotomia pterional ou minipterional combinada com dissecção aracnóide através do corredor de fissura Sylviana com retração cerebral mínima . O campo cirúrgico pode ser amplamente aberto com manipulação mínima do tecido cerebral circundante para fornecer exposição suficiente do aneurisma e os vasos MCA relacionados, com a capacidade de manobra para aplicação de clip. A visão direta dos ramos MCA também é crítica no reconhecimento de potenciais perfuradores que podem não ser apreciados na angiografia de subtração digital (DSA) devido às limitações da modalidade de imagem bidimensional. A implementação de ferramentas intra-operatórias adjuntivas, incluindo a monitorização contínua do potencial evocado somatosensorial (SSEP) e electroencefalografia (EEG), a angiografia verde indocianina (ICG) e a DSA intra-operatória melhoram os resultados cirúrgicos, fornecendo informações críticas sobre a colocação ideal de clip .resultados excelentes podem ser alcançados através de uma abordagem microcirúrgica quando os casos são cuidadosamente selecionados e planeados. De acordo com relatórios anteriores, foram relatados bons resultados em 70-100% dos pacientes com aneurisma MCA que foram submetidos a recorte, com 70-80% para pacientes com ruptura e 92-100% para a coorte sem escrúpulos . As taxas de oclusão do aneurisma foram relatadas como sendo 90-98, 3%. A taxa global de mortalidade nos períodos pós-operatório e de acompanhamento foi relatada como sendo de cerca de 5%, mas varia muito dependendo da gravidade subjacente da doença na apresentação . As principais complicações associadas com o recorte de aneurisma MCA foram vasospasmo, re-hemorragia, epilepsia, hemiparesia e déficits de campo visual . Pacientes que apresentam hemorragia subaracnóide (SAH), uma maior Caça e grau de Hess, e aneurismas de maior tamanho têm resultados significativamente piores .em circunstâncias específicas, a cirurgia apresenta vantagens significativas ao considerar opções de tratamento para aneurismas MCA. Para pacientes que apresentam um aneurisma de MCA distal onde a manipulação do cateter é um desafio devido à localização distal em vasos de pequeno calibre, o corte é preferido sobre o revestimento para minimizar o risco processual e garantir o resultado ideal . Além disso, para pacientes que apresentam ruptura de aneurismas MCA acompanhados por um grande hematoma intraparenquimal, cirurgia aberta combinando recorte de aneurisma, evacuação de hematoma, e possivelmente hemicraniectomia é fundamental para o alívio da pressão intracraniana para otimizar o resultado do paciente.a perspectiva endovascular do tratamento com MCA aneurisma, em contraste com as considerações anatómicas que favorecem o tratamento Micro-cirúrgico para uma gestão bem sucedida dos aneurismas MCA, os neurocirurgiões Endovasculares devem superar os desafios técnicos relativos às características anatómicas únicas dos aneurismas MCA. Os aneurismas MCA localizam-se principalmente na bifurcação MCA proximal M1 ou MCA, que é relativamente distal em comparação com locais comuns preferíveis para o tratamento endovascular. O estreitamento do lúmen arterial a partir do MCA proximal também coloca desafios processuais para avançar cateteres flexíveis com maior diâmetro exterior em artérias MCA distantes contra o aumento da resistência dos vasos. A maioria dos aneurismas MCA também apresentam uma base de pescoço largo, que são considerados suboptimais para o tratamento endovascular. Além disso, a visualização dos aneurismas MCA pode ser relativamente limitada devido à sobreposição de troncos da bifurcação MCA ou trifurcação na DSA.

apesar das desvantagens técnicas, surgiu um interesse emergente durante a última década sobre a viabilidade de coiling como uma opção na gestão do MCA aneurisma. Inovações contínuas em técnicas e dispositivos Endovasculares foram introduzidas para superar estes desafios técnicos, incluindo revestimento assistido stent, aumento do cateter com maior diâmetro interno e flexibilidade, remodelação de balão e angiografia rotacional tridimensional. In an early report by Iijima et al. em 2005, com uma série de casos de 149 doentes com aneurisma MCA, a taxa global de mortalidade e morbilidade foi de 6% e 1% para os aneurismas em ruptura e de 1% e 3% para os aneurismas em ruptura, respectivamente . Os resultados relatados são comparáveis e até parecem ser superiores quando comparados com o tratamento microcirúrgico. No entanto, apenas 77, 2 % de todos os doentes atingiram a oclusão completa do aneurisma. Os autores também identificaram uma taxa de recorrência de 20,0% aos 15 meses de seguimento, na qual 11,4% exigiam retratamento. Na sequência deste estudo, foram notificados vários estudos relativos à viabilidade e eficácia do tratamento endovascular no tratamento do aneurisma MCA . A recent series reported by Kadkhodayan et al. em 2014, incluindo 292 pacientes e 346 MCA aneurismas, demonstrou-intra-operatória de evento tromboembólico taxa de 13,6 %, a morbidade taxa de 2,9 % em 30 dias de acompanhamento e completa ou quase completa oclusão da taxa de 91.8 %, com uma média de 2 anos de follow-up . Estes estudos Endovasculares sobre o manejo do MCA aneurisma alcançaram resultados comparáveis ao manejo cirúrgico e estabeleceram a consideração de estender a política do “coil first” ao manejo do MCA aneurisma.

Clip versus coil for MCA aneurism treatment

To our knowledge, no RCT has compared safety and efficacy of MCA aneurism treatment between the two modalities. A maioria das comparações directas foram reportadas sob a forma de estudos observacionais retrospectivos ou prospectivos. Regli e autores descreveram a primeira série de comparação entre as duas modalidades para a gestão do aneurisma MCA em uma única coorte; eles observaram uma taxa de falha de 85,0% na corilagem, com apenas dois pacientes tratados com sucesso com uma política de “coil first”. Apesar do excelente resultado cirúrgico alcançado com apenas 3% de morbilidade, a principal limitação é que a coorte de estudo foi selecionada de 1993 a 1997, sugerindo que o estudo é representativo de técnicas e dispositivos Endovasculares desatualizados. Uma comparação mais recente conduzida por Diaz et al. em 2014 incluídos pacientes de 2005 a 2010, com os critérios de seleção do rolamento de uma ligeira desvantagem para a cirurgia, onde só os grandes MCA aneurismas com desfavorável dome-para-pescoço rácio foram recomendados para sofrer de recorte para unruptured pacientes e uma “bobina” primeira estratégia foi implementada para todos os rompido MCA aneurisma pacientes na ausência de contra-indicação. Os autores observaram resultados comparáveis em resultados pobres para o revestimento (10,0 %) e recorte (5,9 %) com uma ligeira vantagem para o recorte. Eles também relataram um 14.Taxa de retratamento de 0% para o grupo coriling em comparação com nenhuma no Grupo clipping num período de acompanhamento de 9 meses . Embora não tenha sido observada diferença significativa para os resultados funcionais no seguimento, a coloração foi ainda associada a mais complicações processuais (16, 0 versus 0, 0 %) e a taxas de retratamento mais elevadas. A diferença no desfecho pobre aproximou-se de significância quase estatística para o grupo sem escrúpulos (p = 0, 066), no qual cinco pacientes (12, 5 %) tiveram resultados pobres na coorte endovascular em comparação com nenhum no grupo cirúrgico. Seus resultados foram apoiados por evidências de revisões sistemáticas e meta-análises da literatura atual que demonstraram uma vantagem ligeira a moderada de recorte sobre o revestimento no tratamento de aneurismas de MCA .

Apesar de ambas as estratégias de gestão demonstrando aceitável de resultados de tratamento, reviews, incluindo relatórios de estudos de casos com uma única modalidade de tratamento podem sofrer de várias possíveis vieses, o que limita a interpretação dos resultados gerados por revisões sistemáticas e meta-análises. Como sugerido por Rodriguez-Hernandez et al., o resultado do tratamento foi muito provavelmente tendencioso pela política institucional ou do operador na seleção do tratamento, na qual a preferência do operador favorece um tratamento em detrimento de outro . Em sua série de 631 aneurismas MCA gerenciados com uma política de” clip first”, o resultado funcional bom ou inalterado do paciente é alcançado em 93% dos aneurismas sem escrúpulos e em 87% dos pacientes com hemorragia subaracnóide, com uma taxa global de oclusão de 98,3 %. Outras grandes séries que demonstraram experiência cirúrgica na gestão de aneurismas obtiveram resultados semelhantes . No entanto, apesar da vantagem do resultado ideal, menor de complicações a longo prazo e menores taxas de retratamento no recorte, com a crescente adoção de “primeira bobina” política em vários centros, a redução do número de casos de comprometer neurocirúrgico competências tornou-se a respeito, como uma potencial causa de diminuição de cirúrgico favorável resultados actuais e futuros estudos .outro viés associado a estes estudos está relacionado com a observação incompleta dos resultados devido ao curto período de acompanhamento. Embora as séries Endovasculares continuem a demonstrar resultados funcionais aceitáveis a curto prazo, é mais provável que o resultado funcional” inalterado ou melhorado ” seja atribuível a uma abordagem menos invasiva do que à redução real do risco de hemorragia subsequente. O risco persistente de hemorragia que conduza a mortalidade e morbilidade significativas em consequência de aneurisma residual ou recorrente não é tido em conta no cálculo dos resultados funcionais no seguimento a curto prazo. Além disso, a medição dos resultados funcionais não considera os riscos processuais, o impacto na qualidade de vida e o custo em pacientes que recebem múltiplos tratamentos. Portanto, na ausência de imparcial estudos demonstrando a não-inferioridade de resultados de bobinamento versus recorte, e com as melhores evidências disponíveis, sugerindo a superioridade no resultado funcional, a alta taxa de oclusão, e a baixa taxa de retratamento para a gestão do MCA aneurismas cirúrgica na série, neurocirúrgico recorte permanece o tratamento de escolha para a definitiva MCA aneurisma de tratamento.

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