AMA Journal of Ethics

Abstract

As participation in youth sports has increased over the past two decades, so has the incidence of youth sports injuries. Um tema comum de preocupação é concussão, ou lesão cerebral traumática leve, em atletas jovens e se as concussões sofridas em uma idade jovem poderia levar a uma deterioração ao longo da vida, como encefalopatia traumática crônica (CTE). Enquanto o caminho de um jovem atleta em concussão para um adulto com CTE permanece desconhecido, a pesquisa atual está tentando fornecer mais clareza. Este artigo discute como os profissionais de saúde podem ajudar a promover um processo de tomada de decisão informado e equilibrado sobre a participação em esportes de contato que envolve os pais, bem como as crianças.

introdução

há certamente muitos benefícios para a participação em esportes juvenis, incluindo aumento do nível de aptidão física, aumento da auto-estima e relações entre pares . Nos últimos anos, porém, tem havido uma preocupação crescente com a segurança dos desportos de contacto e de colisão. Grande parte desta preocupação deve-se ao crescente corpo de pesquisa e maior atenção da mídia sobre concussões e potenciais efeitos a longo prazo, incluindo o desenvolvimento de encefalopatia traumática crônica (CTE) mais tarde na vida. CTE é uma condição neurodegenerativa progressiva associada a sintomas neuropsiquiátricos, alterações comportamentais e déficits cognitivos, que, na forma clássica relatada em boxers, desenvolve uma a duas décadas após a aposentadoria, enquanto na forma moderna relatada em um grupo mais amplo de atletas de contato, pode se desenvolver ainda mais cedo . Atualmente, não existem critérios clínicos estabelecidos para o diagnóstico de TC. Neste artigo, discutiremos brevemente o que é conhecido e desconhecido sobre a CTE em relação a lesão cerebral traumática leve e traumatismo craniano repetitivo e como abordar eticamente este risco com jovens atletas e suas famílias ao discutir a participação em esportes de contato.

A investigação sobre CTE e as condições neurodegenerativas relacionadas

a investigação actualmente disponível sobre CTE não é definitiva. Enquanto o CTE está associado com tauopatia, a existência do CTE como condição neuropatológica distinta não é universalmente aceita , como outras condições neurodegenerativas estão associadas com a presença de proteínas tau anormais , e deposição de proteína tau anormal tem sido relatada como parte do processo de envelhecimento normal na ausência de trauma na cabeça . A partir de 2013, houve 158 casos de CTE relatados na literatura publicada . Enquanto os autores destes estudos propõem que tanto concussão ferimentos na cabeça e repetitivo subconcussive impactos levar a neuropathologic alterações e o subsequente desenvolvimento de sintomas neuropsiquiátricos, alterações comportamentais, e os déficits cognitivos do CTE , os tamanhos de amostra desses estudos são muito pequenas e contêm um elemento de viés de seleção. Além disso, fatores de confusão como abuso de substâncias e predisposição genética para doenças neurodegenerativas e doenças mentais não foram controlados. Embora os estudos sugiram que pode haver um risco aumentado de CTE e outras doenças neurodegenerativas em atletas profissionais , há pouca informação disponível sobre o risco para atletas amadores . Um estudo de coorte de 438 ex-jogadores de futebol do ensino médio de Minnesota revelou nenhuma diferença no risco de doença neurodegenerativa em comparação com um grupo de controle de 140 colegas que não jogavam futebol . A nossa pesquisa PubMed não identificou estudos epidemiológicos, transversais, longitudinais ou prospectivos publicados relacionados com o CTE, tornando impossível determinar a verdadeira incidência e causalidade.Neuroimaging

para além de estudos sobre TC, vários estudos demonstraram alterações cerebrais no neuroimaging após concussão , mas a implicação a longo prazo destas alterações é actualmente desconhecida. Recentemente, tem havido uma maior atenção aos potenciais efeitos de repetidos traumas subconcussivos na cabeça no cérebro. Enquanto isso é mais frequentemente discutido em relação ao futebol, outros esportes de contato, como wrestling e futebol, também envolvem algum grau deste tipo de impacto na cabeça. Um estudo recente de 25 jovens jogadores de futebol encontrou uma associação entre a exposição cumulativa ao impacto da cabeça e mudanças microestruturais em certos campos de matéria branca ao longo de uma única temporada, na ausência de concussão . Da mesma forma, um estudo longitudinal de jogadores de futebol colegiais encontrou mudanças na matéria branca na MRI diffusion-tensor após uma temporada de jogo na ausência de concussão; no entanto, estes atletas passaram por imagens repetidas após seis meses de descanso a partir da actividade de contacto, e as alterações da matéria branca voltaram à linha de base . Neste momento, não há evidências suficientes para correlacionar mudanças na matéria branca com o subsequente desenvolvimento de doenças neurodegenerativas ou déficits funcionais, especialmente em atletas jovens.

Gestão da concussão

o diagnóstico da concussão é feito clinicamente. Idealmente, um atleta suspeito de ter uma concussão é avaliado por um profissional de saúde que é treinado e experiente no diagnóstico e gestão da concussão. A gestão inicial inclui o descanso cognitivo e físico . Enquanto o atleta permanece sintomático, ele ou ela muitas vezes vai precisar de acomodações acadêmicas, tais como um horário modificado ou reduzido, uma carga de trabalho reduzida, extensões em tarefas, tempo extra para testes, e acomodações adicionais para reduzir estímulos visuais e auditivos . O descanso físico também é recomendado, sem retorno à atividade de alto risco ou contato até que o atleta seja assintomático. Alguns atletas necessitam de medicação para o tratamento dos sintomas, tais como anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) para dores de cabeça ou antieméticos para náuseas, enquanto outros podem se beneficiar de Terapia Cognitiva Comportamental (CBT) para distúrbios do humor ou problemas emocionais relacionados com a sua concussão . O tratamento da concussão deve ser individualizado, uma vez que os sintomas podem variar amplamente e condições pré-existentes, tais como distúrbios do humor, depressão, ansiedade, transtorno de hiperatividade do déficit de atenção (TDAH), distúrbios de aprendizagem, e enxaquecas podem complicar a gestão e recuperação . Antes do retorno total à Atividade Esportiva, recomenda-se que o atleta complete um retorno à progressão do jogo, o que envolve um aumento gradual no nível de esforço físico antes de retornar a qualquer atividade de contato .aconselhamento de famílias e jovens atletas com tudo o que é desconhecido em relação à concussão e traumatismo craniano repetido e ao risco de efeitos a longo prazo, pode ser difícil aconselhar as famílias que procuram orientação relacionada com a participação dos seus filhos nos desportos de contacto. Dada a complexidade da discussão e a gravidade das condições em discussão, levanta-se uma questão ética sobre se a criança deve ou não estar envolvida nesta discussão. Há uma quantidade crescente de literatura apoiando o envolvimento das crianças em seus cuidados de saúde, e a inclusão de pacientes pediátricos em decisões que afetam sua saúde é apoiada pela Academia Americana de Pediatria . Incentivar os jovens doentes a participar no processo de tomada de decisão pode promover a capacitação e melhorar o cumprimento das recomendações médicas e pode, além disso, aumentar a compreensão e a sensibilização.os dados disponíveis indicam que as crianças preferem ser incluídas e consideram importante estar envolvidas em decisões relacionadas com os seus cuidados de saúde . Ficou demonstrado que as crianças com nove anos de idade, apesar de não terem o mesmo nível de competência que os adultos, são igualmente capazes de tomar decisões lógicas em relação à sua saúde . A maioria dos adolescentes possui um nível de desenvolvimento cognitivo que permite o pensamento abstrato e a capacidade de lidar com tarefas complexas, tornando-os mais capazes de tomar decisões informadas . Ao mesmo tempo, a adolescência é o momento em que regiões do cérebro em busca de recompensas estão se desenvolvendo, o que pode influenciar as escolhas dos jovens e levar a comportamentos de risco . É por isso que o envolvimento dos profissionais da família e da medicina continua a ser crucial para os processos de tomada de decisão no que diz respeito ao cuidado de crianças e adolescentes, que muitas vezes valorizam o contributo da sua família e o tratamento do clínico .tomada de decisão partilhada em matéria de participação desportiva. Os profissionais de saúde aconselham rotineiramente os jovens pacientes e seus pais sobre as consequências de atividades que podem afetar a saúde a longo prazo, como o uso de drogas e álcool, sexo, dieta e Exercício. Semelhante à inclusão de pacientes pediátricos em discussões sobre como o tabagismo pode levar ao câncer ou como a obesidade pode levar à hipertensão e doenças cardíacas, recomendamos que os jovens sejam incluídos na discussão de concussão e traumatismo craniano repetitivo e o risco Desconhecido de TC. Esta discussão muitas vezes requer uma visita clínica mais longa. O médico deve rever a história de concussão do doente e os factores de risco para uma recuperação prolongada com a família. Há evidências que sugerem que a história prévia de concussão, idade mais jovem, história de dores de cabeça, e história de deficiência de aprendizagem pode ser fatores de risco para a recuperação prolongada . A discussão do risco deve ser a idade apropriada e individualizada, levando em conta o nível de desenvolvimento cognitivo e emocional da criança . É importante ser honesto sobre o fato de que, apesar da pesquisa disponível sobre concussão e CTE, muito permanece desconhecido, incluindo causação, incidência e risco. Alguns jovens atletas e famílias estão mais dispostos a aceitar este risco desconhecido do que outros.revisão da decisão. Além disso, é importante reconhecer que a perspectiva de um jovem atleta em relação à participação em esportes de contato pode mudar ao longo do tempo. Isso pode ser especialmente verdadeiro depois que ele ou ela sofre uma concussão e experimenta os efeitos dos sintomas de concussão e recuperação, incluindo dificuldades acadêmicas e sociais. Para aqueles que experimentam recuperação prolongada de lesão cerebral traumática leve ou são infelizes o suficiente para ter múltiplas concussões, os riscos de continuar a participar na atividade esportiva de contato pode superar os benefícios de uma perspectiva médica, bem como a partir da perspectiva do atleta e da família. Atletas jovens podem ter sentimentos semelhantes quando se trata de outras lesões, como o ligamento cruzado anterior (LCA) lágrimas, que estão associadas com processos de recuperação potencialmente difíceis e prolongados.reforma do desporto. Não há nenhuma orientação baseada em evidências sobre a aposentadoria de um jovem atleta que se recuperou completamente de concussões anteriores. Deve ser considerada a forma como as concussões afetam acadêmicos, a vida social, o bem-estar emocional e o funcionamento diário normal. É importante discutir os tipos de esportes em que a criança participa e em que Esportes colocá-lo ou ela em maior risco de sofrer uma concussão. No nível do ensino médio, futebol, hóquei no gelo e lacrosse estão entre os esportes de maior risco para meninos, enquanto futebol, lacrosse e basquete são os esportes de maior risco para meninas . A decisão de remover um jovem atleta de atividades de alto risco por um período de tempo ou de retirá-lo do contato ou esportes de colisão é individualizada e deve ser feita de forma colaborativa por um médico experiente em Gestão de concussões, o atleta, e a família. Em nosso Programa de concussão esportiva no Children’s Hospital de Wisconsin, descobrimos que algumas crianças e famílias acolhem essas discussões e já estavam pensando sobre a aposentadoria de esportes de contato, mas estavam esperando pelo médico para abrir a discussão. Ter essas discussões abertas também pode ser benéfico em casos em que o atleta e a família, ou diferentes membros da família, podem ser mal informados sobre concussão ou ter opiniões diferentes sobre a participação contínua em esportes de contato. Em última análise, o objetivo é trabalhar em conjunto para tomar a melhor decisão possível para o jovem atleta com base nas informações médicas disponíveis, bem como os desejos e preocupações do atleta e da família.

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