A Dieta Cetogênica: Evidências para o Otimismo, mas a Investigação de Alta Qualidade Necessário

RESUMO

>50 y, orientações dietéticas, nos Estados Unidos, têm se concentrado na redução da ingestão de gorduras saturadas e gordura total. No entanto, as taxas de obesidade e diabetes aumentaram acentuadamente ao longo deste período, com implicações potencialmente catastróficas para a saúde pública e a economia. Recentemente, as dietas cetogénicas receberam uma atenção substancial do público em geral e da comunidade de investigação nutricional. Estas dietas de hidratos de carbono muito baixos, com gordura compreendendo 70% das calorias, foram consideradas como mods. No entanto, eles têm uma longa história em medicina clínica e evolução humana. As dietas cetogénicas parecem ser mais eficazes do que as dietas com baixo teor de gordura para o tratamento da obesidade e da diabetes. Para além das reduções da glicemia e da insulina alcançáveis através da restrição de hidratos de carbono, a cetose crónica pode conferir benefícios metabólicos únicos relevantes para o cancro, condições neurodegenerativas e outras doenças associadas à resistência à insulina. Com base nos dados disponíveis, uma dieta cetogénica bem formulada não parece ter grandes preocupações de segurança para o público em geral e pode ser considerada uma abordagem de primeira linha para a obesidade e a diabetes. Serão necessários ensaios clínicos de alta qualidade de dietas cetogénicas para avaliar questões importantes sobre os seus efeitos a longo prazo e todo o potencial na medicina clínica.

Há um século, a dieta cetogénica era um padrão de cuidados na diabetes, utilizado para prolongar a vida das crianças com diabetes tipo 1 e para controlar os sintomas da diabetes tipo 2 em adultos (1). Uma vez que todas as formas de diabetes partilham um problema fisiopatológico básico, a intolerância aos hidratos de carbono, a restrição dos hidratos de carbono numa dieta cetogénica (tipicamente ≤50 g/d com 70% de gordura) frequentemente produziu uma melhoria clínica rápida e notável. A descoberta de insulina na década de 1920 permitiu às pessoas com diabetes controlar a hiperglicemia em dietas de hidratos de carbono elevados. No entanto, o custo humano e a carga econômica das complicações da diabetes continuam a aumentar, apesar de análogos de insulina cada vez mais sofisticados e drogas para condições associadas, tais como dislipidemia, hipertensão, e coagulopatia. Ao contrário do esperado, a adoção de uma dieta mais rica em carboidratos (baixo teor de gordura) pelo público norte-americano na segunda metade do século XX poderia ter contribuído para o aumento da prevalência da obesidade (2), um importante fator de risco para a diabetes tipo 2. Apesar de comumente, manifestou preocupações sobre a segurança, e a falta de evidência, este putativo fad (3), a dieta cetogênica tem um longo histórico—não só na medicina clínica, mas também através da evolução humana—a prestação de provas para otimismo na busca por mais eficaz alimentares, prevenção e tratamento de doenças crônicas.

a restrição de hidratos de carbono é mais eficaz do que a restrição de gorduras para o tratamento da obesidade

durante décadas, a gordura alimentar foi considerada única de engorda devido à sua elevada densidade de energia e palatabilidade, levando ao “consumo excessivo passivo” em relação a todos os hidratos de carbono (4). No entanto, investigações recentes sublinham uma base biológica para o controlo do peso corporal, através da qual os efeitos metabólicos dos alimentos, mais do que o teor calórico de alimentos ou nutrientes específicos, determinam o peso corporal a longo prazo. De acordo com o modelo de obesidade carboidratos-insulina (5, 6), Os carboidratos processados (por exemplo, a maioria dos pães, arroz, produtos de batata e açúcar adicionado) que substituíram gorduras alimentares durante a era da dieta de baixo teor de gordura promovem o armazenamento de gordura, aumentam a fome, e menor despesa energética, predispondo à obesidade e diabetes em indivíduos sensíveis.a maioria dos ensaios clínicos que compararam dietas variantes de macronutrientes empregaram intervenções de baixa intensidade, insuficientes para produzir alterações alimentares significativas a longo prazo. Portanto, não é surpreendente que meta-análises destes ensaios mostrariam pouca perda de peso a longo prazo, e pouca diferença entre os grupos de dieta. Mesmo assim, meta-análises descobriram que as dietas convencionais de baixo teor de gordura são inferiores a todas as comparações de maior teor de gordura, incluindo dietas cetogénicas (7-10).relatórios anedóticos por muitos anos sugerem que as dietas de baixo teor de carboidratos suprimem a fome em maior grau do que as abordagens convencionais, levando em conta a taxa de perda de peso. Por exemplo, em um pequeno ensaio clínico da década de 1950, estudantes universitários com alto peso corporal receberam dietas restritas de calorias variando na proporção carboidratos-para-gordura. Os alunos da dieta de baixo teor de gordura relataram uma “falta de ânimo” durante a maior parte do estudo… desencorajados porque eles estavam sempre conscientes de estar com fome.”Em contraste, aqueles na dieta de carboidratos muito baixos relataram” satisfação “e que” unger entre as refeições não era um problema”, apesar de terem perdido mais peso (11). Num estudo cruzado mais recente, 17 homens com obesidade consumiram ad libitum para 4 wk dietas muito baixas em hidratos de carbono (4%) ou moderadas em hidratos de carbono (35%) controladas por proteínas. Os participantes consumiram menos energia dietética, perderam mais peso e relataram menos fome na dieta de carboidratos (12). Este efeito pode estar relacionado com a melhoria da concentração de combustível metabólico circulante observada no período pós-prandial tardio em uma dieta de baixa carga glicêmica, e também com mudanças vantajosas em hormônios metabólicos (por exemplo, baixo ghrelin) (13, 14).

restrição de hidratos de carbono também pode aumentar o dispêndio de energia, um dos principais objetivos da pesquisa de obesidade convencionalmente buscada com drogas e exercício (15). Num estudo de alimentação com perda de peso de 20 wk, com 164 participantes, os atribuídos a uma dieta pobre em (20%) em comparação com uma dieta rica em hidratos de carbono (60%) tiveram maior dispêndio de energia (∼200-250 kcal/d), com evidência de alteração de efeito pela secreção de insulina, como previsto pelo modelo de hidratos de carbono-insulina (13, 16). Apesar de uma meta-análise (17) sugeriu nenhum benefício com baixo teor de hidratos de carbono, em comparação com dietas de baixa gordura para as despesas de energia, a maioria dos estudos incluídos foi muito curto (duração mediana <1 wk) para excluir o bem descrito transitória adaptações metabólicas (5, 18). Ensaios comportamentais com intervenções mais poderosas com Duração ≥1-2 y, e estudos de alimentação de ≥4 wk, serão necessários para testar a verdadeira eficácia da restrição de hidratos de carbono e clarificar mecanismos.as dietas com baixo teor de hidratos de carbono mostram uma promessa de tratamento da Diabetes a NIH dos EUA patrocinou vários grandes estudos multicêntricos de dietas com baixo teor de lípidos, tais como o ensaio de modificação dietética da Iniciativa para a saúde Das Mulheres (prevenção da diabetes como resultado secundário) (19) e Look Ahead (20). Em ambos os casos, a dieta pobre em gorduras não mostrou benefício, apesar de os grupos de comparação terem recebido intervenções de menor intensidade. O programa de prevenção à Diabetes intensive lifestyle intervention reduziu a incidência da diabetes tipo 2 entre os participantes de alto risco (21), mas a natureza multicomponente da intervenção (incluindo restrição calórica, restrição de gordura, exercício e modificação de comportamento) torna problemática a atribuição de efeitos à dieta de baixo teor de gordura. Infelizmente, não foram realizados estudos comparáveis sobre dietas com muito baixo teor de hidratos de carbono, mas ensaios mais pequenos e estudos observacionais sugerem promessa.

Um 2019 Relatório de Consenso da American Diabetes Association, concluiu que os baixos teores de carboidratos das dietas (incluindo aqueles que visam nutricional cetose) “estão entre os mais estudados os padrões de alimentação para diabetes tipo 2” e que estes “padrões alimentares, especialmente de muito baixa em hidratos de carbono … tem sido mostrado para reduzir a A1C e a necessidade de antihyperglycemic medicamentos” (22). Num ensaio pragmático, incluindo 262 adultos com diabetes tipo 2 com uma dieta muito baixa em hidratos de carbono, a perda média de peso foi de 11, 9 kg e a HbA1c diminuiu 1.0%, mesmo com reduções substanciais no uso de medicamentos hipoglicemiantes que não a metformina (23). Poucos ensaios clínicos examinaram a restrição de hidratos de carbono na diabetes tipo 1, possivelmente devido em parte a preocupações sobre hipoglicemia e cetoacidose. Num estudo realizado em 316 crianças e adultos, após uma dieta muito baixa em hidratos de carbono para a diabetes tipo 1, foi documentado um controlo glicémico excepcional (HbA1c média = 5, 7%), baixas taxas de hipoglicemia e cetoacidose, um perfil de risco global de DCV saudável e elevada satisfação com a gestão da diabetes (24).apesar do elevado teor de gorduras saturadas

embora o colesterol LDL—um factor de risco de DCV estabelecido—possa aumentar em dietas de hidratos de carbono Baixos (25), em parte devido ao elevado teor de gorduras saturadas, a distribuição do tamanho das lipoproteínas pode indicar um risco relativamente menor, caracterizado por partículas maiores e mais flutuantes (26). Consistente com esta possibilidade, os indivíduos com colesterol LDL elevado isolado, em comparação com aqueles que também têm triglicéridos elevados e colesterol HDL baixo, tiveram um risco menor de acontecimentos coronários e beneficiaram menos de estatinas no estudo escandinavo de sobrevivência da sinvastatina (27). Com efeito, existe um precedente para a redução do risco cardiovascular no contexto de níveis de colesterol LDL mais elevados: tratamento com inibidores do co-transporte 2 da glucose-sódio (28). Os mecanismos induzidos por esta classe de fármacos partilham similaridade no nível fisiológico, se não molecular, com uma dieta cetogénica. Ambos mudam a utilização do substrato de carboidratos para lípidos, causam cetose, reduzem excursões glicêmicas, baixas concentrações de insulina, produzem perda de peso, promovem natriurese, e menor pressão arterial—ações que podem contrabalançar ou atenuar quaisquer efeitos cardiovasculares adversos do colesterol LDL elevado.a restrição de hidratos de carbono beneficia vários componentes da síndrome metabólica, um importante factor de risco de DCV. Uma dieta pobre em hidratos de carbono melhora a hiperglicémia, os triglicéridos, o colesterol HDL, o pequeno fenótipo denso das subclasses das LDL, os lípidos plasmáticos oxidados e a esteatose hepática, enquanto uma dieta pobre em gorduras pode afectar negativamente alguns destes componentes (26, 29-34).

A relação entre a gordura alimentar e a mortalidade na pesquisa observacional é controversa devido a desafios metodológicos envolvendo confusão, causalidade reversa e modificação de efeito (por exemplo, qualidade geral da dieta, nível de atividade física). Num estudo de 2 coortes de alta qualidade, a elevada ingestão de gordura em proporção da energia total foi associada a um risco reduzido de morte prematura, embora o tipo de gordura alimentar tenha modificado significativamente o risco: diminuída com gordura insaturada e aumentada com gordura saturada (35). No entanto, a relação entre a gordura saturada e a mortalidade observada numa população em geral pode não se aplicar aos que consomem uma dieta cetogénica devido a taxas excepcionalmente elevadas de oxidação de gordura saturada e a baixas taxas de lipogénese de novo (36). Demonstrando este ponto, a gordura saturada sérica não aumentou através de uma vasta gama de ingestões de gordura saturada para intervalos de 3 wk num estudo de 16 adultos com síndrome metabólica (37).a cetose crónica pode proporcionar benefícios metabólicos únicos

cetose, uma via metabólica evolutivamente antiga, pode conferir benefícios adicionais, para além dos das dietas prevalecentes de elevado teor de gordura, através da modulação do inflamassoma, danos oxidativos, acetilação de histona, mitofagia, estado de redox celular e outros mecanismos (38, 39). Cetonas têm sido denominadas um “superfuel” para o cérebro (39), sobre o qual os bebês podem ser especialmente dependentes (40). Com base nestas ações pleiotrópicas, uma dieta cetogênica foi considerada para uma ampla gama de condições de saúde. O site clinicaltrials.com atualmente lista 85 ensaios planeados ou ativos de uma dieta cetogênica ou de baixo carboidratos para doenças de vários sistemas de órgãos, incluindo cardiovascular, endócrina, gastrointestinal, neurológica e psiquiátrica (Ver Tabela 1). Ensaios adicionais foram concluídos, mas ainda não publicados.

TABELA 1

Condições de estudo com um cetogênica ou baixa em hidratos de carbono diet1

Condição . mecanismos propostos 2 .
Câncer (auxiliares de tratamento) Warburg efeito; diminuição da concentração de insulina e outras crescimento-estimular hormônios e fatores de modulação imunológica; reduced side effects of chemotherapy, radiation
Brain
Breast
Colon
Endometrial
Lymphoma
Pancreaticobiliary
Prostate
Cardiovascular Weight loss; reduced postprandial glycemia, insulinemia; anti-inflammatory effects of ketones
Chronic inflammation
Dyslipidemia
Endothelial dysfunction
Insulin resistance
Endocrine
Diabetes, type 1 Reduced postprandial glycemic excursions, lower insulin requirement
Diabetes, type 2 As above; weight loss
Obesity Reduced anabolic stimulation of adipose; partitioning of metabolic fuels
Gastrointestinal
Fatty liver, nonalcoholic Reduced postprandial glycemia, insulinemia; enhanced fat oxidation
Irritable bowel syndrome Microbiome; carbohydrate fermentation
Neurological Neuroprotective effects of ketones through reduced inflammation, edema oxidative damage, apoptosis, amyloid deposition; neural energy metabolism; epigenetic effects; microbiome
Alzheimer disease
Epilepsy
Mild cognitive impairment
Multiple sclerosis
Oxygen toxicity (underwater diving)
Traumatic brain injury
Spinal cord injury
Psychological/psychiatric Reduced withdrawal symptoms; reduced craving and reward, mediated by nucleus accumbens; reduced neuroinflammation; neuronal metabolism; microbiome
Alcoholism
Autism spectrum disorder
Bipolar disorder
Mood disorders
Schizophrenia
Well-being/quality of life
Miscellaneous
Exercise tolerance, physical performance Improved access to metabolic fuels
Gangliosidoses Increased efficacy, reduced side effects of primary treatment
Infectious endocarditis, diagnosis Enhanced signal-to-noise ratio with 18F-FDG PET scan
Lymphedema Endothelial cell function; lymphatic transport
Obstructive sleep apnea Weight loss; decreased visceral fat
Condition . Proposed mechanisms2 .
Cancer (ancillary treatment) Warburg effect; reduced concentration of insulin and other growth-stimulating hormones and factors; immune modulation; reduced side effects of chemotherapy, radiation
Brain
Breast
Colon
Endometrial
Lymphoma
Pancreaticobiliary
Prostate
Cardiovascular Weight loss; reduced postprandial glycemia, insulinemia; anti-inflammatory effects of ketones
Chronic inflammation
Dyslipidemia
Endothelial dysfunction
Insulin resistance
Endocrine
Diabetes, type 1 Reduced postprandial glycemic excursions, lower insulin requirement
Diabetes, type 2 As above; weight loss
Obesity Reduced anabolic stimulation of adipose; partitioning of metabolic fuels
Gastrointestinal
Fatty liver, nonalcoholic Reduced postprandial glycemia, insulinemia; enhanced fat oxidation
Irritable bowel syndrome Microbiome; carbohydrate fermentation
Neurological Neuroprotective effects of ketones through reduced inflammation, edema oxidative damage, apoptosis, amyloid deposition; neural energy metabolism; epigenetic effects; microbiome
Alzheimer disease
Epilepsy
Mild cognitive impairment
Multiple sclerosis
Oxygen toxicity (underwater diving)
Traumatic brain injury
Spinal cord injury
Psychological/psychiatric Reduced withdrawal symptoms; reduced craving and reward, mediated by nucleus accumbens; reduced neuroinflammation; neuronal metabolism; microbiome
Alcoholism
Autism spectrum disorder
Bipolar disorder
Mood disorders
Schizophrenia
Well-being/quality of life
Miscellaneous
Exercise tolerance, physical performance Improved access to metabolic fuels
Gangliosidoses Increased efficacy, reduced side effects of primary treatment
Infectious endocarditis, diagnosis Enhanced signal-to-noise ratio with 18F-FDG PET scan
Lymphedema Endothelial cell function; lymphatic transport
Obstructive sleep apnea Weight loss; decreased visceral fat
1

Listed on clinicaltrials.gov as “Not yet recruiting,” “Recruiting,” or “Active, not recruiting” as of July 31, 2019. 18F-FDG PET, fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography.

2

List not exhaustive.

TABELA 1

Condições de estudo com um cetogênica ou baixa em hidratos de carbono diet1

Condição . mecanismos propostos 2 .
Câncer (auxiliares de tratamento) Warburg efeito; diminuição da concentração de insulina e outras crescimento-estimular hormônios e fatores de modulação imunológica; reduced side effects of chemotherapy, radiation
Brain
Breast
Colon
Endometrial
Lymphoma
Pancreaticobiliary
Prostate
Cardiovascular Weight loss; reduced postprandial glycemia, insulinemia; anti-inflammatory effects of ketones
Chronic inflammation
Dyslipidemia
Endothelial dysfunction
Insulin resistance
Endocrine
Diabetes, type 1 Reduced postprandial glycemic excursions, lower insulin requirement
Diabetes, type 2 As above; weight loss
Obesity Reduced anabolic stimulation of adipose; partitioning of metabolic fuels
Gastrointestinal
Fatty liver, nonalcoholic Reduced postprandial glycemia, insulinemia; enhanced fat oxidation
Irritable bowel syndrome Microbiome; carbohydrate fermentation
Neurological Neuroprotective effects of ketones through reduced inflammation, edema oxidative damage, apoptosis, amyloid deposition; neural energy metabolism; epigenetic effects; microbiome
Alzheimer disease
Epilepsy
Mild cognitive impairment
Multiple sclerosis
Oxygen toxicity (underwater diving)
Traumatic brain injury
Spinal cord injury
Psychological/psychiatric Reduced withdrawal symptoms; reduced craving and reward, mediated by nucleus accumbens; reduced neuroinflammation; neuronal metabolism; microbiome
Alcoholism
Autism spectrum disorder
Bipolar disorder
Mood disorders
Schizophrenia
Well-being/quality of life
Miscellaneous
Exercise tolerance, physical performance Improved access to metabolic fuels
Gangliosidoses Increased efficacy, reduced side effects of primary treatment
Infectious endocarditis, diagnosis Enhanced signal-to-noise ratio with 18F-FDG PET scan
Lymphedema Endothelial cell function; lymphatic transport
Obstructive sleep apnea Weight loss; decreased visceral fat
Condition . Proposed mechanisms2 .
Cancer (ancillary treatment) Warburg effect; reduced concentration of insulin and other growth-stimulating hormones and factors; immune modulation; reduced side effects of chemotherapy, radiation
Brain
Breast
Colon
Endometrial
Lymphoma
Pancreaticobiliary
Prostate
Cardiovascular Weight loss; reduced postprandial glycemia, insulinemia; anti-inflammatory effects of ketones
Chronic inflammation
Dyslipidemia
Endothelial dysfunction
Insulin resistance
Endocrine
Diabetes, type 1 Reduced postprandial glycemic excursions, lower insulin requirement
Diabetes, type 2 As above; weight loss
Obesity Reduced anabolic stimulation of adipose; partitioning of metabolic fuels
Gastrointestinal
Fatty liver, nonalcoholic Reduced postprandial glycemia, insulinemia; enhanced fat oxidation
Irritable bowel syndrome Microbiome; carbohydrate fermentation
Neurological Neuroprotective effects of ketones through reduced inflammation, edema oxidative damage, apoptosis, amyloid deposition; neural energy metabolism; epigenetic effects; microbiome
Alzheimer disease
Epilepsy
Mild cognitive impairment
Multiple sclerosis
Oxygen toxicity (underwater diving)
Traumatic brain injury
Spinal cord injury
Psychological/psychiatric Reduced withdrawal symptoms; reduced craving and reward, mediated by nucleus accumbens; reduced neuroinflammation; neuronal metabolism; microbiome
Alcoholism
Autism spectrum disorder
Bipolar disorder
Mood disorders
Schizophrenia
Well-being/quality of life
Miscellaneous
Exercise tolerance, physical performance Improved access to metabolic fuels
Gangliosidoses Increased efficacy, reduced side effects of primary treatment
Infectious endocarditis, diagnosis Enhanced signal-to-noise ratio with 18F-FDG PET scan
Lymphedema Endothelial cell function; lymphatic transport
Obstructive sleep apnea Weight loss; decreased visceral fat
1

Listed on clinicaltrials.gov as “Not yet recruiting,” “Recruiting,” or “Active, not recruiting” as of July 31, 2019. 18F-FDG PET, fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography.

2

List not exhaustive.os efeitos metabólicos de uma dieta cetogénica podem ter especial relevância para a oncologia. Muitos cancros contêm defeitos mitocondriais, tornando-os dependentes da fermentação glicolítica, uma via ineficiente de geração de energia em comparação com a fosforilação oxidativa (41, 42). Uma dieta cetogénica visando este efeito de Warburg pode matar de fome as células cancerígenas sem toxicidade para as células normais, diminuindo as concentrações de glucose sanguínea pós-prandial e em jejum. Outros mecanismos recrutados por esta dieta incluem a redução da secreção de insulina, um controlador hormonal de alguns tumores, e cetonas próprias, através de ações metabólicas e sinalizadoras. Uma vez que as concentrações de Glicose no sangue permanecem na gama baixa e outros combustíveis fermentáveis estão disponíveis (por exemplo, glutamina), não se espera que uma dieta cetogénica cure o cancro como um tratamento isolado. No entanto, esta dieta pode agir sinergicamente com outros tratamentos, tais como inibidores da fosfoinositida 3-quinase (43), e prevenção da ajuda, possibilidades que justificam investigação.tendo em conta os efeitos potentes das cetonas no cérebro, uma dieta cetogénica também gerou um interesse considerável para as perturbações neurodegenerativas e neuropsiquiátricas. Relatórios preliminares sugerem que os pacientes com doença de Alzheimer, caracterizada pela resistência central à insulina, mostram melhoria clínica com uma fórmula cetogênica ou cetonas exógenas (44, 45). Após um breve período de transição (46), uma dieta cetogénica também pode melhorar o humor geral, embora os resultados variem entre os estudos (47).

Cetogênica Dietas Tem um Longo histórico de Segurança

foi manifestada a Preocupação sobre a segurança do cetogênica dietas (3) com base em relatos de caso de crianças com epilepsia descrevendo problemas gastrointestinais, nefrolitíase, malformações cardíacas e problemas de crescimento, mas esses relatórios devem ser interpretados com cautela, por várias razões. Em primeiro lugar, a dieta cetogénica utilizada neste contexto clínico é tipicamente mais extrema (com ≥85% de energia como gordura) do que seria recomendado para praticamente qualquer outra finalidade. Em segundo lugar, pacientes com epilepsia podem ter outros problemas de saúde ou uso de medicação predisposto a complicações, para as quais o público em geral não estaria em risco. Em terceiro lugar, os relatórios de casos envolvem inevitavelmente um grande viés de selecção; a ausência de eventos adversos generalizados na vigilância da saúde pública, apesar da popularidade da dieta cetogénica de hoje (por exemplo, 5 dos 10 melhores livros de dieta sobre Amazon.com), proporciona garantias consideráveis.além disso, sem uma atenção adequada à qualidade dos alimentos, qualquer padrão alimentar focado em macronutrientes pode ter efeitos adversos. Uma dieta com baixo teor de gordura contendo elevadas quantidades de açúcar e outros hidratos de carbono processados aumenta o risco de gordura hepática e síndrome metabólica; uma dieta vegana sem a devida atenção aos micronutrientes-chave pode causar atraso de crescimento em crianças. As Diretrizes de saúde pública não desincentivam dietas de baixa gordura e plantas, mas sim focam em medidas para incentivar versões saudáveis desses padrões alimentares para minimizar o risco e maximizar os benefícios. Com a evidência substancial de benefício como descrito acima, as dietas que restringem os hidratos de carbono merecem a mesma consideração.

não Há Nenhum ser Humano Requisito para a Fibra Dietética ou Hidratos de carbono

Alguns têm argumentado que o maior risco “de a dieta cetogênica pode ser o mais negligenciado: o custo de oportunidade de não comer com elevado teor de fibra, carboidratos não refinados” (3), apontando para uma meta-análise de estudos observacionais encontrar proteção associações de grãos inteiros com a ingestão de doenças cardiovasculares, câncer e mortalidade total (48). No entanto, esses estudos só podem abordar a saúde relativa de um alimento específico em comparação com alimentos que de outra forma teriam sido consumidos. Apesar de fortes evidências indicarem benefícios do consumo de grãos inteiros em vez de grãos refinados (o trade-off típico em populações com dietas à base de grãos), uma questão mais relevante para este debate é como os grãos inteiros se comparam com alimentos com baixo teor de carboidratos permitidos em uma dieta cetogênica. Tendo em conta esta questão, uma meta-análise recente de ensaios clínicos revelou que as dietas com elevado teor de grãos inteiros, em comparação com as dietas de controlo, não tinham um efeito global nas medidas de gordura corporal.; entre os ensaios com ” indivíduos pouco saudáveis “(com diabetes, síndrome metabólica, ou excesso de peso/obesidade), o consumo de grãos inteiros aumentou o IMC (49).é certo que dietas de hidratos de carbono elevados foram consumidas por algumas populações com baixas taxas de doenças crónicas relacionadas com a obesidade (por exemplo, “zonas azuis” na Ásia), embora estas tenham tipicamente tido elevados níveis de actividade física ocupacional (por exemplo, agricultura de subsistência) e limitada disponibilidade total de calorias. No entanto, os benefícios para a saúde do consumo de cereais entre as populações com obesidade e resistência à insulina altamente prevalentes não foram estabelecidos. Na verdade, as dietas com pouco carboidrato, e, portanto, nenhuma fibra) durante a maior parte do ano, foram consumidos por seres humanos—por exemplo, os Nativos Americanos das Grandes Planícies, Laplanders, os Inuit, e outras tradicionais de caçadores-coletores sociedades em clima temperado e ártico climas muito mais do que um baixo teor de gordura, alto teor de carboidratos da dieta, conforme adoptadas pela base de grãos sociedades agrárias.tanto as dietas com baixo teor de gordura como as dietas com baixo teor de hidratos de carbono podem produzir efeitos adversos em indivíduos susceptíveis (os primeiros especialmente entre os que apresentam resistência à insulina, que incluem a maioria nos Estados Unidos). No entanto, para além da fadiga e de outros sintomas de transição após a adopção inicial, uma dieta cetogénica bem formulada não parece ter grandes preocupações de segurança para a população em geral. Com base na evidência disponível, uma dieta cetogénica pode ser considerada uma abordagem de primeira linha para o tratamento da obesidade e diabetes tipo 2. Uma dieta cetogênica também tem a promessa de uma série de outras doenças crônicas, às vezes intratáveis, associadas à disfunção metabólica, tais como diabetes tipo 1, esteatohepatite, doença neurodegenerativa e câncer.no entanto, a falta de ensaios clínicos de alta qualidade dificulta a compreensão científica e a tradução para a saúde pública. As principais questões não resolvidas que justificam a prioridade da investigação incluem: Como é que a elevação do colesterol LDL com restrição de hidratos de carbono afecta o risco cardiovascular versus a elevação de triglicéridos com restrição de gordura? A redução da HbA1c na diabetes com uma dieta cetogénica traduz – se em reduções nas doenças micro e macrovasculares? Existem populações unicamente susceptíveis (por exemplo, colesterol LDL “hiperresponsáveis”) ou condições (doença hepática ou renal, gravidez) para as quais uma dieta cetogénica seria relativamente contra-indicada? Qual é a eficácia de uma dieta cetogénica para a perda de peso em comparação com outras abordagens em ensaios que incorporam métodos poderosos para facilitar a mudança de comportamento a longo prazo? Será que a cetose crónica proporciona benefícios metabólicos únicos, para além dos que podem ser obtidos com regimes menos restritivos, tais como um índice glicémico baixo, uma dieta moderada em hidratos de carbono?finalmente, vale a pena notar que a dieta cetogénica tem suscitado controvérsia, em parte porque o ensino nutricional convencional tem enfatizado durante anos os danos das elevadas ingestões totais e saturadas de gorduras. A polarização pode também ter surgido do equívoco de que as dietas cetogénicas exigem uma elevada ingestão de produtos de origem animal—suscitando preocupação entre aqueles que defendem dietas baseadas em plantas por razões de saúde, éticas ou ambientais. De fato, uma dieta cetogênica pode ser vegetariana (contendo ovos e produtos lácteos) ou vegana, com gorduras vegetais (por exemplo, abacate, nozes, sementes, coco, linho, azeite), proteínas (por exemplo, tofu, tempeh, seitan, lupini, proteína de ervilha), vegetais não-hierarquia e quantidades limitadas de frutas de baixo açúcar, como exemplificado pela dieta de Ecopanias (50). Esta flexibilidade permite a individualização da escolha dietética em uma dieta cetogênica para a obesidade e diabetes.

agradecimentos

o único autor foi responsável por todos os aspectos deste manuscrito.

Notes

the author reported no funding received for this study.

divulgações de autores: DSL, recebeu royalties para livros sobre obesidade e nutrição que recomendam um carboidrato modificado, mas não cetogênico, dieta, e subsídios da NIH e organizações filantrópicas não afiliadas com a indústria alimentar para pesquisa relacionada à obesidade.

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