Poranění kožního surálního nervu po laterálním podvrtnutí kotníku: kazuistika

abstrakt: naše kazuistika ukazuje důležitost provedení důkladného neurologického vyšetření při hodnocení laterálního podvrtnutí kotníku. Pacient, tanečník, hlásil inverzní zranění kotníku, které bylo spojeno s laterální bolestí kotníku, necitlivost, a parestézie. Pacient měl pozitivní výsledky Tinelových testů na distální části nohy v distribuci surálního nervu. Diagnóza byla laterální podvrtnutí pravého kotníku stupně 1 komplikované zraněním surálního nervu. Léčba zahrnovala plánované protizánětlivé léky a omezenou námrazu kotníku. Pacient se vrátil o 1 týden později a hlásil významné zlepšení; po 1 měsíci se vrátil k plné aktivitě. Znalost anatomie surálního nervu je nezbytná pro vyšetření lékařů k provedení této diagnózy. (J. 2008; 25: 126-128)

zranění surálního nervu ve spojení s laterálním podvrtnutím kotníku je v literatuře zřídka zmíněno. K tomuto zranění však může dojít častěji, než se běžně myslelo, a může to být nedostatečně diagnostikovaná a špatně zacházená složka podvrtnutí kotníku.1

V tomto článku, nabízíme kazuistika pacienta s sural nerv zranění po podvrtnutí kotníku a diskuse o důsledky pro diagnostiku a léčbu. Případ ukazuje důležitost provedení důkladného neurologického vyšetření při hodnocení společného laterálního podvrtnutí kotníku. Ilustrujeme také potenciální úskalí řízení.

kazuistika

prezentace a historie

25letý umělec pro přední taneční show hlásil inverzní zranění pravého kotníku, které bylo spojeno s bočními bolestmi kotníku. O sedm dní později se v pravé patě a bočním aspektu pravé nohy začala rozvíjet necitlivost a brnění. Když byl pacient zpočátku hodnocen 11 dní po poranění, hlásil pokračující necitlivost v oblasti pravé paty a laterálního kotníku, stejně jako bolest kolem laterálního malleolu. Pacient nebyl schopen vykonávat a omezoval svou aktivitu kvůli necitlivosti. Popřel jakoukoli předchozí lékařskou nebo chirurgickou anamnézu.

hodnocení

počáteční vyšetření odhalilo atletického, dobře podmíněného muže bez akutní tísně, ale s mírně antalgickou chůzí. Kontrola kotníku ukázala mírný otok přes boční pravý kotník. Pohmat odhalil mírné bolesti v anterior talofibular vaz, ale ne bolest nad calcaneofibular ligament, fibulární šlachy, navikulární, rozdvojený vazu, základní pátého metatarzu, nebo proximální fibuly.

výsledky squeeze testu byly negativní; testování přední zásuvky odhalilo bolest se stresem, ale bez laxnosti (tabulka). Pacient měl mírnou ztrátu rozsahu pohybu kotníku; motorické testování L3 přes S1 ukázalo sílu 5/5. Pacient měl pozitivní Tinel výsledky testu po distální část nohy v distribuci sural nervu a necitlivost na vyšetření pravé patě a boční pravá noha. Výsledky testů propadu, zvedání rovné nohy, křížové rovné nohy a FABER (flexe, únos a vnější rotace) byly negativní.

rentgenové snímky pravého kotníku ukázaly neporušenou drážku a žádný důkaz disekanů osteochondritidy nebo akutní zlomeniny. Předchozí zlomenina avulze byla zaznamenána u distálního mediálního malleolu a byl pozorován přední talarový osteofyt. Diagnóza byla stupeň 1 (mírný) laterální podvrtnutí pravého kotníku, komplikované poraněním surálního nervu.

následné sledování

léčba zahrnovala plánovanou protizánětlivou léčbu a námrazu kotníku po dobu nejvýše 10 minut 4krát denně. Pacient byl ve svém tanci omezen na žádné skákání, přistání nebo odstrčení pravé nohy. Začal domácí cvičební program, aby udržel plný rozsah pohybu kotníku. Ztužení zpočátku nebylo doporučeno, aby se zabránilo možnému kompresnímu poranění surálního nervu.

pacient se vrátil do ordinace o 1 týden později a hlásil významné zlepšení svých příznaků. Nezaznamenal žádnou bolest a jen mírnou necitlivost a brnění, když nesl váhu na pravé patě. Výsledky vyšetření byly výrazně zlepšeny, bez citlivosti nebo otoku. Tinelův test reprodukoval mírné příznaky brnění paty. Došlo k mírné ztrátě everze na pravém kotníku a jinak normálnímu pohybu kotníku.

pacientovi bylo umožněno vrátit se k tanci s použitím kotníkové ortézy během představení po dobu následujících 10 až 14 dnů. Po 1 měsíci měl pacient úplné vymizení všech příznaků a vrátil se k plné aktivitě.

DISKUSE

Anatomické kurz

sural nerv je čistě smyslové nervy dolní končetiny; jeho vlákna pocházejí z S1 a S2 nervových kořenů.1 sural nervu vzniká z tibiální nerv 3 až 5 cm distálně od kolenního kloubu, v podkolenní jamce a později obdrží komunikace větev společné fibulární nerv. Sestupuje středovou linií mezi 2 hlavami svalu gastrocnemius a stává se subkutánní v distální třetině nohy.2 nerv pokračuje podél bočního okraje Achillovy šlachy, zadní na laterální malleolus s fibulární šlachy a spolu dorzálně laterálního aspektu nohy.

anatomické průběhu sural nervu odpovídá jeho kožní inervace, která zahrnuje boční dolní třetině dolní končetiny, laterální paty, a dorzálně laterálního aspektu nohy až k základně pátý prst.2 nerv může být zraněn v kterémkoli bodě tohoto kurzu.

nedostatečně diagnostikováno?

jako skupina jsou nervová poranění nohy a kotníku u sportovců neobvyklá, ale mohou být poddiagnostikována.3 sural nerv je jediný nerv v těle, ve kterém je nejčastější příčinou zranění iatrogenní. Nervové roubování nebo biopsie sural nervu může způsobit necitlivost v jeho distribuce, stejně jako bolestivé neuromas v místě poškození, které mohou vyžadovat resekci.

poranění periferních nervů

neuropatie surálního nervu našeho pacienta byla způsobena laterálním podvrtnutím kotníku. Patofyziologie v tomto případě pravděpodobně podílí trakce nervu (Obrázek) podobně jako v trakci-typ zranění vidět v brachiálního plexu. Následný zánět samotného nervu může mít za následek znecitlivění a brnění našeho pacienta.

Postavu,

Tuto fotografii zdravý kotník ukazuje anatomii sural nerv, stejně jako místo poranění a příznaky popsané v tomto případě. Průběh surálního nervu odpovídá jeho kožní inervaci.

poranění nervového zachycení byla rozdělena do 3 klinických stadií: ve fázi 1, pacienti mají bolesti a parestézie v klidu a v noci; fáze 2 zahrnuje parestézie, necitlivost a, občas, svalové slabosti, které se vyskytují během dne; u pacientů s 3. fáze nervové zranění, může si stěžují na neustálé bolesti, svalové atrofie, a trvalá ztráta smyslů.1 přirozená historie poranění periferních nervů může být nepředvídatelná.

během fyzického vyšetření by mělo být vždy provedeno neurologické vyšetření kotníku a chodidla. Testování může odhalit smyslové deficity podél distribuce surálního nervu. Tinelův test s perkusemi v průběhu nervu může pomoci vymezit místo poranění a může reprodukovat parestézii.

Diferenciální diagnostika/zobrazovací

diferenciální diagnostiku pro laterální kotník, bolesti a parestézie zahrnuje laterální kotník podvrtnutí, chronické podvrtnutí kotníku, fibulární šlachy, osteochondritis dissecans talu, pátého metatarzu zlomenina, příčná zlomenina kotníku, sinus kotník syndrom, Achilles zánět šlach, radikulární příznaky uvedené z dolní části zad, syndrom komplexní regionální bolesti, a senzorických nervových poranění zahrnující povrchové lýtkového nervu nebo sural nerv. Rentgenové snímky pomoci vyloučit zlomeninu, osteochondromas, a myositis ossificans jako skládání diagnóz u pacientů, kteří mají neurologické deficity.

studie nervového vedení mohou být použity k potvrzení diagnózy, pokud je přítomnost sural neuropatie sporná; vyloučit patologii proximálního nervu, jako je komprese nervových kořenů; nebo pokud příznaky přetrvávají. Pokud je podezření na kompresi nervů způsobenou Bakerovou cystou nebo kostní ostruhou, může být užitečné CT nebo MRI.

úspěšná léčba

náš pacient měl příznivý výsledek, protože diagnóza byla rychlá a léčba byla opatrná. Počáteční léčba by měla být konzervativní, ale s ohledem na některé úvahy. Aby se zabránilo tlaku, nebo tepelné poranění sural nerv, poleva byla omezena na 10 minut a kotníku tejpování a osvěžující nesměli, dokud pacient je neuropatie ukázal výrazné zlepšení. Plánované NSAID a počáteční snížení aktivity byly použity, aby se zabránilo zhoršení zaníceného nervu. Pacient okamžitě zahájil cvičení pro zachování rozsahu pohybu a následoval postupnou rehabilitací jeho laterálního podvrtnutí kotníku.

přehled literatury naznačuje opatrnost, pokud jsou pacienti vybaveni odlitky a botami. Mezi chronické příznaky patří nesnesitelná bolest lýtka související s cvičením a prodloužená necitlivost. Tyto případy mohou zahrnovat zachycení surálního nervu a vyžadují chirurgickou neurolýzu nebo dekompresi.4

v Případě zprávy také zmínil použití amitriptylin a clonazepam při zvládání bolesti spojené s sural nerv zranění. V tomto případě pacient zaznamenal úspěšnou analgezii s plánovanými NSAID.

  • 1. Hirose CB, McGarvey WC. Zachycení periferních nervů. Noha Kotník Clin. 2004;9:255-269.
  • 2. Refaeian M, King JC, Dumitru D. izolovaná suralová neuropatie prezentující se jako laterální bolest kotníku. Jsem J Phys Med Rehabil. 2001;80:543-546.
  • 3. Schon LC, Baxter DE. Neuropatie nohy a kotníku u sportovců. Clin Sportovní Med. 1990;9:489-509.
  • 4. Fabre T, Montero C, Gaujard E, et al. Chronická bolest lýtka u sportovců způsobená zachycením surálního nervu: zpráva o 18 případech. Jsem J Sportovní Med. 2000;28:679-682.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.