Pokyny pro Ošetření prodloužených Křečí u Dětí a Dospělých

aktivně chopit pacienta je poměrně běžné přednemocniční neodkladné, a všech poskytovatelů EMS musí být expert v péči o pacienty s epileptickými záchvaty. Ačkoli většina záchvatů se zastaví spontánně, je nezbytné mít dobře naplánovanou strategii, když se vyskytne pacient s aktivními záchvaty.

Americký Epilepsie Společnost nedávno vydala své pokyny založené na důkazech pro léčbu aktivně zabavení dětí a dospělých, a tento článek přejímá jeho doporučení léčby.

mnoho termínů se používá k popisu trvání záchvatu. Obecně jsou „krátké záchvaty“ self-omezené záchvaty, které trvají méně než pět minut a prodloužené záchvaty jsou ty, které se samy neukončí a pokračují déle než pět minut.1

Status epilepticus je definován v neurologické literatuře jako pokračující záchvat trvající déle než 30 minut, nebo dva nebo více záchvatů, aniž by pacienta obnovit normální vědomí po dobu 30 minut.1

Protože prodloužené záchvaty trvající více než pět minut, se označuje jako stav záchvaty většina non-neurolog, včetně poskytovatelů EMS personál, a je také pravděpodobné, že ne self-ukončit bez lékařského zásahu, nedávné pokyny nerozlišují mezi status epilepticus a záchvaty trvající více než pět minut.

Prakticky vzato, poskytovatelů lze předpokládat, že pacient je v status epilepticus, kdy pacient je stále zadření z času na 911 se nazývá, dokud EMS přichází na scénu, jako je tato doba trvání je obvykle alespoň pět minut.2

Aktivně Chopit

Když EMS poskytovatele setkání aktivně chopit pacient, odborník preplanned péče je zásadní. Péči o záchvaty rozdělíme do pěti kroků. Tyto kroky jsou:

1. Počáteční stabilizace;

2. Podávání benzodiazepinů;

3. Zvážení základní etiologie;

4. Pokročilé léky proti záchvatům, i když zřídka vyžadované;

5. Hluboká sedace centrálního nervového systému (CNS).

obecně platí, že EMS provede pouze první tři kroky.

Krok 1: stabilizace

tento počáteční krok se běžně provádí, jakmile na místo dorazí přednemocniční personál. (Viz Tabulka 1.) Pacient by měl být otočen na bok, aby se zabránilo obstrukci dýchacích cest jazykem a cítil se perfuzní puls.

je-Li zabavení je post-trauma nebo na podzim, krční páteře mohou být zajištěny s brady a čelisti tah až C-límec může být aplikován a pacient pečlivě obrátil. To platí pro všechny pacienty, kteří se nacházejí na dně schodů nebo při podezření na pád z výšky.

Pacienti by měli být chráněny před poškozením tím, že je od ostrých předmětů a případně pádu z nebezpečného povrchu. Kyslík by měl být aplikován, zatímco je sledován respirační stav pacienta.

nasofaryngeální dýchací cesty jsou často užitečné doplňky dýchacích cest, ale předměty by nikdy neměly být umístěny do úst pacienta, zatímco se pacient aktivně chopí.

konečně by měla být provedena analýza glukózy na prstech u každého aktivně zabavujícího pacienta. Hypoglykemičtí pacienti by měli být okamžitě léčeni IV glukózou. Nelze dostatečně zdůraznit, že glukóza by měla být rychle hodnocena u každého zachycujícího a postiktálního pacienta, bez ohledu na to, kolikrát byl pacient v minulosti viděn.

jak dlouho před zahájením definitivní terapie proti záchvatům? Jak dlouho by pacientovi mělo být umožněno pokračovat v zabavování, se v posledních několika desetiletích dramaticky snížilo. Před mnoha lety se předpokládalo, že definitivní řízení záchvatů lze pomalu zajistit asi hodinu. Na základě novějších zobrazovacích technik však mohou mít prodloužené záchvaty velmi škodlivé účinky (CNS).

po pěti minutách zachycení se změny membránových receptorů již vyskytují na buněčné úrovni a po 30 minutách může dojít k nenapravitelnému poškození mozku. Kromě toho záchvaty způsobují hluboké fyziologické poruchy.

Pacienti změnili prokrvení mozku a těla, můžete se stát hypoxickým, hypertermická, hypertenzní nebo hypotenzní; jsou často velmi hypercarbic; a obvykle rozvíjet laktátové acidózy. Tyto abnormality se rychle napraví a pokud je záchvat rychle ukončen, neměly by docházet k dlouhodobým následkům.3-5

obecně se většina záchvatů zastaví během několika minut a sama se ukončí během dvou až tří minut od nástupu.2 Tak, že poskytuje podpůrnou péči je uvedeno v kroku 1 tohoto záchvat protokolu obvykle výsledky v bezpečí péče o pacienta, který spontánně zastavit záchvat, mají krátký postiktální období a probudí v poněkud zmateném stavu.

jakmile je pacient vzhůru a stabilní, je třeba získat anamnézu příhody od pacienta a přihlížejícího. Pokud je to možné, měly by být získány prodromální příznaky, jakékoli trauma, silná bolest hlavy, zrakové změny, anamnéza předchozích záchvatů a dodržování léků. Pokud jsou přítomny záchvaty, měly by být pečlivě zajištěny a přivedeny k ED s pacientem.

Protože synkopální událost s myoklonickými záškuby v důsledku mozkové hypoperfuze může být zaměňována s záchvat, dějiny od pacienta a okolních osob je nezbytné, a to zejména s nástupem nové ataky záchvatů. Synkopálních pacienti, zejména starší pacienti, mají obvykle žádné prodromální a probudit se úplně pohotovosti státu, spíše než se objeví zmatený v klidu stát.

Vazovagální synkopa, velmi častou příčinou ztráty vědomí u pacientů ve věku 30-40, má obvykle prodromol příznaky, jako jsou závratě, hyperventilace, nadměrné pocení, nevolnost a je často způsobena konkrétní srážecí činidla události, jako je bolest nebo strach.

Pacienti zažívají trauma hlavy může mít také krátké končetiny výztuže, obvykle extensor pózy, které mohou být zaměněny s záchvat. Tyto tlakové křeče jsou obvykle následuje postiktální období a nemusí nutně představovat strukturální poškození mozku.6

fyzická zkouška může být užitečná k odlišení skutečného záchvatu od jiných příčin ztráty vědomí s křečemi. Konkrétně, laterální kousání jazyka a močová inkontinence více naznačují skutečný záchvat než synkopální událost.



Následující stabilizace a dopravy pro ED, zabavení pacientů bude vyžadovat
pozor, historie a podrobnou recenzi předchozí lékařské záznamy, stejně jako in-ED
testování i na minimální, základní krevní rozbor a toxikologické testy.

Krok 2: Léčba benzodiazepiny

jakmile dojde k počáteční stabilizaci pacienta, benzodiazepiny by měly být podávány jako terapie první linie. Účinnost léčby se snižuje se zvyšující se dobou trvání záchvatů, což ztěžuje ukončení stavu epilepticus. To podtrhuje důležitost léčby status epilepticus co nejdříve.7

který benzodiazepin by měl být použit? Benzodiazepiny jsou velmi účinné při ukončení většiny tonicko-klonických záchvatů a obvykle zastaví 50-90% záchvatů. Tři nejčastěji používané benzodiazepiny jsou diazepam, lorazepam a midazolam. Existují však velmi specifické farmakologické rozdíly v těchto třech lécích souvisejících s třídou.

Diazepam je rozpustný v tucích a při intramuskulárním podání (IM) se nepravidelně vstřebává. Z tohoto důvodu by měl být podáván pouze IV nebo na konečník (PR).

Lorazepam je rozpustný ve vodě a může být podáván IV nebo IM, ale je termolabilní a ztratí účinnost v průběhu 30-60 dnů, pokud není v chladu.

Midazolam může být podáván nitrožilně, nitrosvalově nebo intranasálně (IN) a není termolabilní, takže to má dlouhou trvanlivost, i když v horkém nebo unrefrigerated umístění po delší době.

z těchto léků má každý po podání jiný účinný poločas proti záchvatům. Midazolam má eliminační poločas 90-150 minut. Ačkoli lorazepam může být měřen v krvi po dobu 12-24 hodin, jeho. obvyklý účinek proti záchvatu je jen několik hodin. Konečně, diazepam má velmi dlouhý poločas až 48 hodin, ale je vysoce rozpustných v tucích, a proto má anti-záchvat účinnost pouze v 20-30 minut.1,5,8

existuje mnoho studií srovnávajících účinnost benzodiazepinů. Obecně jsou všechny tři velmi podobné při zastavení záchvatů, pokud jsou podávány IV ve srovnatelných dávkách, i když některé studie mezi nimi vykazují jemné rozdíly. I když existuje nějaká debata o tom, zda diazepam nebo lorazepam je „bezpečnější nebo lepší“, pokud jde o způsobení méně respirační deprese, ani jedno není definitivně prokázáno, že je výrazně lepší než druhé.

poskytovatelé by se měli stát odborníky na používání jednoho nebo dvou benzodiazepinů a naučit se, jak tyto látky bezpečně a účinně používat alespoň dvěma cestami. Protože midazolam je tepelně stabilní a mohou být podávány IV, IM a, je zvýhodněný mnoha systémy jako benzodiazepiny volby.

RAMPART (Rychlé Antikonvulzivní Léky Před Příjezdem Zkušební verze) je velmi důležitá praxe-změna studie, která porovnávala IV lorazepam vs IM midazolam a ukázal rozdíl mezi účinnosti a čas začátku pro efektivní kontrolu záchvatů. To byla dvojitě zaslepená přednemocniční studie, která náhodně zabavení dětí
(> 13 kg) a dospělí buď IV lorazepam (4 mg u dospělých/děti> 40 kg a 2 mg u dětí < 40 kg) nebo IM midazolam (10 mg u dospělých/děti > 40 kg a 5 mg u dětí < 40 kg).9

studie ukázala, že midazolam ukončil 73% záchvatů oproti 63% pacientů léčených lorazepamem, což je statisticky významný rozdíl. Navíc, i když IV lorazepam byl rychlejší zastavit záchvaty a pracoval průměrně v 1,6 minuty, trvalo další 4.8 minut začít linie IV.9

i když IM midazolam vzal 3.3 minut po podání, to trvalo jen 1.2 minut spravovat IM pro celkový čas na zabavení zastavení méně než pět minut. Proto měl IM midazolam celkově kratší dobu do ukončení záchvatů než IV lorazepam.9 V současné době by tedy měl být IM midazolam preferovanou cestou před IV u pacientů, kteří již nemají zavedenou IV linii.

Pokud pacient i nadále, aby se chopily, druhá dávka benzodiazepinů by měla mít tři až pět minut po počáteční dávce, ale ne dřív, jako každý trvá jen několik minut pracovat.

existují alternativní cesty k IV a IM podání? IN cesta se objevila v popularitě, zejména u dětských pacientů. Midazolam je výhodný v medikaci a je velmi podobný IM podávání v nástupu a účinnosti. Midazolam je rozpustný ve vodě a rychle se vstřebává přes nosní sliznice.

Midazolam se dodává ve dvou ředěních: 1 mg v 1 ccm a 5 mg v 1 ccm.1,10 Většina EMS jednotek a EDs běžně skladem pouze 1 mg v 1 ml. roztoku; 1 cc na nosní je považována za maximální dávkování, a to nejvíce studií se soustředil na dětské správy. Typická dávka je 0,2 mg/ kg, až 10 mg.10

levné rozprašovací zařízení připojené ke standardní stříkačce může pomoci při podávání. Několik studií prokázalo, že podávání midazolamu je rychlejší než intravenózní diazepam, ale s delší dobou do ukončení záchvatů, měřeno od doby podání léku.

nicméně, když byl zahrnut čas potřebný k vytvoření IV přístupu, doba do kontroly záchvatů byla kratší pomocí midazolamu. Několik studií také porovnávalo účinnost in midazolamu s PR diazepamem. Většina upřednostňuje intranazální midazolam kvůli jeho kratší době do zastavení záchvatů.1,10

alespoň jedna přednemocniční studie specificky porovnávala podávání midazolamu a PR diazepamu zdravotníky. Medián trvání záchvatů byl statisticky kratší pro IN skupinu ve srovnání se skupinou PR.1,10,11

další cesty pro účinné ukončení záchvatů zahrnují PR diazepam a bukální midazolam. PR diazepam bylo prokázáno, že účinně zastavit záchvaty u dětí a je často podáván ve formě gelu pomocí injekční stříkačky, aby se děti o své rodiče, než EMS personál dorazí.

obvyklá dávka je 0, 5 mg / kg. Bukální midazolam také prokázal účinnost při odvykání záchvatů u dětí a byl účinnější než PR diazepam v několika pediatrických studiích.1

typické dávkování je 0,2-0,5 mg / kg. Když non-IV trasy jsou ve srovnání, poslední pokyny z Amerického Epilepsie Společnosti k závěru, že non-IV trasy midazolamu jsou pravděpodobně účinnější než diazepam u dětí.1

jaké nežádoucí účinky bych měl sledovat? Primárním nežádoucím účinkem benzodiazepinů je respirační deprese, která je častější při opakovaném dávkování. Někteří pacienti mohou vyžadovat masku s vakovou chlopní a vzácně mohou potřebovat pokročilé řízení dýchacích cest. O endotracheální intubaci se má pokoušet pouze u pacientů se záchvaty, kteří mají prodlouženou respirační depresi nebo zástavu dýchání.

Krok č. 3: Základní Etiologie

i když existuje mnoho možných příčin záchvatů, zjistíme, že nejjednodušší rozdělit příčiny do pěti obecných kategorií: zásadní znamení abnormality, toxické, metabolické příčiny, strukturální příčiny, infekční etiologie, a ty, vzhledem k základní záchvat zaměření-epilepsie.

i když idiopatická epilepsie je nejčastější důvod pohotovost pro zajištění pacienta, mělo by být považováno za příčinu pacientovy záchvat poté, co všechny ostatní příčiny byly zváženy a vitální abnormality a hypoglykémie byly vyloučeny.

to platí zejména ve specifických situacích, jako je dítě mladší šesti let, kde jsou febrilní záchvaty časté nebo u diabetiků, kteří jsou zjevně náchylní k hypoglykemickým záchvatům.u těhotných pacientek se předpokládá eklampsie, která vyžaduje léčbu hořčíkem. Prehospitální prostředí je často neoptimální k určení základní etiologie nového záchvatu.

Tabulka 2 uvádí nejčastější příčiny záchvatů, které je třeba zvážit během hodnocení in-ED.12 Mnoho pacientů bude vyžadovat pečlivé historie, podrobnou recenzi předchozí lékařské záznamy, a-ED testování včetně základní krevní rozbor a toxikologické testování, spolu s ohledem na to, zda pacient vyžaduje CT nebo magnetická rezonance skenování.

Kroky 4 & 5: Advanced Léky/sedace CNS

poslední dva kroky zabavení řízení nejsou obvykle provádí v přednemocniční nastavení s výjimkou některých critical care transport jednotek. Tyto terapie druhé a třetí linie zahrnují IV fenytoin, fosfenytoin, kyselinu valproovou a levetiracetam.

Oba fenytoin a fosphenytoin muset být spuštěn jako infuze, což je mnohem obtížnější a vyžaduje více času na správu, což omezuje jejich použití v přednemocniční prostředí. Ačkoli levetiracetam Není nebo je jen zřídka používán v současné době v přednemocničním prostředí, stal se populárním lékem proti záchvatům v ED. Může být podáván během několika minut a má příznivý profil vedlejších účinků.1

v konečném úsilí o ukončení refrakterních záchvatů mohou pacienti nakonec vyžadovat intubaci a hlubokou sedaci léky, jako je propofol a fenobarbital, s kontinuálním sledováním elektroencefalogramu.1

zvláštní situace

pokud jsou záchvaty refrakterní na standardní benzodiazepinovou terapii, poskytovatelé by měli okamžitě zvážit následujících pět příčin.

záchvaty způsobené hypoxií a hypoglykémií vyžadují korekci těchto život ohrožujících stavů a měly by být okamžitě rozpoznány během hodnocení dýchacích cest, dýchání a cirkulace.

třetí příčina, hyponatrémie, vyžaduje zvýšení hladiny sodíku v séru, obvykle hypertonickým fyziologickým roztokem. Závažné akutní hyponatrémie by měla být myšlenka o v maratonských běžců, kteří by mohli mít požití hojná voda zdarma bez současné výměny elektrolytů. Eklampsie je pozorována u těhotných i poporodních pacientů a vyžaduje léčbu IV hořčíkem. Mělo by být vždy zvažováno u refrakterních záchvatů u těhotných a poporodních žen.2

nakonec předávkování isoniazidem, lékem proti tuberkulóze, vyžaduje léčbu pyridoxinem (vitamínem B6). Je to stále vhodné pokusit se o terapii s benzodiazepiny jako příčina často není známá v přednemocniční nastavení a pyridoxin není léky používané v EMS.

závěr

záchvaty jsou běžným typem volání pro poskytovatele přednemocniční; proto poskytovatelé musí být expert na jejich správu. Počáteční stabilizace zahrnuje otočení pacientů na jejich stranu a jejich ochranu před poškozením, posouzení pulzu, zajištění kyslíku a měření glukózy v krvi. Jakmile záchvat probíhá již nejméně pět minut, poskytovatelé by měli zvážit, aby byl pacient v status epilepticus a rychlé terapie by měla být zahájena s benzodiazepiny.

Midazolam, diazepam a lorazepam jsou účinné při léčbě záchvatů, ale každý má své vlastní jedinečné vlastnosti související s cestami podání, časem do ukončení záchvatu a trváním účinku.

záchvaty refrakterní na tyto léčby mohou nakonec vyžadovat léky druhé a třetí linie, hlubokou sedaci a intubaci. Poskytovatelé by měli dbát na mnoho různých příčin záchvatů, záchvatů napodobuje, a měly by vždy pokusí získat stopy z místa činu a od kolemjdoucích, kdykoli je to možné. Včasná léčba stavu epilepticus je důležitá, aby se zabránilo dlouhodobému poškození.

1. Glauser TA, Shinnar SH, Gloss, DA, et. Ala. Pokyny založené na důkazech: léčba křečovitého stavu epilepticus u dětí a dospělých: zpráva výboru pro pokyny americké společnosti pro epilepsii. Epilepsie Proudy. 2016;16(1):48-61.

2. Michael GE, O ‚ Conner RE. Diagnostika a léčba záchvatů a status epilepticus v prehospitálním prostředí. Emerg Med Clin N America. 2011;29(1):29-35.

3. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Je čas revidovat definici stavu epilepticus. Epilepsie. 1999;40(1):120-122.

4. Smith KR, Kittler JT. Buněčná biologie synaptické inhibice ve zdraví a nemoci. Curr Opin Neurobiol. 2010;20(5):550-556.

5. Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus: Patofyziologie a léčba u dospělých. Lancet Neurol. 2006;5(3):246-256.

6. Perron AD, Brady WJ, Huff JS. Otřesové křeče: hodnocení pohotovostního oddělení a řízení často nepochopeného subjektu. Acad Emerged. 2001;8(3):296-298.

7. Dionisio S, Brown H, Boyle R, et al. Řízení generalizovaného tonicko-klonického záchvatu a zabránění postupu do stavu epilepticus: postupný přístup. Intern Med J. 2013; 43 (7): 739-746.

8. Treiman DM. Farmakokinetika a klinické použití benzodiazepinů při léčbě status epilepticus. Epilepsie. 1989; 30 Suppl 2: S4-S10.

9. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuskulární versus intravenózní léčba prehospitálního stavu epilepticus. N Engl J Med. 2012;366(7):591-600.

10. Humphries LK, Eiland LS. Léčba akutních záchvatů: je intranazální midazolam životaschopnou možností? J Pediatr Pharmacol Ther. 2013;18(2):79-87.

11. Holsti M, Sill BL, Firth SD et al. Prehospitální intranazální midazolam pro léčbu dětských záchvatů. Pediatr Emerg Care. 2007;23(3):148-153.

12. Námořníci CM, Slováci CM. Záchvaty: současné klinické pokyny pro hodnocení a zvládání mimořádných událostí. Zprávy O Urgentní Medicíně. 1995;16:23-29.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.