Podvýživa u Starších Dospělých – Dnešní Dietologem Časopis

emise září 2015

Podvýživy u Starších Dospělých
Kris M Mogensen, MS, RD, LDN, CNSC, a Rose Ann DiMaria-Ghalili, PhD, RN, CNSC, FASPEN
Dnešní Dietologem
Obj. 17 Č. 9 P. 56

Kvůli podvýživě screening zůstává unstandardized pro propuštění z nemocnice, dietitians musí uvědomit, podvýživa diagnostická kritéria a učinit příslušná doporučení k zajištění správné výživy v návaznosti nemocniční pobyty.

81-rok-starý Fayetteville, Severní Karolína, muž, který žije sám zavolal 911 operátoři žádat o jídlo poté, co byl propuštěn domů z nemocnice a rehabilitační centrum pro léčbu rakoviny. Vážil pouze 115 liber a nemohl „vstát ze židle“, hlásil, že má hlad a vrátil se domů do prázdné ledničky. Požádal o nějaké jídlo, aby ho podržel, dokud nezačnou návštěvy domácí péče.1 Tento příběh je příkladem rizikových faktorů podvýživy u starších dospělých, včetně psychosociálních, funkčních a ekonomických rizikových faktorů, jakož i tradičních fyziologických rizikových faktorů souvisejících s akutními a chronickými onemocněními. Ještě důležitější je, že tento skutečný příběh podtrhuje důležitost správného jídla a výživy během přechodů péče.

stárnoucí americká populace bude mít i nadále dopad na systém zdravotní péče v USA. V roce 2010 bylo 38,7% nemocničních propuštění a 44,8% dnů nemocniční péče připisováno starším dospělým.2 Jak se zvyšuje počet starších dospělých, kteří dostávají akutní péči, tak i jejich postdischarge potřeby. Existují však významné rozdíly ve využití posthospitální zdravotní péče u starších osob. Nejstarší (ve věku 85 a starší) jsou méně pravděpodobné, že být propuštěn domů po pobytu v nemocnici a více pravděpodobné, že být propuštěn do dlouhodobé péče, ve srovnání s starších dospělých v 65 až 74 let a 75-84 věkové skupiny.3 starší dospělí jsou vystaveni riziku podvýživy v celém kontinuu péče. Problematičtější je, že zatímco screening výživy se často provádí při přijetí do nemocnice akutní péče nebo zařízení dlouhodobé péče, stav výživy staršího dospělého se může během lůžkové akutní péče nebo rehabilitačního pobytu zhoršit. Screening podvýživy se při vypouštění neprovádí rutinně, takže je důležité, aby lékaři věnovali pečlivou pozornost stavu výživy během následných návštěv v kanceláři.

Prevalence v Celé Péči o Nastavení
Vzhledem k nedostatku národní prevalence podvýživy přes jedno nastavení, hodně z toho, co je známo o prevalenci podvýživy u starších dospělých pochází z výzkumné studie. Dále, široká škála hlášených prevalencí podvýživy je způsobena různými metodikami a opatřeními používanými ve studiích. Například přehled studií o podvýživě u hospitalizovaných starších dospělých uváděl míru prevalence 12% až 70%.4 v domovech s pečovatelskou službou, stejně jako v hospitalizovaném prostředí, hlášená prevalence se také velmi liší, od 1.5% až 67% nebo více populace s určitým stupněm podvýživy.5 méně je známo o míře podvýživy u starších dospělých žijících v komunitě ve Spojených státech. Pomocí pravděpodobnostní vzorek 3,209 společenství-obydlí starších dospělých (ve věku 60 let a starší) žijící v jihovýchodní Pensylvánii, vědci uvádějí, že 56.3% bylo v riziku malnutrice a 5,9% bylo podvyživených.6.

Zatímco Společné Komise vyžaduje nutriční screening při přijetí do nemocnice, tam je žádný mandát pro standardizovaný nástroj, a to i pokud má pacient podvýživy, to nemusí být vhodně kódované v lékařském záznamu. Nedávná studie zkoumala diagnózu podvýživy pomocí kódů ICD-9 a souvisejících demografických a klinických charakteristik.7 tento národně reprezentativní vzorek amerických nemocničních výbojů z projektu nákladů a využití zdravotní péče v roce 2010 zjistil, že pouze 3,2% mělo hlášenou diagnózu podvýživy. Lidé s podvýživou však byli starší, měli delší délku pobytu a vyšší náklady na péči.7

rizikové faktory
při stárnutí existuje řada faktorů, které přispívají k riziku podvýživy. Chronické onemocnění může být hlavním přispěvatelem. Mnoho nemocí, jako je srdeční onemocnění, poškození ledvin a malignita, přispívá k zánětu, který může vést k významné ztrátě svalové hmoty.8 kromě toho může mnoho nemocí vyvolat předepisování omezujících diet, které nemusí být vždy nutné. Příliš omezující strava může být nepoživatelná nebo obtížně sledovatelná, což vede k poklesu perorálního příjmu a nakonec k podvýživě.9 změny funkčního stavu, které omezují schopnost vykonávat činnosti každodenního života, jako je vaření a nakupování, mohou ovlivnit příjem stravy staršího dospělého. Deprese nebo jednoduše jíst sám), stejně jako při ztrátě manžela, mohou vést k dramatickému snížení perorálního příjmu. Změny ve financích mohou také ovlivnit schopnost nakupovat dostatečné jídlo.10 přispěvatelů k rozvoji podvýživy je shrnuto v tabulce 1.

Tabulka 1

Screening Podvýživy
Pro lékaře postupy ověřené Společné Komise, je doporučeno, že „Nutriční screening, může být provedena při první návštěvě pro primární péči, ambulantní kliniky, nebo kancelářské praxi. Poté by obrazovky a hodnocení byly potřebné pouze z důvodu, proč pacient předkládá péči nebo služby.“11 toto doporučení však nemusí být dostatečné pro starší dospělé. Pokud starší dospělý má zkušený akutní zdravotní nebo chirurgický stav, změnit v chronický stav, nebo nedávné propuštění z nemocnice, na rehabilitace, nebo dlouhodobé péče, může to být rozumné, aby opětovně provádět detekční kontrolu nutričních problémů. Diagnóza podvýživy, riziko podvýživy nebo výživový plán péče nemusí být zahrnuty do souhrnu výboje.

starší dospělí se mohou během zotavení stát zranitelnějšími podvýživou, zejména pokud mají oslabený stav, nejsou schopni vykonávat rutinní činnosti každodenního života a žít sami. V současné době se screening výživy provádí vždy po přijetí do nemocnice, ale není standardizován po propuštění. Proto je rozumné provádět screening výživy jako součást rutinního geriatrického hodnocení a být v pohotovosti, zejména poté, co byl starší pacient propuštěn z nemocnice nebo kvalifikované péče nebo rehabilitačního zařízení. Nejlepším nástrojem vhodným pro věk pro screening výživy u starších dospělých je nástroj Mini Nutrition Assessment (MNA). Byl vyvinut speciálně pro geriatrickou populaci a má dvě ověřené formy. Na short form (MNA-SF) se skládá pouze ze sedmi otázek týkající se změn v příjmu potravy, hmotnost, mobilita, status, současné choroby nebo psychického stresu, přítomnosti neuropsychologické problémy, a BMI. Plná MNA se skládá z celkem 18 otázky, které zahrnují všechny otázky v MNA-SF, jakož i další sběr dat včetně antropometrických měření.12 Jak MNA-SF a plné MNA byly použity v mnoha studiích mezinárodně, a formuláře jsou k dispozici ve 30 jazycích a jsou zdarma ke stažení (www.mna-elderly.com). Mnoho složek nutričního screeningu a / nebo nutričního hodnocení lze snadno získat z hloubkového komplexního geriatrického hodnocení, jak je uvedeno v tabulce 2.

Tabulka 2

nová diagnostická kritéria
v klinickém výzkumu je obtížné důsledně identifikovat podvýživu, protože neexistuje jediná sjednocující definice podvýživy. Definice podvýživy v rozsahu od jednoduchých, jako je např. stupeň neúmyslné hubnutí, složité výpočty, které zahrnují antropometrické měření a biochemické opatření (obecně sérový albumin). V roce 2012, Akademie Výživy a Dietetiky a Americké Společnosti pro Parenterální a Enterální Výživu (ASPEN) spolupracoval na vývoji jasných charakteristik definovat tři široké kategorie podvýživy.13 tyto charakteristiky zahrnují etiologii podvýživy, rozpoznávající vliv nemoci a zánětu na stav výživy. Podvýživa související s hladem popisuje čisté hladovění nebo mentální anorexii; tento typ podvýživy je způsoben energetickým deficitem bez jakéhokoli základního zánětu. Podvýživa související s chronickým onemocněním je charakterizována mírným až středně závažným zánětem v prostředí chronického onemocnění (definovaného jako onemocnění nebo stav trvající tři měsíce nebo déle), jako je konečné onemocnění ledvin nebo revmatoidní artritida. Akutní onemocnění nebo podvýživa související se zraněním je charakterizována závažným zánětem při akutním onemocnění, jako je těžká sepse nebo trauma. Tyto typy podvýživy mají podkategorie střední (nebo těžké) nebo těžké podvýživy, v závislosti na specifických parametrech popsaných v tabulce 3. Je důležité si uvědomit, že klasifikace pacienta se specifickým typem podvýživy vyžaduje pouze dvě kritéria.

Tabulka 3

biochemické ukazatele se již nepoužívají k identifikaci podvýživy. Albumin byl populární metodou hodnocení stavu viscerálního proteinu. Albumin a prealbumin (další populární cirkulující protein používaný k hodnocení nutričního stavu) jsou však negativní proteiny akutní fáze. V prostředí zánětu jsou tyto proteiny stlačeny a produkují se proteiny akutní fáze, jako je C-reaktivní protein. Nízký albumin nebo prealbumin tedy mohou být spíše ukazateli nemoci a zánětu než měřítkem nutričního stavu.8,13

Nutriční Intervence
Jakmile je pacient identifikován jako výživa ohrožení nebo trpí podvýživou, zásahy by měly být prováděny včas. Patří sem doporučení dietologům a sociálním pracovníkům(viz Tabulka 4). Dietitians mohou navrhovat vhodné jídlo rozhodnutí a zásahů, a sociální pracovníci mohou pomoci usnadnit doporučení pro domácí-dodáno jídlo, služby, doplňkové výživy pomoci programů jako SNAP nebo stravenky, a domácí podporu na pomoc s vařením a nákupy. Nutriční intervence mohou zahrnovat zrušení dietních omezení, povzbuzování častých výživných jídel s dostatečnými kaloriemi a bílkovinami a používání perorálních doplňků výživy ke zvýšení kalorií a bílkovin. Výhody doplňků jsou, že jsou snadno použitelné a snadno dostupné. Nevýhodou však je, že někteří starší dospělí nemusí mít chuť, a ještě více, může postrádat dostatečné zdroje na zaplacení doplňků. Alternativní plánování menu, jako jsou specializované recepty na domácí nutriční nápoje, může být přijatelnější a nákladově efektivnější. Výživové poradenství může také zahrnovat způsoby, jak zvýšit hustotu živin jídel a občerstvení chutným a nákladově efektivním způsobem. Úhrada za ambulantní výživové poradenství bude záviset na typu pojištění. Medicare část B bude zahrnovat lékařskou nutriční terapii pro pacienty s diabetem nebo onemocněním ledvin a pro pacienty, kteří podstoupili transplantaci ledvin v minulosti 36 měsíce.14 jiné chorobné stavy mohou být pokryty, pokud má pacient kromě Medicare také soukromé pojistné krytí.

Tabulka 4

Pacienti s poruchami polykání mohou mít prospěch z parenterální výživě, a ty, kteří s gastrointestinální poruchy mohou mít prospěch z parenterální výživy. Krátkodobá podpora výživy je obecně iniciována jako Most k orální stravě. Příklady tohoto typu situace patří pacient, který má dysfagie po cévní mozkové příhodě a vyžaduje krátkodobé nazogastrickou sondou, dokud polykání funkce zlepšuje, nebo pacient, který má gastrointestinální chirurgie, která byla komplikována dlouhotrvající ileus. Dlouhodobé enterální přístup by měl být pečlivě zvážit u pacientů s pokročilou demencí, jako počet studií, které naznačují, vysoká úmrtnost spojená s krmení trubice.15-17 mezinárodní sekce klinické etiky v Aspenu nedávno zveřejnila užitečný přehled s rozhodovacím algoritmem, který pomáhá v rozhodovacím procesu v této populaci.18

Need for Nutrition Transition Programs
V roce 2011 svolal Lékařský institut veřejný workshop o výživě a zdravém stárnutí v komunitě.19 Moderátoři zvýrazněné otázky týkající se společenství založené na poskytování výživového poradenství pro starší dospělé a je třeba identifikovat a rozvíjet programy výživy, které podporují úspěšný přechod z akutní, subakutní a chronické péče na doma.19 Výživy služby často nejsou koordinovány mezi nemocnicí a domovem, a je třeba zajistit koordinaci zdravotnických a sociálních služeb pro křehké, zranitelné, starší dospělí, z nichž mnozí žijí sami, a zkušenosti přechodné nebo trvalé změny v činnostech každodenního života v raném postdischarge období.20 studie zveřejněné v říjnu 2013 problematikou Klinické Výživy Přehled výzev pro poskytovatele zdravotní péče, „být dobře informován o nutričních zdrojů k dispozici v komunitách, které slouží, a navázat přímý kontakt s těmito organizacemi.“21

místní pobočky správy o stárnutí často uvádějí dostupné programy pro seniory v komunitách, kterým slouží. Domácí jídla (HDM) zajišťují, že starší dospělí dostávají výživná jídla během přechodu z nemocnice do domova. Programy HDM jsou financovány buď prostřednictvím federálního programu Title III C starším Američanům zákona o výživě, nebo prostřednictvím místních komunitních nebo náboženských organizací. Dodávka jídla se liší podle agentur, přičemž některé agentury dodávají jedno jídlo denně a jiné dodávají zmrazená jídla za týden. Kromě HDM programů je v místních komunitách k dispozici řada flexibilních stravovacích služeb. Například poukázkové programy poskytují účastníkům možnost nákupu výživného jídla v obchodě s potravinami, restauraci nebo nemocniční kavárně.19 některé plány zdravotního pojištění nyní nabízejí stravovací služby. Například, Humana je Dobře se Najíst program poskytuje nutriční jídla na způsobilé členové Medicare zotavuje po hospitalizaci pobytu nebo po propuštění z kvalifikované ošetřovatelské zařízení, stejně jako ty, s kvalifikovaným chronické-stav se speciálními potřebami plánu.22

Nemocnice také uznávají potřebu poskytovat nepřetržité výživové služby ohroženým starším dospělým. Jako součást programu Boston Medical Center Elders Living at Home, program Zdravé stravování pro ohrožené starší dospělé poskytuje zdarma čerstvé výživné potraviny, HDM pro osoby s omezenou pohyblivostí, a výživové vzdělávací programy.23 základní potřeba jídla během přechodů péče není problém omezený na Spojené státy. Například ve Spojeném Království, některé nemocnice posílají pacienty domů s „food-to-go“ tašky, skládající se ze základní svorky, aby pomohli zmírnit přechod, kdy pacienti první návrat domů z nemocnice.24

Role poskytovatelů zdravotní péče
výživa hraje zásadní roli pro úspěšné stárnutí. Zatímco starší dospělí jsou vystaveni riziku podvýživy v důsledku fyziologických, psychosociálních a ekonomických faktorů, přechod z lůžkového pobytu do domova může riziko zesílit. Geriatricians a poskytovatelé primární péče hrají důležitou roli v časném rozpoznání a léčbě výživy, včetně předepisování nutriční intervence a uvádění konzultace pro dietitians a sociálních pracovníků, aby zajistily, starší dospělí mají přístup k výživným potravinám, aby umožnily obnovu během péče přechody.

— Kris M Mogensen, MS, RD, LDN, CNSC, je vedoucí týmu dietolog na Brigham a Ženské Nemocnice a instruktor v oblasti výživy na Boston University College of Zdravotnictví a Rehabilitace Věd: Sargent College. Její klinické zaměření se zaměřuje na enterální a parenterální výživu a kritickou péči, zatímco její výzkum se zaměřuje na dopad podvýživy na klinické výsledky.

— Rose Ann DiMaria-Ghalili, PhD, RN, CNSC, FASPEN, je docentem v doktorském ošetřovatelské oddělení a má sekundární jmenování v oblasti výživy věd oddělení na Drexel University ve Philadelphii. Její výzkum se zaměřuje na dopad výživy na zotavení a zdravotní výsledky u starších dospělých v kontinuu péče.

1. Nemůžu vstát ze židle, volá na 911 starší muž s rakovinou, protože nemá jídlo. Liška 13 webová stránka. http://fox13now.com/2015/05/13/elderly-man-with-cancer-calls-911-because-he-has-no-food/. Aktualizováno 14. Května 2015. Přístup 3. Června 2015.

2. Průzkum absolutoria Národní nemocnice. Webové stránky Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. http://www.cdc.gov/nchs/nhds/nhds_tables.htm#number. Aktualizováno 28. Srpna 2012. Přístup 15. Května 2015.

3. Levant S, Chari K, DeFrances CJ. Hospitalizace pro pacienty ve věku 85 a více let ve Spojených státech, 2000-2010. Webové stránky Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db182.htm. Aktualizováno 14. Ledna 2015.

4. Heersink JT, Brown CJ, DiMaria-Ghalili RA, Locher JL. Podvýživa u hospitalizovaných starších dospělých: vzorce a korelace, výsledky a příležitosti k intervenci se zaměřením na procesy péče. Jiří Elder. 2010;29(1):4-41.

5. Bell CL, Lee AS, Tamura BK. Podvýživa v pečovatelském domě. Curr Opin Clin Nutr Metabáze. 2015;18(1):17-23.

6. DiMaria-Ghalili RA, Michael YL, Rosso AL. Podvýživa ve vzorku starších Pennsylvanianů žijících v komunitě. J Stárnutí Res Clin Pract. 2013;2(1):39-45.

7. Corkins MR, Guenter P, DiMaria-Ghalili RA, et al. Diagnostika podvýživy u hospitalizovaných pacientů: Spojené státy, 2010. JPEN J Parenter enterální Nutr. 2014;38(2):186-195.

8. Jensen GL. Zánět jako klíčové rozhraní lékařských a výživových vesmírů: provokativní vyšetření budoucnosti klinické výživy a medicíny. JPEN J Parenter enterální Nutr. 2006;30(5):453-463.

9. Zeanandin G, Molato O, Le Duff F, Guérin O, Hébuterne X, Schneider SM. Dopad restriktivních diet na riziko podvýživy u volně žijící starší populace. Clin Nutr. 2012;31(1):69-73.

10. DiMaria-Ghalili RA. Integrace výživy do komplexního geriatrického hodnocení. Nutr Clint Pract. 2014;29(4):420-427.

11. Nutriční, funkční, a hodnocení bolesti a obrazovky. Webová stránka Společné komise. http://www.jointcommission.org/mobile/standards_information/jcfaqdetails.aspx
?StandardsFAQId=471&StandardsFAQChapterId=1. Aktualizováno 24. Listopadu 2008. Přístup 4. Června 2015.

12. Antonín PS. Nástroje pro screening výživy pro hospitalizované pacienty. Nutr Clint Pract. 2008;23(4):373-382.

13. White JV, Guenter P, Jensen G, et al. Prohlášení o konsensu: Akademie výživy a dietetiky a americká společnost pro parenterální a enterální výživu: charakteristiky doporučené pro identifikaci a dokumentaci podvýživy dospělých (podvýživa). JPEN J Parenter enterální Nutr. 2012;36(3):275-283.

14. Služby nutriční terapie (lékařské). Webové stránky Medicare. http://www.medicare.gov/coverage/nutrition-therapy-services.html. Přístup K 31. Květnu 2015.

15. Sampson EL, Candy B, Jones L. krmení enterální trubice pro starší lidi s pokročilou demencí. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (2): CD007209.

16. Hanson LC. Krmení zkumavek versus asistované orální krmení pro osoby s demencí: použití důkazů na podporu rozhodování. Ann Dlouhodobá Péče. 2013;21(1):36-39.

17. Givens JL, Selby K, Goldfield KS, Mitchell SL. Nemocniční převody obyvatel pečovatelského domu s pokročilou demencí. J Am Geriatr Soc. 2012;60(5):905-909.

18. Schwartz DB, Barrocas A, Wesley JR, et al. Umístění gastrostomické trubice u pacientů s pokročilou demencí nebo na konci života. Nutr Clint Pract. 2014;29(6):829-840.

19. Ústav medicíny. Výživa a zdravé stárnutí v komunitě-shrnutí Workshopu. http://www.iom.edu/reports/2012/nutrition-and-healthy-aging-in-the-community.aspx. Publikováno 20. Března 2012.

20. Sahyoun NR, Vaudin a. domácí jídla a stav výživy u starších dospělých. Nutr Clint Pract. 2014;29(4):459-465.

21. Sahyoun NR, Vaudin a. výživa při přechodu péče z nemocnice do domova. Clin Nutr Insight. 2013;39(10):1-4.

22. Humana Dobře Večeřet. Webové stránky Humana. https://www.humana.com/provider/support/clinical/health/meals. Přístup 3. Června 2015.

23. Starší žijící doma Program. Webové stránky Boston Medical Center. http://bmc.org/eldersathome/nutrition.htm. Přístup 4. Června 2015.

24. Místní nemocnice nabízejí pacientům „sáčky na jídlo“, když jsou propuštěni. Web pro nový začátek. http://freshstart.uhmb.nhs.uk/consultants-blog/local-hospitals-offer-patients-food-go-bags-when-they-are-discharged. Aktualizováno Duben 2, 2015. Přístup 3. Června 2015.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.