Zlomenina distální klíční kosti: přehled | Lost World

10. Diskuse

Řízení distální klíční kosti měl vzít různé změní od chvíle, kdy Neer je pozorování velmi nestabilní povaze zlomeniny a vysoká míra non unii s ním spojené.6,7 v ortopedii bude jen velmi málo zlomenin, které mají k dispozici tolik možností léčby, ale stále neexistuje žádná léčba zlatým standardem pro tuto zvláštní zlomeninu. Přezkoumali jsme tyto metody a provedli srovnání následujících parametrů-čas pro spojení, funkční výsledek, komplikace a nutnost opakované operace.

počínaje konzervativními možnostmi léčby zahrnuje mnoho rigidních a flexibilních metod fixace. I když se diskutuje o přesném čísle, míra nespojitosti je rozhodně mnohem více, když je tato zlomenina řízena konzervativně. Byl tam jeden level 4 studie, kde bylo 10% non unie sazba a jeden level 3 studie, kde konzervativní řízení bylo ve srovnání s flexibilní coracoclavicular fixace, které opět prokázaly zvýšenou non unie míru téměř až 50%.7,45 zdá se, že operační intervence je rozhodně nutná, jak bylo pozorováno ve starších studiích.6,7

pokovování je jednou z chirurgických možností pro tuto zlomeninu. Ale distální fragment bude příliš malý na to, aby byl pevně držen běžnými deskami. Pro tento účel byly speciálně vyvinuty speciální předem tvarované vynikající blokovací desky. Laterální konec desky má více 2.7 mm pojistný šroub otvory, v odlišné konfiguraci pro nejlepší možné držet. To umožňuje včasnou mobilizaci. Z 56 pacientů byla pouze jedna hlavní komplikace přímo související s implantátem-zlomenina na Středním konci destičky. Také funkční výsledek byl dobrý. Tento implantát nepřekračuje AC kloub ani nebrání rotačnímu pohybu klíční kosti V AC kloubu, takže odstranění implantátu není nutné. Ale kvůli nárazu, 10 pacienti potřebovali odstranění destiček a to muselo být provedeno v celkové anestezii. Podobně v jedné úrovni 3 studie, kde bylo provedeno srovnání s háčkem deska tato technika se ukázala být lepší bez implantátu související komplikace vzhledem k tomu, že 4 z 22 pacientů s háčkem deska fixace měl těžkou implantát souvisejících komplikací.53 také re-chirurgie pro odstranění implantátu byl menší. Někdy AC kloub může zůstat mal-redukován i po anatomické redukci. Proti této jedné ze studií byla přidána kotva na šití nebo jednoduchý neabsorbovatelný steh pro korakoklavikulární fixaci.15 v několika málo případech použili šroub skrz desku a upevnili ji na coracoid. Ztráta fixace distálního fragmentu, což vede k selhání implantátu, vstup šroub do AC kloubu a infekce v důsledku rozsáhlé disekce jsou některé z možných komplikací.

ao Háková deska pro distální klavikulární zlomeninu byla poprvé představena v roce 1997 v Evropě.24 toto bylo navrženo k překonání nedostatků jiných dostupných implantátů. S malý distální fragment normální deska, fixace bude obtížné a implantáty, které se používají pro fixaci mezi klíční kostí a coracoid nebo klíční kosti a nadpažek omezí plné rameno rozsah pohybu do unie a odstranění implantátu tam zpožděním rehabilitace a zvyšuje šance na zlomení implantátu, pokud je počáteční bezpečnostní opatření nejsou dodržovány. Háček deska má malý háček, který páky pod akromion bez nutnosti fixace v distálním fragmentu. Mechanika háčkové desky je taková, že nemá rotační tuhost a umožňuje normální rotaci na AC kloubu, což umožňuje nerušené hojení kostí. AC kloub je ponechán nerušeně. Únos paže nad 90 ° však není povolen, protože to způsobí, že se subakromiální struktury dostanou do kontaktu s hákem tím, že se poškodí. Zvýšený výskyt komplikací, jako subacromial impingement, ruptury rotátorové manžety, zlomeniny akromia, acromial osteolýzy a bolest pocházející z háku otvor rozšíření a nutnost celkové anestezie pro jeho odstranění se stává velkým problémem. Toto je nejčastěji studovaná technika zlomeniny distálního konce klíční kosti s deseti studiemi úrovně 4 a šesti studiemi úrovně 3/2.10,17–25,48–50,52,53,55 ve studiích s důkazy úrovně 4, i když funkční výsledek byl dobrý počet komplikací byl vysoký, přičemž 10% pacientů mělo některé závažné komplikace.10,17–25 V úrovni 3 studie háček deska byla ve srovnání s rozvody, kde byl o něco lepší funkce a méně komplikací sazby, ale hlavní komplikace nastaly s hákem deska pacientů.48-50 V dalších dvou level 3 studie háček deska byla ve srovnání s distální radius deska a zamykání talíř, kde je háček deska se zdálo, že mají vyšší komplikací a re-operace sazba pro odstranění implantátu.52,53 jedna úroveň 2 studie porovnávající hákovou desku s kabeláží napínacího pásma ukázala, že obě techniky mají srovnatelné výsledky.55 Celkově se zdá, že navzdory dávat dobrý funkční výsledek háček desky mají tendenci produkovat velké komplikace a je definitivní nutnost odstranění implantátu, které opět staví pacienta za riziko jednoho více celkové anestezii.

destička distálního poloměru může být také použita k fixaci zlomeniny distální klíční kosti. Široká část desky T se dobře hodí pro distální fragment a do ní lze vložit tři až čtyři šrouby, které pevně drží. Dostupné studie úrovně 4 prokázaly 22% komplikací souvisejících s implantátem, i když jsou malé, a stejný počet pacientů potřeboval odstranění implantátu v celkové anestezii.11,12,26–30 Jak již bylo zmíněno v jedné úrovni 3 studie, která srovnávala tento implantát s hákem deska ukázala na menší komplikace a re-operaci sazba.52 technicky vzato by nemělo být nutné odstranění implantátu, protože nedochází k narušení AC kloubu. Může však dojít k hardwarovým příznakům a selhání implantátu, které vyžaduje operaci odstranění implantátu. Všechny studie týkající distální radius deska s výjimkou one29 používá coracoclavicular stehy, aby se zvýšil fixace a zabránit šroub zpět.

jednoduchá izolovaná korakoklavikulární fixace s pružnými materiály může být použita také izolovaně. To neutralizuje deformující síly a přinést úlomky zlomeniny dohromady tak, že unie koná. Mersilenová páska, Ethibondové stehy, titanové kabely, dacronový štěp atd. jsou používány pro tento účel. Studie s tímto typem fixace ukázaly vynikající výsledky bez větších komplikací. Není třeba pro odstranění hardwaru a šetřící AC kloubu jsou hlavní výhodou tohoto postupu. Stres riser v coracoid a sekundární zlomeniny byl problém. Ale to je flexibilní fixace šance na takovou komplikaci je vzdálená. To je také patrné zejména v případech dislokace AC kloubu, zatímco v distální zlomenině klíční kosti po zlomenině se napětí unie soustředí na kost uvolňující Fixační materiál. Rozsáhlá disekce k dosažení coracoidu je nevýhodou této techniky. Nedávno se provádí artroskopicky korakoklavikulární fixace zlomeniny distálního konce klíční kosti. Po vstupu do kloubu se rozsah prochází intervalem rotátoru a pomocí endobuttonů a těsného lana se provádí korakoklavikulární fixace. Tento typ fixace opět neutralizuje posunutí a spojuje fragmenty zlomeniny dohromady. Tento postup neotevře AC kloub a není nutné pozdější odstranění implantátu. Čtyři dostupné studie úrovně 4 ukázaly dobrý funkční výsledek s několika drobnými komplikacemi a bez nutnosti opakované operace.9,33-35 tento postup je technicky náročný, vyžaduje značné dovednosti a anatomické znalosti. Problém vzniká při umístění fixace v coracoid, jak by mělo být v centru, aby se zabránilo coracoid zlomeniny a také neurovaskulární struktury podél vnitřní straně by měla být současně zažehnána.

Korakoklavikulární šrouby byly původně použity pro léčbu dislokací AC kloubů. Dnes byla jeho aplikace rozšířena na distální zlomeniny klíční kosti. V podstatě ruší deformující síly působící na fragmenty zlomenin a udržuje je nepřímo aproximované až do spojení. V dostupných studiích nebyly žádné závažné komplikace a funkční výsledek byl také uspokojivý.8,31,32 tato fixační metoda má také určitá omezení, i když se ve výše uvedených studiích nesetkala. Ačkoli místo zlomeniny nemusí být vždy otevřeno, je tam nutný přístup k coracoidu tím, že má šanci zranit neurovaskulární struktury pod ním. Také plný rozsah pohybu je omezen až do odstranění šroubu, aby se zabránilo šroub vystřihnout nebo zlomenina coracoid. Druhá operace k odstranění implantátu je nutností.

Intra-medulární fixace je také možná pro zlomeninu distálního konce klíční kosti. Výhodou uvnitř dřeňové fixace přes extra-medulární implantátu je menší řez, menší měkké tkáně manipulaci, relativní ochrana supra-klavikulární nervy a především tyto implantáty by mohl být odstraněn v lokální anestezii. Podobně se zdálo, že intra-medulární fixace nemá žádné velké komplikace s dobrým funkčním výsledkem. Mezi velmi málo drobných komplikací AC kloubní artróza nastala pouze tehdy, když byla provedena transakromiální fixace, což znamená, že tomu lze zabránit tím, že půjdete extra akromiálně. Také příznaky související s hardwarem se vyskytly pouze s kolíkem Knowles a ne se šroubem AO / ASIF. Je to pravděpodobně proto, že náboj čepu Knowles je větší než hlava šroubu a špička je ostřejší. Také šroub má větší průměr, který nabízí pevnější fixaci. Tyto faktory nás přesvědčují, že extra-akromiální fixace šroubem ao / ASIF bude ideální intra-medulární technikou. Všem pacientům byl implantát odstraněn v lokální anestezii po kostnatém spojení. Problém s touto technikou je délka a směr šroubu by měl být dokonalý, jinak by kůra byla porušena a způsobit podráždění. Migrace implantátu a rozbití jsou také možné.

fixace pomocí k drátů a použití napínacího pásu je stará technika pro zlomeninu distální klíční kosti. To se obvykle provádí extra akromiálně, ale někdy bude distální fragment tak malý,že musí být provedeno transakromiální napětí. Odstranění implantátu je vždy nutné při transakromiální fixaci, protože brání rotačnímu pohybu klíční kosti V AC kloubu. Použití této techniky není nutné provádět žádné těžké odizolování měkkých tkání a není třeba vkládat žádný těžký hardware. Technika je také jednoduchá. V případě potřeby lze implantát odstranit v lokální anestezii. Pokud není aplikován trans-akromiálně AC kloub také může být ušetřen. Migrace drátu K je velkým problémem, zejména u osteoporotických kostí. 10-15% pacientů v dostupných studiích mělo migraci implantátu.48-50, 54, 55 tomu se lze vyhnout, pokud je drát ohnutý distálně, takže i když migruje, činí tak externě. Dále ve studiích, ve kterých byly šicí materiály použity pro zapojení napínacího pásma, nebyla zaznamenána žádná reoperace nebo komplikace.44-46

všechny techniky neprokázaly velký rozdíl v době potřebné pro Unii, ale míra unie byla při konzervativním zacházení menší. Šance na selhání implantátu byla větší u kabeláže napínacího pásma k s téměř 10% pacientů šlo o ztrátu redukce ve třech studiích úrovně 3.48-50 zbytek fixačních technik vykazoval minimální poruchovost. Ve dvou kadaverických studiích síla fixačních technik neprokázala žádný velký rozdíl.56,57 funkční výsledky nelze přesně porovnat, protože v dostupných studiích byly použity různé metody hodnocení. Jakkoliv, všechny techniky měly dobré až vynikající funkční výsledky, jak bylo hodnoceno různými systémy bodování ramen. Míra komplikací byla zvláště vyšší, když byly použity rigidní fixační techniky. K závažným komplikacím, jako je zlomenina periimplantátu, došlo častěji při fixaci háčkové desky. AC kloubní artróza a roztržení rotátorové manžety, i když se běžně předpokládalo s háčkovou deskou, nebyly časté. Obecně komplikace související s implantátem jsou častější u technik tuhé fixace, jako je Háková deska, uzamykací deska a destičky distálního poloměru. Ačkoli se zdálo, že flexibilní fixační techniky jsou slabé,není tomu tak, jak je vidět z velmi malého počtu poruch. Celkově měla fixace korakoklavikulárním šroubem a flexibilní corakoklavikulární fixace méně komplikací. Odstranění implantátu je také důležitým parametrem, který je třeba zvážit. Většina tuhých implantátů potřebovala odstranění implantátu buď z biomechanických důvodů, nebo kvůli hardwarovým příznakům, což vystavuje pacienta riziku celkové anestezie. Napínací pásy a korakoklavikulární šrouby, i když je třeba je odstranit, lze provést v lokální anestezii. Výskyt infekce se mezi technikami nelišil proti našemu přesvědčení, že míra infekce závisí na invazivitě techniky. Většina z těchto pozorování je však vyrobena z velkého počtu studií úrovně 4 a několika studií úrovně 3/2. Není k dispozici jediná studie úrovně 1. Dále, nerovnoměrnosti studií ztěžovaly srovnání.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.