Přežití po perforaci střeva: lze to předvídat? | Lost World

Diskuse

Bodovací systémy jsou důležité nástroje nezbytné umožnit objektivní a systematické posuzování závažnosti onemocnění a prognostické předpovědi. Volba terapie může být ovlivněna po zvážení klinického hodnocení ve spojení se závažností onemocnění podle těchto bodovacích systémů. Pro perforaci střeva však neexistuje žádný ideální nebo obecně přijímaný bodovací systém. Skóre APACHE II bylo původně vypočteno jako skóre přijetí na jednotky intenzivní péče nezávislé na léčbě. Počáteční užitečnost bodovacího systému nebyla určena k vyhodnocení účinnosti terapie nebo intervencí. Rostoucí počet studií však využívá APACHE II podélně pro hodnocení pacienta, protože stav pacienta a skóre APACHE II se mohou po léčbě změnit. V naší studii jsme zjistili, stav nemoci, léčba přístup, střevní perforace, APACHE II skóre a BMI významně spojena s delším přežitím čas po střevní perforace, ale po multivariační analýzy, pouze APACHE II skóre zůstal statisticky významný.

několik studií zkoumalo potenciální prognostické faktory, které ovlivňují výsledek pacienta po perforaci střeva. Bylo zjištěno, že renální funkce, počet bílých krvinek a acidobazický stav jsou potenciálními markery prognózy. Bodovací systémy, včetně APACHE II, Mannheim peritonitis index (MPI), a peritonitida index Altona (PIA II) byly také hodnoceny předvídat úmrtnost u pacientů s peritonitidou. Pro hodnocení prognózy s předoperačními údaji však byl validován pouze bodovací systém APACHE II.

APACHE byl fyziologicky založený klasifikační systém původně navržený v roce 1970 jako metoda stratifikace pacientů na základě závažnosti onemocnění v prostředí intenzivní péče. Tento systém začleněn 33 fyziologické vlastnosti a byl považován za příliš složité, a tím umožňuje vývoj revize, APACHE II. Nová verze obsahuje bod založený systém hodnocení 12 rutinní fyziologických měření (teplota, krevní tlak, dechová frekvence, srdeční frekvence, hladina sodíku v séru, hematokrit, počet BÍLÝCH krvinek, sérových koncentrací kreatininu a arteriální krevní plyny), stejně jako věk a zdravotní stav. Přítomnost vážně ohrožené kardiopulmonální, jaterní, renální nebo imunologické funkce přidává body do skóre APACHE II. Glasgow Coma Scale (GCS) k posouzení neurologické funkce a přítomnosti akutního selhání ledvin také přispívají ke konečnému skóre. Maximální skóre APACHE II je 71, ale dosud nejvyšší vypočtené skóre APACHE II je 55.

Studie ukázaly, že zvýšení APACHE II skóre koreluje s následným rizikem nemocniční smrti v intenzivní péči, stejně jako u několika dalších chorobných procesů, včetně střevní perforace. Skóre APACHE II lze použít k porovnání studií hodnotících pacienty s podobnými fyziologickými změnami a nemocemi a je užitečným markerem k předpovědi úmrtnosti v definovaných skupinách pacientů a diagnostických kategoriích. Několik studií se pokusilo vyhodnotit schopnost APACHE II předvídat výsledek pro jednotlivého pacienta v prostředí intenzivní péče. Marks et al. provedli prospektivní studii 568 pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče (JIP) srovnání výsledků předpovědi založené na APACHE II skóre se subjektivní hodnocení lékařem a sestrou při přijetí. Našli klinického hodnocení musí být silnější prediktor výsledku než APACHE II skóre, s důrazem na to, že APACHE II skóre může být použita ke stratifikaci skupin pacientů v JIP předvídat celkový výsledek, ale neměly by být použity pro jednotlivého pacienta. Tato studie však hodnotila heterogenní populaci pacientů a zahrnovala pacienty přijaté do smíšené lékařské a chirurgické jednotky intenzivní terapie. Aplikace skóre APACHE II k předpovědi individuálního výsledku pacienta v homogennější populaci vyžaduje další průzkum.

Ohmann et al. provedla velkou prospektivní multicentrickou studii 271 pacientů s potvrzenou peritonitidou při laparotomii a uvedla, že APACHE II byl lepší než MPI a Pia II ve své schopnosti definovat rizikové skupiny a její spolehlivost. Byla zjištěna významná korelace a lineární vztah mezi skóre APACHE II a mortalitou. Navíc, při měření před operací, APACHE II skóre přesně riziko rozvrstvené pacientů s duodenální perforace a bylo zjištěno, že předvídat, jak úmrtnost a nemocnost po multivariační analýzy. Horiuchi et al. hodnoceny 26 pacientů, kteří podstoupili akutní operaci pro kolorektální perforace nad 12 let a zjistili, že přeživší měli výrazně nižší, tím APACHE II skóre 10.4 oproti 19.3 v non-survivors (p <0.001). Pacienti s neléčenou abscesy a APACHE II skóre < 15 měl 1,7% riziko úmrtnosti oproti 78% u pacientů, kteří měli skóre ≥15 (p<0.0001). Tyto údaje jsou v souladu s výsledky pozorovanými v naší studii. Zjistili jsme, že zvyšující se skóre APACHE II korelovalo s kratšími dobami přežití od data diagnózy perforace střeva do data úmrtí nebo posledního kontaktu. Pacienti se skóre APACHE II < 15, činila střední doba přežití 28 měsíců ve srovnání se střední doba přežití 3 měsíce, u pacientů se skóre ≥ 15.

během počáteční prezentace pacienta se lékaři často ptají na specifické příznaky, které pomáhají při diagnostice, léčbě a stratifikaci rizik pacienta. Když jsme ve srovnání pacientů s APACHE II skóre < 15 do těch se skóre ≥15, neprokázalo statisticky významný rozdíl ve věku, nebo prezentovat příznaky, jako je bolest břicha, horečka, nevolnost/zvracení, nebo abnormální pohyby střev před střevní perforace diagnózy (Tabulka 3). Pacienti se skóre APACHE II ≥15 však měli významně vyšší průměrný BMI ve srovnání s pacienty s nižším skóre APACHE II. Je ironií, že hladiny albuminu a nutriční stav mezi oběma skupinami se významně nelišily. To naznačuje, že ačkoli nutriční stav je důležitý pro schopnost pacienta celkově se zotavit, jiné komorbidity spojené se zvýšenými hladinami BMI mohou hrát významnější roli v riziku mortality po perforaci střeva.

Tabulka 3

Srovnání Pacientů s APACHE II skóre < 15 versus skóre ≥ 15

Charakteristika APACHE II < 15 APACHE II ≥ 15 p-hodnota
Věk (roky)* 55.47 56.71 stupeň 0,761
BMI (kg/m2)* 24.28 28.72 0.012
LOS (dny)* 25.59 18.65 0.299
Albumin (g/dL)* 2.65 2.44 0.331
WBC (103/µL)* 10.29 18.06 0.011
ANC (103/µL)* 8.31 15.07 0.011
HCO3− (mmol/L)* 25.56 21.12 0.002
Kreatininu (mg/dL)* 0.74 1.72 <0.001
Onemocnění, stav
NED 13 3 0.059
Stabilní/Progresivní 12 12
Nově Diagnostikovaných 9 2
Aktivní léčby
Ne 23 6 0.038
Ano 11 11
*hodnot

BMI = body mass index, LOS = délka pobytu v nemocnici, WBC = white blood cell count, ANC = absolutní počet neutrofilů, HCO3− = hydrogenuhličitan, NED = bez známek onemocnění,

kromě toho, že pacient demografie a prezentaci příznaky, většina kliničtí lékaři také zkoumat a zvážit základní laboratorní hodnoty pomoc při diagnostice a klinickém řízení. Zjistili jsme, že u pacientů s normální BÍLÝCH krvinek a normální kyselina/základní stav tendenci mít delší medián doby přežití od diagnózy perforace ve srovnání s těmi, s abnormální hladiny. Po vícerozměrné analýze se však nezdá, že by tyto faktory ovlivňovaly přežití se stejným významem jako skóre APACHE II. Navíc pacienti se skóre APACHE II ≥ 15 měli vyšší průměrné hladiny WBC a kreatininu a nižší průměrné hladiny bikarbonátu než pacienti se skóre <15 (Tabulka 3). Navíc, šance, že pacienti s vyšší APACHE II skóre aktivně léčených onemocnění v době střevní perforace byla 3,88 krát větší, než ti s nižším skóre APACHE II.

vzhledem ke své retrospektivní povaze existují tato studie vlastní omezení. Mohou existovat neměřené potenciálně matoucí faktory, které ovlivňují zdravotní stav a výsledek pacienta. Je obtížné zjistit vztah mezi přesným načasováním nástupu symptomů s prezentací pacienta a diagnózou perforace. Pacienti mohli mít příznaky spojené s perforací před prezentací. Ti, kteří hledali lékařskou pomoc dříve v jejich průběhu nemoci pravděpodobně obdržel lékařský zásah dříve, a tím může mít lepší výsledky. Hodnoty arteriálních krevních plynů navíc nebyly k dispozici pro všechny pacienty a stav kyseliny / báze u těchto pacientů byl odhadnut pomocí naměřených hladin bikarbonátu. Přestože je substituce hydrogenuhličitanem vhodná, nemusí odrážet skutečné skóre APACHE II. I když je obtížné učinit konečné závěry na základě celkové malé populace pacientů zahrnuté do této studie, naše výsledky jsou podobné těm, které prokázali předchozí vyšetřovatelé.

Gynekologických onkologů tradičně zvážit možnost, střevní perforace v diferenciální diagnostice pacientů projevující se bolestí břicha a přidružené symptomy. Při určování přístupu k řízení je však třeba vzít v úvahu několik faktorů, jako je potenciální imunosuprese nedávnou chemoterapií, globální zdravotní stav a stav nemoci. Jako zdravotnické prostředky se stávají rostoucí omezená, identifikace potenciální riziko úmrtnosti faktory, po perforaci se stává zásadní, protože oni by to pomoc průvodce, plány léčby, a provádění prognostické stratifikaci rizika systém by podpora v poradenství pacienta po takové život ohrožující událost. Zjistili jsme, že stav onemocnění, BMI v normálním rozmezí, a bylo zjištěno, že chirurgická léčba perforací zlepšila dobu přežití po perforaci. Po vícerozměrné analýze však žádný z těchto faktorů nehraje tak významnou roli jako skóre APACHE II. Naše data ukazují, že pacienti s vyšším skóre APACHE II v době perforace střeva mají kratší dobu přežití po diagnóze perforace. Jsou zapotřebí další studie k ověření prognostické schopnosti APACHE II skóre v gynekologické onkologie pacientů s střevní perforace a zkoumat další potenciální prognostické faktory, které mohou pomoci vést léčbu řízení perforace u této populace pacientů.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.