złamania żuchwy: perły i pułapki

autor: Sarah Brubaker, MD (em Resident, San Antonio, TX) / / edytowane przez: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) i Brit Long, MD (@long_brit)

przypadek

pracujesz w wiejskim szpitalu z minimalnymi zasobami i słabym dostępem do usług specjalnych. O 2 nad ranem 27-letni mężczyzna zgłasza się do oddziału ratunkowego ze skargami na ból szczęki po uderzeniu w twarz przez kilku napastników tuż przed przyjazdem. Według raportu EMS, na lewej żuchwie jest znaczny obrzęk. Gdzie indziej nie ma śladów traumy. Zanim wejdziesz do pokoju, myślisz sobie: „co jeśli ten pacjent ma złamanie żuchwy? Czy są jakieś manewry egzaminacyjne, które pomogą mi podjąć tę decyzję? Jakiego sposobu obrazowania powinienem użyć, aby potwierdzić diagnozę? Jeśli ma złamanie, Czy muszę przenieść go na wyższy poziom opieki?”

wprowadzenie

złamania żuchwy są drugim najczęstszym złamaniem twarzy (po złamaniach nosa) , stanowiącym do 55% wszystkich złamań twarzy i czaszki . Najczęściej występują u mężczyzn w wieku od 16 do 30 lat i są zwykle spowodowane bezpośrednią siłą (np. napaścią fizyczną) i zderzeniami pojazdów mechanicznych. Złamania żuchwy spowodowane zderzeniami pojazdów mechanicznych są często związane z innymi urazami, a zatem powodują wysoką zachorowalność i śmiertelność . Jednak pojedyncze złamania żuchwy mogą być obecne w przypadku napaści fizycznej lub innych form izolowanego urazu głowy. Podczas gdy większość złamań żuchwy nie wymaga nagłej interwencji w oddziale ratunkowym, lekarze ratunkowi odgrywają istotną rolę w stabilizacji i początkowym leczeniu, które ostatecznie determinuje długoterminowe wyniki. Dlatego ważne jest, aby mieć podstawową wiedzę na temat oceny, obrazowania, leczenia i dyspozycji dla pacjentów z możliwymi złamaniami żuchwy.

początkowe etapy

leczenie dróg oddechowych

ocena pacjentów z możliwymi złamaniami twarzy rozpoczyna się od leczenia dróg oddechowych. Złamania żuchwy często powodują rozpraszające deformacje, ale mogą również prowadzić do znacznego krwawienia i / lub obrzęku, który może szybko przejść do kompromisu dróg oddechowych. Złamania przedniego żuchwy, jak również obustronne złamania żuchwy, mogą powodować znaczną niestabilność kości, która prowadzi do obrzęku tkanek miękkich i wypadania struktur jamy ustnej, co może prowadzić do wyraźnej niedrożności dróg oddechowych.

posiadanie ssania jest pierwszym ważnym krokiem, ponieważ ciężkie krwawienie jest powszechne w otwartych złamaniach. Pozwól pacjentowi usiąść w pozycji najbardziej podatnej na ochronę dróg oddechowych, próbując uniknąć aspiracji. Tradycyjne manewry fizyczne (np. pchnięcie szczęki) są mniej skuteczne, a wentylacja maski workowo-zaworowej może być nieskuteczna . Problemy te są jeszcze bardziej wyraźne w obustronnych złamaniach żuchwy. Jeśli złamanie jest wystarczająco poważne, aby spowodować niedrożność, lub jeśli pacjent wymaga intubacji z innych powodów, inicjowanie algorytmu „trudne drogi oddechowe” jest najważniejsze. Użyj laryngoskopii wideo, jeśli jest dostępna. Mieć plan zapasowy, jeśli to się nie powiedzie, co może obejmować użycie bougie i innych dodatków (fiberoptics). Przygotuj materiały do kricothyrotomii, na wypadek, gdyby pierwsze próby się nie powiodły.

szczegółowe badanie fizykalne

po zabezpieczeniu dróg oddechowych lub jeśli drogi oddechowe pacjenta są nienaruszone, nie rozpraszaj się tak złamaniem twarzy, że zapomnisz ocenić, czy nie ma śladów urazu w innym miejscu. Wypełnij swoje podstawowe i wtórne badania, jak dla każdego innego pacjenta urazowego. Następnie spróbuj przeprowadzić bardziej skoncentrowaną ocenę żuchwy.

należy pamiętać , że ciało żuchwy jest najczęstszym miejscem złamania, po którym następuje kąt i kłykć. Pęknięcia spojenia i Ramusa również występują, ale są znacznie mniej prawdopodobne.

badanie wzrokowe i palpacja

złamania mogą być subtelne, na co wskazuje jedynie niewielki obrzęk lub tkliwość ogniskowa. Oceń asymetrię, deformację i obrzęk zewnętrzny. Niech pacjent otworzy usta, a potem spojrzy i palpacyjnie na brakujące zęby, nierówne uzębienie, wyczuwalne złamania, rany szarpane i krwawienie. Palpate przestrzeni podjęzykowej, jak podjęzykowy krwiak może być jedynym stwierdzeniem badania sugerują inaczej utajone złamanie żuchwy.

żuchwa ma kształt litery u, więc obustronne złamania są powszechne, cytowane przez kilka źródeł jako występujące w ponad 50% wszystkich złamań żuchwy . Dlatego, jeśli znajdziesz jedno złamanie, poszukaj drugiego. Ponadto, ze względu na przenoszenie sił przez konstrukcję, pęknięcie może być obecne po stronie przeciwnej do punktu uderzenia. Wreszcie, mięśnie żucia są bardzo silne i mogą pogorszyć przemieszczenie złamania, ale mogą również maskować złamanie, naturalnie je zmniejszając.

Sprawdź czynność nerwów

wykonaj szybkie badanie czuciowe szczęki. Złamania żuchwy często uszkadzają nerw pęcherzykowy dolny, co skutkuje jednostronnym parestezją dolnej wargi i podbródka.

Test na wadę zgryzu

następnie poproś pacjenta o ugryzienie. Zapytaj go / ją: „Czy czujesz, że twoje zęby zbierają się normalnie?”Subiektywne wady zgryzu (zgłoszone przez pacjenta) okazały się znacznie bardziej wrażliwe niż subiektywne wrażenie klinicysty .

najbardziej użytecznym manewrem egzaminacyjnym jest „test języka-ostrza”, który ma czułość 95% i swoistość do 68% , z ujemną wartością prognostyczną 95% . Każ pacjentowi ugryźć Drewniany język. Przekręć ostrze podczas próby wyciągnięcia go z ust pacjenta. Złamanie jest mało prawdopodobne, jeśli pacjent jest w stanie złamać depresor języka.

poszukaj dowodów na otwarte złamanie

bardzo ważne jest, aby szukać dowodów na otwarte rany. Należy pamiętać, że małe uszkodzenie dziąseł w pobliżu złamania żuchwy może reprezentować otwarte złamanie.

obrazowanie

aktualne dane sugerują, że pacjenci z prawidłową okluzją (potwierdzoną normalnym testem języka-ostrza) i brakiem dowodów na otwarte złamanie rzadko wymagają dalszej oceny lub leczenia . Jeśli jednak masz obawy o złamanie żuchwy po badaniu fizykalnym, przejdź do obrazowania Potwierdzającego.

tradycyjne serie rentgenowskie żuchwy mają czułość 74% i swoistość 78% , więc nie są wystarczające do skutecznej oceny złamania żuchwy. Ponieważ panoramiczne zdjęcia rentgenowskie, w połączeniu z filmem AP, mają Czułość 92% i swoistość 97%, są często wymieniane jako modalność obrazowania pierwszego rzutu .

jednak obrazowanie panoramiczne nie jest dostępne w wielu placówkach i zaleca się kontynuację tomografii komputerowej, jeśli zdjęcie rentgenowskie nie wykaże złamania w warunkach wysokiego podejrzenia klinicznego. Ponadto, tomografia szczękowo-twarzowa jest w 100% wrażliwa w wykrywaniu złamań żuchwy, więc są one ostatecznym modalnością obrazowania i są na ogół początkowym modalnością obrazowania z wyboru.

Niestety, nie ma dobrze przyjętych zasad podejmowania decyzji, które pomogłyby uniknąć nadmiernego obrazowania pacjentów z urazem żuchwy. W Manchester Fracture Fracture Decision Rule (2005), brak pięciu wyników badań (wada zgryzu, trójząb, złamane zęby, ból z zamkniętymi ustami i deformacja kroku) mówi się, że wyklucza złamanie żuchwy ; reguła była w 100% wrażliwa i w 39% swoista w wykrywaniu złamań żuchwy. Autorzy badania zakładali, że zasada decyzyjna zmniejszy zapotrzebowanie na obrazowanie o 31%. Jednak złamania żuchwy zdiagnozowano AP / boczne zdjęcia rentgenowskie, co nie jest złotym standardem w obrazowaniu. Ponadto badanie nigdy nie zostało potwierdzone. Dlatego w tym czasie wszyscy pacjenci z podejrzeniem złamań żuchwy powinni otrzymać dalsze obrazowanie.

leczenie zaburzeń erekcji

celem opieki pogotowia ratunkowego jest stabilizacja pacjenta, dopóki nie będzie on w stanie skontaktować się ze specjalistą . Większość pacjentów ze złamaniami żuchwy nie wymaga obserwacji przez 2-3 dni. Jednak nie Minimalizuj swojej roli: szybkie i odpowiednie leczenie może zapobiec wyniszczającym długoterminowym konsekwencjom, takim jak infekcja i trwała deformacja. Istnieje kilka podstawowych problemów, które należy rozwiązać przed podjęciem decyzji o wypisaniu lub przyjęciu pacjentów:

stale oceniaj stabilność dróg oddechowych

wielokrotnie ponownie oceniaj drogi oddechowe podczas wizyty u pacjenta z zaburzeniami erekcji. Pacjent będzie musiał zostać przyjęty, jeśli wykazują oznaki utrudnienia dróg oddechowych, takie jak ślinienie się, niezdolność do tolerowania przyjmowania doustnego, stridor, subiektywne trudności w oddychaniu lub znaczący obrzęk wewnątrzustny .

Szukaj brakujących zębów

Jeśli nie możesz uwzględnić brakujących zębów, wykonaj zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w celu oceny aspiracji .

opanuj ból

jak każde inne złamanie, złamania żuchwy są bardzo bolesne. Jeśli próby uzyskania odpowiedniej analgezji nie powiodą się, pacjent będzie musiał zostać przyjęty w celu opanowania bólu. Pacjenci będą również wymagać kontroli bólu w domu, jeśli są odprowadzane.

rozważmy antybiotyki

stosowanie antybiotyków profilaktycznych w przypadku złamań żuchwy jest tematem kontrowersyjnym. W kilku badaniach wykazano znaczne zmniejszenie częstości występowania zakażeń pooperacyjnych u pacjentów, którym podawano profilaktycznie antybiotyki przed otwarciem złamań żuchwy . W jednym badaniu częstość występowania zakażeń zmniejszyła się z 62% (u pacjentów bez antybiotyków) do 29% (u pacjentów z antybiotykami). Ponieważ jednak jakość literatury jest słaba, a wyniki są niespójne, istnieje szeroki zakres wzorców praktyki. Niektórzy specjaliści uważają wszystkie złamania żuchwy za „otwarte” ze względu na bliskość żuchwy do flory jamy ustnej . Inni oferują antybiotyki tylko pacjentom z naprawdę otwartymi złamaniami, złożonymi złamaniami lub złamaniami grzbietu zębowo-pęcherzykowego. Większość źródeł zgadza się, że antybiotyki nie są potrzebne w przypadku złamań kłykciowych .

ponieważ temat jest tak kontrowersyjny, zdecydowanie rozważ antybiotyki profilaktyczne u każdego pacjenta ze złamaniem żuchwy. Wszystkie otwarte złamania wymagają antybiotyków. Rany dziąseł należy zawsze traktować jako otwarte złamania, jeśli znajdują się w pobliżu złamania żuchwy.

penicyliny, cefalosporyny i klindamycyna są rozsądnymi antybiotykami, ponieważ są skuteczne przeciwko paciorkowcom i innej florze jamy ustnej. Nie ma formalnych zaleceń, które mogłyby posłużyć za podstawę tej decyzji. Dwa najlepiej przebadane antybiotyki to penicylina VK (500 mg dwa razy na dobę przez siedem dni), amoksycylina/kwas klawulanowy (875/125 mg dwa razy na dobę przez siedem dni) lub klindamycyna (600 mg cztery razy na dobę przez siedem dni) u pacjentów z alergią na penicylinę .

aktualizacja tężca

zaleca się przeprowadzenie szczepienia przeciw tężcowi, jeśli pacjent nie otrzymał szczepienia w ciągu ostatnich pięciu lat .

Szyny i bandaże

wypadanie zęba: Jeśli pacjent ma awulsed ząb, jest dobrze w zakresie praktyki dostawcy awaryjnego wymienić i tymczasowo splint zęba. Przechowywać ząb w mleku lub roztworze Hanka. Oczyść ząb ciepłą wodą, ale nie szoruj korzenia ani nie używaj roztworu przeciwbakteryjnego, ponieważ nerwy i tkanki miękkie powinny pozostać nienaruszone . Wymień ząb do gniazda wyrostka zębodołowego. Użyj drutu, paczkowane opatrunek przyzębia, lub pasty wodorotlenku wapnia, aby umieścić zęby w odpowiednim wyrównaniu . Pacjenci z wybrzuszonymi zębami muszą w ciągu 24 godzin skonsultować się ze specjalistą w celu uzyskania bardziej ostatecznej opieki. Pacjenci ci wymagają pilnej oceny, ale mogą zostać wypisani, jeśli masz pewność, że mogą uzyskać dostęp do specjalisty szczękowo-twarzowego w ciągu 24 godzin.

przemieszczone złamania: rażąco przemieszczone złamania, które powodują niedrożność dróg oddechowych, wymagają natychmiastowej pomocy specjalisty, ale inne mogą być rozszczepione w ED przed obserwacją ambulatoryjną (użyj tych samych technik, co w przypadku wybroczyn zębów). Jeśli istnieją aktywnie ruchome segmenty, drzazgi mają ogromne znaczenie, ponieważ złamania te mogą prowadzić do kompromisu dróg oddechowych i trwałych deformacji, jeśli nie zostaną szybko usunięte.

złamania minimalnie przemieszczone i niewzruszone: pacjenci ci mogą być umieszczani w „bandażu Bartona” dla wygody (patrz zdjęcie) dla wygody, ale nie wymagają formalnego rozszczepiania.

Porozmawiaj z odpowiednim konsultantem

wszyscy pacjenci ze złamaniami żuchwy będą ostatecznie wymagali oceny przez specjalistę szczękowo-twarzowego. Która specjalność ocenia uraz twarzy zależy od miejsca pracy. Postępuj zgodnie z protokołem dla Twojego szpitala, aby skontaktować się z odpowiednim specjalistą, który pomoże Ci dokonać odpowiedniej dyspozycji dla pacjenta. Ważne informacje, które należy przekazać konsultantowi, obejmują: lokalizację, przemieszczenie (w tym ilość i kierunek), liczbę fragmentów oraz to, czy złamanie jest otwarte .

dyspozycja

Konsultant powinien odgrywać aktywną rolę w określaniu dyspozycji pacjentów ze złamaniami żuchwy. Jednak większość pacjentów są prawdopodobnie bezpieczne, aby być zwolniony z obserwacji ambulatoryjnej. Spośród tych, którzy są wypisani, wybrani pacjenci wymagają obserwacji w ciągu 24 godzin. Inni mogą ustanowić obserwację w ciągu 48-72 godzin po urazie . Oto ogólne wytyczne dotyczące sposobu decydowania o odpowiednim usposobieniu:

wstęp: słaba kontrola bólu, obecny lub zbliżający się kompromis w drogach oddechowych, niezdolność do tolerowania przyjmowania PO, (Większość) otwarte złamania, niebezpieczna sytuacja społeczna.

24-godzinna obserwacja: pęknięte zęby, rażąco przesunięte złamania, złamania z ruchomymi segmentami.

48-72 godzinna obserwacja: Większość pacjentów, którzy nie spełniają powyższych kryteriów, jest Bezpieczna do obserwacji w ciągu 48-72 godzin. Poinstruuj pacjentów, aby przestrzegali płynnej diety do czasu wizyty kontrolnej u specjalisty. Przepisać doustne leki przeciwbólowe i antybiotyki (jeśli złamanie jest otwarte). Podkreśl znaczenie działań następczych i zapewnij im ścisłe środki ostrożności dotyczące powrotu.

podsumowanie/Perły

-złamania żuchwy mogą prowadzić do znacznego krwawienia i (lub) obrzęku, który może prowadzić do upośledzenia dróg oddechowych. Mają łatwy dostęp do odsysania i zaawansowanego sprzętu do dróg oddechowych.

-wyniki badania fizykalnego mogą być subtelne, więc wykonaj szczegółowe badanie, jeśli mechanizm sugeruje możliwe złamanie żuchwy (najczęstszym mechanizmem jest atak, a następnie MVC).

– najbardziej wrażliwy manewr egzaminacyjny: test językowo-łopatkowy (95% wrażliwy).

–tomografia szczękowo-twarzowa jest na ogół metodą obrazowania pierwszego rzutu.

– pilnie poszukaj dowodów na otwarte złamanie i mieć niski próg leczenia antybiotykami. Niektórzy zalecają leczenie wszystkich złamań żuchwy profilaktycznymi antybiotykami.

–większość pacjentów ze złamaniami żuchwy może być zwolniony z obserwacji w ciągu 48-72 godzin. Zorganizuj 24-godzinną obserwację pacjentów z wybrzuszeniami zęba lub rażąco przesuniętymi złamaniami. Przyjmuj pacjentów do kontroli bólu, zarządzania drogami oddechowymi lub niemożności tolerowania przyjmowania PO.

–zaangażuj konsultanta w określenie dyspozycji dla wszystkich pacjentów ze złamaniami twarzy.

Referencje/Czytaj dalej

  1. Allareddy, V., V. Allareddy, and R. P. Nalliah, Epidemiology of facial fracture injuries. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2011. 69(10): s. 2613-2618.
  2. Bochlogyros, P. N., retrospektywne badanie 1521 złamań żuchwy. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 1985. 43(8): s. 597-599.
  3. Azevedo, A. B., R. B. Trent, and A. Ellis, Population-based analysis of 10,766 hospitalizations for mandibular fractions in California, 1991 to 1993. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 1998. 45(6): s. 1084-1087.
  4. Pickrell, B. B. and L. H. Hollier Jr, Evidence-Based Medicine: Mandible Fractures. Chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna, 2017. 140(1): s. 192e-200E.
  5. Walls, R., The Traumatized Airway, in Benumof ’ s airway management: principles and practice, 2nd edition, C. Hagberg, Editor. 2001, Mosby Elsevier: Filadelfia. S. 946-947.
  6. Murray, J. M., złamania żuchwy i uraz zębów. Przychodnie medycyny ratunkowej w Ameryce Północnej, 2013. 31(2): s. 553-573.
  7. Avery, L. L., S. M. Susarla, and R. A. Novelline, Multidetector and three-dimensional ct evaluation of the patient with maxillofacial injury. Kliniki Radiologiczne, 2011. 49(1): s. 183-203.
  8. Lee, K., Epidemiology of mandibular fractions in a tertial trauma centre. Emergency medicine journal, 2008. 25(9): s. 565-568.
  9. Susarla, S. M., E. W. Swanson, and Z. S. Peacock, bilateralne złamania żuchwy. Eplasty, 2014. 14.
  10. Escott, E. and B. Branstetter, Incidence and characterization of unifocal żuchwa fractions on CT. American Journal of Neuroradiology, 2008. 29(5): s. 890-894.
  11. Schwab, R. A., K. Genners, and W. A. Robinson, Clinical predictors of mandibular fractures. The American journal of emergency medicine, 1998. 16(3): s. 304-305.
  12. Alonso, L. L. and T. B. Purcell, dokładność testu ostrza języka u pacjentów z podejrzeniem złamania żuchwy. The Journal of emergency medicine, 1995. 13(3): s. 297-304.
  13. Caputo, N., et al., Test Ostrza Języka: Nadal Przydatny Jako Narzędzie Przesiewowe Dla Złamań Żuchwy? Akademicka Medycyna Ratunkowa, 2012. 19: p. S57-S58.
  14. Neiner, J., et al., Test Ugryzienia Ostrza Języka Przewiduje Złamania Żuchwy. Uraz czaszkowo-twarzowy & 9(2): s. 121.
  15. Benko, K., M. C. Burke, and C. Stewart, Acute dental emergency in emergency medicine. Em Practice Medicine Practice+ Em Practice Guidelines Update, 2003. 5(5): s. 1-23.
  16. Nair, M. K. and U. P. Nair, Imaging of mandibular trauma: Roc analysis. Akademicka Medycyna Ratunkowa, 2001. 8(7): s. 689-695.
  17. Begum, p. and S. Jones, Radiological diagnosis of mandibular fracture. Emergency Medicine Journal, 2000. 17(1): s. 46-47.
  18. Roth, F. S., et al., Identyfikacja złamań żuchwy za pomocą spiralnej tomografii komputerowej i tomografii panorex. Journal of Craniofacial Surgery, 2005. 16(3): s. 394-399.
  19. Wilson, I. F., et al., Prospektywne porównanie tomografii panoramicznej (zonografii) i tomografii komputerowej spiralnej w diagnostyce i leczeniu operacyjnym złamań żuchwy. Chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna, 2001. 107(6): p. 1369-1375.
  20. Charalambous, C., et al., Maksymalnie wrażliwa zasada decyzji klinicznej w celu zmniejszenia potrzeby radiografii w urazie żuchwy. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 2005. 87(4): s. 259.
  21. Bailitz, J. and T. Hedeyati, Trauma to the face. Tintinalli ’ s Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill, 2016.
  22. Pickrell, B. B., A. T. Serebrakian i R. S. Maricewicz. Uraz Twarzy: Złamania Żuchwy. w seminariach z chirurgii plastycznej. 2017. Thieme Medical Publishers.
  23. Kyzas, P. A., zastosowanie antybiotyków w leczeniu złamań żuchwy: przegląd systematyczny. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2011. 69(4): p. 1129-1145.
  24. Mundinger, G. S., et al., Antybiotyki i złamania twarzy: zalecenia oparte na dowodach w porównaniu z praktyką opartą na doświadczeniu. Uraz czaszkowo-twarzowy & 8(1): s. 64.
  25. Andreasen, J. O., et al., Przegląd systematyczny antybiotyków profilaktycznych w leczeniu operacyjnym złamań szczękowo-twarzowych. Journal of oral and maxillofacial surgery, 2006. 64(11): p. 1664-1668.
  26. Kim, D. K., L. E. Riley, and p. Hunter, Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years or Older—United States, 2018. Raport Tygodniowy zachorowalności i śmiertelności, 2018. 67(5): s. 158.
  27. McIntosh, M. S., et al., Stabilizacja i leczenie wybrzuszeń i złamań zębów przez lekarzy ratunkowych z wykorzystaniem szkolenia just-in-time. Annals of emergency medicine, 2009. 54(4): s. 585-592.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.