Wytyczne dotyczące leczenia przedłużających się napadów u dzieci i dorosłych

pacjent aktywnie przyjmujący jest stosunkowo częstym nagłym wypadkiem przedszpitalnym, a wszyscy dostawcy EMS muszą być ekspertami w opiece nad pacjentami z napadami. Chociaż większość napadów ustaje samoistnie, ważne jest, aby mieć dobrze zaplanowaną strategię, gdy pacjent z aktywnymi napadami zostanie napotkany.

Amerykańskie Towarzystwo padaczki niedawno opublikowało oparte na dowodach wytyczne dotyczące leczenia aktywnych dzieci i dorosłych, a ten artykuł zawiera zalecenia dotyczące leczenia.

wiele terminów jest używanych do opisania czasu trwania napadu. Ogólnie rzecz biorąc, „krótkie napady” to samoograniczone napady, które trwają krócej niż pięć minut, a przedłużające się napady to te, które nie samoograniczają się i trwają dłużej niż pięć minut.1

stan padaczkowy jest definiowany w literaturze neurologicznej jako ciągła aktywność napadowa trwająca dłużej niż 30 minut lub dwa lub więcej napadów bez odzyskania przez pacjenta prawidłowej przytomności w ciągu 30 minut.1

ponieważ długotrwałe napady trwające dłużej niż pięć minut są określane jako napady stanu przez większość dostawców Nie-neurologicznych, w tym personel EMS, i prawdopodobnie nie ulegną samorozwiązaniu bez interwencji medycznej, najnowsze wytyczne nie rozróżniają stanu padaczkowego od napadów trwających dłużej niż pięć minut.

praktycznie rzecz biorąc, Dostawcy mogą założyć, że pacjent jest w stanie padaczkowym, gdy pacjent jest nadal atakowany od czasu wezwania 9-1-1 do momentu przybycia pogotowia ratunkowego na miejsce zdarzenia, ponieważ czas ten wynosi zazwyczaj co najmniej pięć minut.2

aktywne zajęcie

gdy dostawca EMS natrafia na aktywnego zajęcie pacjenta, niezbędna jest fachowa preplanowana Opieka. Leczenie napadowe dzielimy na pięć etapów. Kroki te są następujące:

1. Stabilizacja początkowa;

2. Podawanie benzodiazepin;

3. Rozważenie podstawowej etiologii;

4. Zaawansowane leki przeciwpadaczkowe, choć rzadko wymagane;

5. Sedacja w głębi ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

generalnie tylko trzy pierwsze kroki będą wykonywane przez EMS.

Krok 1: stabilizacja

ten początkowy krok jest rutynowo wykonywany, gdy tylko personel przedszpitalny dotrze na miejsce zdarzenia. (Patrz Tabela 1.) Pacjenta należy obrócić na bok, aby uniknąć niedrożności dróg oddechowych przez język i odczuwalnego pulsu perfuzyjnego.

Dotyczy to wszystkich pacjentów znajdujących się na dole schodów lub gdy podejrzewa się upadek z wysokości.

pacjentów należy chronić przed uszkodzeniem, chroniąc ich przed ostrymi przedmiotami i ewentualnym wypadnięciem z niebezpiecznej powierzchni. Tlen należy podawać podczas monitorowania stanu dróg oddechowych pacjenta.

Nosogardłowe drogi oddechowe są często użytecznymi uzupełnieniami dróg oddechowych, ale nigdy nie należy umieszczać przedmiotów w ustach pacjenta, gdy pacjent jest aktywnie chwytany.

Wreszcie, należy wykonać analizę glukozy palcem w każdym aktywnie chwytającym pacjenta. Pacjenci z hipoglikemią powinni być natychmiast leczeni dożylnie glukozą. Nie można na tyle podkreślić, że glukoza powinna być szybko oceniana u każdego chorego na udar mózgu i postictal, niezależnie od tego, ile razy pacjent był obserwowany w przeszłości.

ile czasu upłynie do rozpoczęcia ostatecznej terapii przeciwpadaczkowej? Jak długo pacjent powinien mieć prawo do kontynuowania przechwytywania drastycznie zmniejszył się w ciągu ostatnich kilku dekad. Wiele lat temu uważano, że ostateczne zarządzanie napadami może być powoli dostarczane w ciągu około godziny. Jednak w oparciu o nowsze techniki obrazowania, przedłużające się napady mogą mieć bardzo szkodliwe działanie (OUN).

Po pięciu minutach zajścia zmiany w receptorach błonowych już zachodzą na poziomie komórkowym, a po 30 minutach może dojść do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu. Ponadto drgawki powodują głębokie zaburzenia fizjologiczne.

pacjenci mają zmienioną perfuzję mózgu i ciała; mogą stać się niedotlenieniem, hipertermicznym, nadciśnieniem lub hipotensyjnym; często są bardzo hiperkarbiczni; i zwykle rozwija się kwasica mleczanowa. Nieprawidłowości te szybko się korygują, a w przypadku szybkiego zakończenia napadu nie powinny występować żadne długotrwałe następstwa.3-5

zazwyczaj większość napadów ustaje w ciągu kilku minut i samo ustaje w ciągu dwóch do trzech minut od ich wystąpienia.2 Tak więc zapewnienie leczenia podtrzymującego opisanego w kroku 1 tego protokołu napadowego zwykle skutkuje bezpieczną opieką nad pacjentem, który spontanicznie zatrzyma napad, ma krótki okres postictal i obudzi się w stanie nieco zdezorientowanym.

gdy pacjent jest przytomny i stabilny, należy uzyskać historię zdarzenia od pacjenta i osoby postronnej. W miarę możliwości należy uzyskać objawy prodromalne, wszelkie urazy, silny ból głowy, zmiany wzrokowe, wcześniejsze napady w wywiadzie i zgodność z lekami. Jeśli leki napadowe są obecne, powinny być starannie zabezpieczone i doprowadzone do ED z pacjentem.

ponieważ omdlenie z drgawkami mioklonicznymi spowodowanymi hipoperfuzją mózgu może być mylone z napadem, niezbędna jest historia zarówno u pacjenta, jak i osób postronnych, zwłaszcza w przypadku nowych napadów. Pacjenci z omdleniami, szczególnie starsi pacjenci, zwykle nie mają prodromu i budzą się w stanie całkowitej gotowości, zamiast pojawiać się zdezorientowani w stanie postictal.

omdlenie wazowagalne, bardzo częstą przyczyną utraty przytomności u pacjentów w wieku poniżej 30-40 lat, zwykle ma objawy prodromolu, takie jak zawroty głowy, hiperwentylacja, obfite pocenie się, nudności i często jest spowodowane specyficznym wydarzeniem strącającym, takim jak ból lub strach.

pacjenci doświadczający tępego urazu głowy mogą również mieć krótkie usztywnienie kończyn, zwykle pozowanie prostownika, które może być mylone z aktywnością napadową. Te wstrząsowe drgawki nie są zazwyczaj następuje okres postictal i niekoniecznie reprezentują strukturalne uszkodzenie mózgu.

badanie fizykalne może być pomocne w odróżnieniu prawdziwego napadu od innych przyczyn utraty przytomności z drgawkami. W szczególności boczne gryzienie języka i nietrzymanie moczu są bardziej sugerujące faktyczny napad niż omdlenie.



po ustabilizowaniu i przetransportowaniu do ED, pacjenci z napadami drgawkowymi będą wymagali starannego wywiadu i szczegółowego przeglądu wcześniejszej dokumentacji medycznej, a także badań in-ED, w tym co najmniej podstawowych badań krwi i badań toksykologicznych.

Krok 2: Leczenie benzodiazepinami

Po wstępnej stabilizacji pacjenta, benzodiazepiny należy podawać jako leczenie pierwszego rzutu. Skuteczność terapii zmniejsza się wraz ze wzrostem czasu trwania napadów, co utrudnia przerwanie stanu padaczkowego. Podkreśla to znaczenie jak najszybszego leczenia stanu padaczkowego.7

Jakie benzodiazepiny należy stosować? Benzodiazepiny są bardzo skuteczne w leczeniu większości napadów toniczno-klonicznych i zwykle zatrzymują 50-90% napadów. Trzy najczęściej stosowane benzodiazepiny to diazepam, lorazepam i midazolam. Istnieją jednak bardzo specyficzne różnice farmakologiczne w tych trzech lekach związanych z klasą.

Diazepam jest rozpuszczalny w tłuszczach i nieprawidłowo wchłaniany po podaniu domięśniowym (IM). Z tego powodu należy podawać go tylko dożylnie lub per rectum (PR).

Lorazepam jest rozpuszczalny w wodzie i może być podawany dożylnie lub IM, ale jest niestabilny cieplnie i straci moc przez 30-60 dni, jeśli nie jest przechowywany w lodówce.

Midazolam można podawać dożylnie, domięśniowo lub donosowo (IN) i nie jest labilny termicznie, więc ma długi okres przydatności do spożycia, nawet jeśli znajduje się w gorącym lub nie schłodzonym miejscu przez dłuższy czas.

z tych leków, każdy ma inny skuteczny anty-napadowy okres półtrwania po podaniu. Okres półtrwania midazolamu wynosi 90-150 minut. Chociaż lorazepam może być mierzony we krwi przez 12-24 godziny, jego. zwykły efekt anty-napadowy trwa tylko kilka godzin. Wreszcie, diazepam ma bardzo długi okres półtrwania do 48 godzin, ale jest wysoce rozpuszczalny w lipidach, a zatem ma skuteczność przeciw napadom zaledwie 20-30 minut.1,5,8

istnieje wiele badań porównujących skuteczność benzodiazepin. Ogólnie rzecz biorąc, wszystkie trzy są bardzo podobne w zatrzymywaniu napadów po podaniu dożylnym w porównywalnych dawkach, chociaż niektóre badania wykazują subtelne różnice między nimi. Chociaż istnieje pewna debata, czy diazepam lub lorazepam jest „bezpieczniejszy lub lepszy” w odniesieniu do powodowania mniejszej depresji oddechowej, żadne z nich nie jest ostatecznie udowodnione, że jest znacznie lepsze niż inne.

Dostawcy powinni stać się ekspertami w stosowaniu jednej lub dwóch benzodiazepin i nauczyć się bezpiecznie i skutecznie używać tych środków przy użyciu co najmniej dwóch dróg. Ponieważ midazolam jest stabilny termicznie i może być podawany dożylnie, IM i IN, jest preferowany przez wiele systemów jako benzodiazepina z wyboru.

RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication before to Arrival Trial) jest bardzo ważnym badaniem zmieniającym praktykę, w którym porównywano lorazepam podawany dożylnie z midazolamem podawanym im. i wykazano różnicę między skutecznością a czasem wystąpienia napadów padaczkowych. Było to podwójnie zaślepione badanie przedszpitalne, w którym randomizowano dzieci
(> 13 kg) i dorosłych na lorazepam podawany dożylnie (4 mg u dorosłych/dzieci> 40 kg i 2 mg u dzieci < 40 kg) lub na midazolam podawany im. 10 mg u dorosłych/dzieci > 40 kg i 5 mg u dzieci < 40 kg).

badanie wykazało, że midazolam zakończył 73% napadów w porównaniu do 63% leczonych lorazepamem, co jest statystycznie istotną różnicą. Dodatkowo, chociaż IV lorazepam był szybszy do zatrzymania napadów i działał średnio w 1,6 minuty, uruchomienie linii IV zajęło dodatkowe 4,8 minuty.

chociaż podawanie im midazolamu trwało 3,3 minuty, podawanie IM zajęło tylko 1,2 minuty, a całkowity czas ustania napadów wynosił mniej niż pięć minut. Dlatego też, midazolam podawany dożylnie miał krótszy całkowity czas do ustania napadów niż lorazepam podawany dożylnie.W związku z tym, obecnie midazolam podawany dożylnie powinien być preferowaną drogą dożylną u pacjentów, którzy nie mają już ustalonej linii dożylnej.

Jeśli pacjent kontynuuje chwytanie, drugą dawkę benzodiazepiny należy podać trzy do pięciu minut po dawce początkowej, ale nie wcześniej, ponieważ każda z nich zajmuje kilka minut.

Czy istnieją alternatywne drogi podawania dożylnego i domięśniowego? Trasa IN zyskała popularność, szczególnie u pacjentów pediatrycznych. Midazolam jest zalecany w leczeniu i jest bardzo podobny do podawania IM pod względem początku i skuteczności. Midazolam jest rozpuszczalny w wodzie i szybko wchłania się przez błony śluzowe nosa.

Midazolam występuje w dwóch rozcieńczeniach: 1 mg w 1 cc i 5 mg w 1 cc.1,10 większość jednostek EMS i EDs zwykle zawiera tylko 1 mg w rozcieńczeniu 1 cc; 1 cc na nos jest uważany za maksymalne dawkowanie, a większość badań koncentrowała się na podawaniu pediatrycznym. Typowa dawka wynosi 0,2 mg / kg, do 10 mg.10

niedrogi rozpylacz połączony ze standardową strzykawką może pomóc w podawaniu. W kilku badaniach wykazano, że midazolam jest szybszy w podawaniu niż diazepam podawany dożylnie, ale ma dłuższy czas do ustania napadu, gdy mierzy się go od czasu podania leku.

jednak, gdy uwzględniono czas potrzebny do ustalenia dostępu dożylnego, czas na opanowanie napadów był krótszy podczas stosowania midazolamu. W kilku badaniach porównywano skuteczność midazolamu z diazepamem PR. Większość preferuje midazolam donosowy ze względu na krótszy czas do ustania napadów.1,10

co najmniej jedno badanie przedszpitalne, w którym porównywano stosowanie midazolamu i diazepamu PR przez ratowników medycznych. Mediana czasu trwania napadu była statystycznie krótsza dla grupy IN w porównaniu do grupy PR.1,10,11

inne sposoby skutecznego zakończenia napadów obejmują diazepam PR i midazolam podpoliczkowy. Wykazano, że diazepam PR skutecznie zatrzymuje napady u dzieci i jest powszechnie podawany w postaci żelu przez wstępnie napełnioną strzykawkę dzieciom przez ich rodziców przed przyjazdem personelu medycznego.

zazwyczaj stosowana dawka wynosi 0, 5 mg/kg mc. Midazolam podpoliczkowy wykazał również skuteczność w ustaniu napadów u dzieci i był skuteczniejszy niż diazepam PR w kilku badaniach pediatrycznych.1

typowe dawkowanie wynosi 0, 2-0, 5 mg/kg mc. Jeśli porównuje się drogi dożylne, najnowsze wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa epilepsji stwierdzają, że drogi dożylne midazolamu są prawdopodobnie skuteczniejsze niż diazepam u dzieci.1

na jakie działania niepożądane powinienem uważać? Podstawowym działaniem niepożądanym benzodiazepin jest depresja oddechowa, która występuje częściej przy wielokrotnym podawaniu. Niektórzy pacjenci mogą wymagać maski bag-valve i, rzadko, mogą wymagać zaawansowanego zarządzania drogami oddechowymi. Intubację dotchawiczą należy podejmować tylko u pacjentów z napadami drgawkowymi, u których występuje przedłużająca się depresja oddechowa lub zatrzymanie oddechu.

Krok 3: Podstawowa etiologia

chociaż istnieje wiele potencjalnych przyczyn napadów, uważamy, że najłatwiej jest podzielić przyczyny na pięć ogólnych kategorii: zaburzenia czynności życiowych, toksyczne przyczyny metaboliczne, przyczyny strukturalne, etiologie zakaźne i te związane z podstawowym skupieniem drgawek-padaczką.

chociaż padaczka idiopatyczna jest najczęstszą przyczyną wezwania EMS do zajęcia pacjenta, należy ją uznać za przyczynę napadu pacjenta po rozważeniu wszystkich innych przyczyn i wykluczeniu nieprawidłowości objawów życiowych i hipoglikemii.

jest to szczególnie prawdziwe w szczególnych sytuacjach, takich jak dziecko w wieku poniżej sześciu lat, gdzie napady gorączkowe są powszechne lub u diabetyków, którzy są oczywiście predysponowani do napadów hipoglikemicznych.

należy założyć, że u pacjentek w ciąży występuje rzucawka, która wymaga leczenia magnezem. Środowisko przedszpitalne jest często nieoptymalne, aby określić podstawową etiologię nowego napadu.

W Tabeli 2 wymieniono najczęstsze przyczyny napadów padaczkowych, które należy wziąć pod uwagę podczas oceny in-ED.12 wielu pacjentów wymaga starannej historii, szczegółowego przeglądu wcześniejszej dokumentacji medycznej i badań in-ED, w tym podstawowych badań krwi i badań toksykologicznych, wraz z rozważeniem, czy pacjent wymaga tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

kroki 4& 5: zaawansowane leki/sedacja CNS

dwa ostatnie kroki leczenia napadów nie są zazwyczaj wykonywane w warunkach przedszpitalnych, z wyjątkiem niektórych jednostek transportu doraźnego. Te terapie drugiego i trzeciego rzutu obejmują fenytoinę podawaną dożylnie, fosfenytoinę, kwas walproinowy i lewetyracetam.

zarówno fenytoinę, jak i fosfenytoinę należy podawać w postaci wlewów, co utrudnia ich podawanie i wymaga więcej czasu, ograniczając ich stosowanie w Warunkach przedszpitalnych. Chociaż lewetyracetam nie jest lub jest obecnie rzadko stosowany w Warunkach przedszpitalnych, stał się popularnym lekiem przeciwpadaczkowym w ED. Może być podawany w ciągu kilku minut i ma korzystny profil efektów ubocznych.1

w celu ostatecznego zakończenia napadów opornych na leczenie, pacjenci mogą ostatecznie wymagać intubacji i głębokiej sedacji lekami, takimi jak propofol i fenobarbital, z ciągłym monitorowaniem elektroencefalogramu.1

szczególne sytuacje

Kiedy napady są oporne na standardowe leczenie benzodiazepinami, dostawcy powinni natychmiast rozważyć następujące pięć przyczyn.

drgawki spowodowane niedotlenieniem i hipoglikemią wymagają skorygowania tych zagrażających życiu stanów i powinny być natychmiast rozpoznane podczas oceny dróg oddechowych, oddychania i krążenia.

trzecia przyczyna, hiponatremia, wymaga zwiększenia stężenia sodu w surowicy, zwykle z hipertonicznym roztworem soli fizjologicznej. Ciężka ostra hiponatremia powinna być pomyślana u maratończyków, którzy mogli spożywać obficie wolną wodę bez jednoczesnej wymiany elektrolitów. Rzucawka występuje zarówno u pacjentów w ciąży, jak i po porodzie i wymaga leczenia IV magnez. Należy go zawsze brać pod uwagę w opornych na leczenie napadach u kobiet w ciąży i po porodzie.

wreszcie, przedawkowanie izoniazydu, leku przeciwgruźliczego, wymaga leczenia pirydoksyną (witamina B6). Nadal należy próbować terapii benzodiazepinami, ponieważ przyczyna często nie jest znana w Warunkach przedszpitalnych, a pirydoksyna nie jest lekiem stosowanym w EMS.

wnioski

konfiskaty są powszechnym rodzajem wezwania dla dostawców przedszpitalnych; dlatego Dostawcy muszą być ekspertami w zarządzaniu nimi. Wstępna stabilizacja polega na odwróceniu pacjentów na swoją stronę i chronieniu ich przed uszkodzeniem, ocenie pulsu, dostarczaniu tlenu i pomiarze stężenia glukozy we krwi. Po trwającym co najmniej pięć minut napadie należy uznać pacjenta za stan padaczkowy i rozpocząć natychmiastową terapię benzodiazepinami.

Midazolam, diazepam i lorazepam są skuteczne w leczeniu napadów padaczkowych, ale każdy z nich ma swoje unikalne właściwości związane z drogami podawania, czasem do ustania napadów i czasem działania.

napady oporne na te zabiegi mogą ostatecznie wymagać leków drugiego i trzeciego rzutu, głębokiej sedacji i intubacji. Dostawcy powinni być świadomi wielu różnych przyczyn napadów, mimiki napadów i zawsze powinni próbować uzyskać wskazówki ze sceny i od osób postronnych, jeśli to możliwe. Wczesne leczenie stanu padaczkowego jest ważne, aby zapobiec długotrwałemu uszkodzeniu.

1. Glauser TA, Shinnar SH, Gloss, DA, et. al. Evidence-based guideline: Treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: report of the guideline committee of the American Epilepsy Society. Prądy Padaczkowe. 2016;16(1):48-61.

2. Michael GE, O ’ Conner RE. Diagnostyka i leczenie napadów padaczkowych i stanu padaczkowego w Warunkach przedszpitalnych. Emerg Med Clin N America. 2011;29(1):29-35.

3. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Nadszedł czas, aby zmienić definicję stanu padaczkowego. Epilepsja. 1999;40(1):120-122.

4. Smith KR, Kittler JT. Biologia komórkowa synaptycznych zahamowań w zdrowiu i chorobie. Curr Opin Neurobiol. 2010;20(5):550-556.

5. Chen JW, Wasterlain CG. Stan padaczkowy: Patofizjologia i postępowanie u dorosłych. Lancet Neurol. 2006;5(3):246-256.

6. Perron AD, Brady WJ, Huff JS. Drgawki wstrząsowe: ocena Oddziału Ratunkowego i zarządzanie często źle rozumianym podmiotem. Acad Emerg Med. 2001;8(3):296-298.

7. Dionisio S, Brown H, Boyle R, et al. Zarządzanie uogólnionym napadem toniczno-klonicznym i zapobieganie postępowi do stanu padaczkowego: podejście stopniowe. Intern Med J. 2013; 43(7):739-746.

8. Treiman DM. Farmakokinetyka i kliniczne zastosowanie benzodiazepin w leczeniu stanu padaczkowego. Epilepsja. 1989; 30 Suppl 2: S4-S10.

9. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Leczenie domięśniowe w porównaniu z leczeniem dożylnym w przypadku stanu padaczkowego przedszpitalnego. N Engl J Med. 2012;366(7):591-600.

10. Humphries LK, Eiland LS. Leczenie ostrych napadów: czy midazolam donosowy jest realną opcją? J Pediatr Pharmacol Ther. 2013;18(2):79-87.

11. Holsti M, Sill BL, Firth SD et al. Przedszpitalny midazolam donosowy do leczenia napadów padaczkowych u dzieci. Pediatra Emerg Care. 2007;23(3):148-153.

12. Seamens CM, Slovis CM. Drgawki: aktualne wytyczne kliniczne dotyczące oceny i zarządzania kryzysowego. Raporty Z Medycyny Ratunkowej. 1995;16:23-29.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.