wyprysk wywołany prawastatyną naśladujący łuszczycę

Streszczenie

Tło. Statyny, przykład najczęściej przepisywanych leków osobom starszym, nie są pozbawione skutków ubocznych. Zdarzenia dermatologiczne są często pomijane jako wynikające z leków, szczególnie tych, które są przyjmowane przewlekle. Ponadto pacjenci w podeszłym wieku są podatni na interakcje farmakologiczne z powodu wielu leków. W tym raporcie opisujemy przypadek wywołanego przez statyny wyprysku skóry z kliniczną prezentacją podobną do łuszczycy i przeglądamy objawy skórne, które mogą wynikać z terapii statyną. Prezentacja Przypadku. 82-letni mężczyzna z dną moczanową i hipercholesterolemią zaprezentował się klinice dermatologicznej z nowym wystąpieniem świądu, łuszczących się rumieniowatych płytek obustronnie na powierzchniach prostowników ramion. Nigdy wcześniej nie miał podobnych zmian. Pomimo różnych metod leczenia miejscowego i ogólnoustrojowego w ciągu kilku miesięcy, wysypka nadal ewoluowała. Następnie pacjentowi zalecono odstawienie długotrwałej statyny, co doprowadziło do stopniowego ustąpienia objawów. Następnie zdiagnozowano u niego wyprysk wywołany przez statynę. Wnioski. Ten opis przypadku opisuje niepożądane reakcje skórne na statyny, które są rzadko opisywane w literaturze. W przypadku ogniotrwałych zmian skórnych należy podejrzewać stosowanie leków, w tym długotrwałych terapii.

1. Wprowadzenie

statyny stały się kamieniem węgielnym farmakoterapii hipercholesterolemii u osób starszych . Pomimo powszechnego stosowania tych leków, ich rola w rozwoju nowych chorób skóry może być pominięta, a ich dermatologiczne skutki uboczne błędnie. Statyny są coraz częściej związane z indukowanymi lekami reakcjami autoimmunologicznymi, w tym toczniem rumieniowatym układowym, zapaleniem skórno-mięśniowym i liszajem płaskim . W opisie tego przypadku opisujemy nietypową wysypkę wypryskową u pacjentów w podeszłym wieku leczonych długotrwale prawastatyną, która pojawiła się kilka miesięcy po zwiększeniu dawki.

2. Opis przypadku

82-letni mężczyzna z przebytą dną moczanową, hipercholesterolemią i mnogimi nowotworami skóry nonmelanoma został skierowany do naszej kliniki dermatologicznej w celu oceny zmian świądowych dotykających skórę obustronnych tylnych ramion przez kilka tygodni. Nie miał osobistych ani rodzinnych wywiadów z łuszczycą lub atopowym zapaleniem skóry i zaprzeczył nowym kontaktom, nowym detergentom, ani wprowadzaniu nowych leków lub suplementów. Jego codzienne leki obejmowały następujące: allopurinol 300 mg, hydrochlorotiazyd 25 mg, aspiryna 81 mg, prawastatyna 20 mg i kolchicyna 0,6 mg. Pacjent był leczony prawastatyną z powodu hipercholesterolemii przez ponad 5 lat. Kilka miesięcy przed wystąpieniem wysypki jego prawastatyna została zwiększona z 10 mg do 20 mg na dobę.

badanie kliniczne wykazało łuszczące się, zbiegające się, dobrze ograniczone płytki rumieniowe na powierzchniach prostowników ramion górnych sięgających przedramion bez innych zmian odnotowanych w badaniu skóry (ryc. 1(A) i 1(b)). Ocena paznokci nie ujawniła żadnych istotnych ustaleń. W celu rutynowej oceny histologicznej wykonano biopsję stempla 4 mm z przedramienia. Given the psoriasis-like appearance, the patient was prescribed triamcinolone ointment 0.025%.

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Figure 1
(a) Well-demarcated, erythematous patch with scale on the extensor surface of the right arm. (b) kropki wskazują miejsce biopsji w obrębie zmiany na prawym ramieniu. C) biopsja wykazała gąbczaste i okołonaczyniowe nacieki limfocytowe (hematoksylina i eozyna).

biopsja (Fig.1(c)) wykazała zwartą ortokeratozę i znaczną gąbczastość z okołonaczyniowym naciekiem limfocytowym, zgodną z procesem wyprysku. Nie stwierdzono występowania rogowacenia ani łuszczycowego rozrostu naskórka. Na wizycie kontrolnej pacjenta dwa tygodnie później zmiany rozprzestrzeniły się na przednie uda i dolną część pleców. Cierpiał na znaczne cierpienie z powodu świądu i pojawienia się wysypki i był leczony 40 mg domięśniowo acetonidu triamcynolonu 0,1% roztworu. Miesiąc później nie stwierdzono poprawy jego objawów i rozważono alternatywne metody leczenia, w tym fototerapię i niesteroidową terapię immunosupresyjną. Pacjentowi podawano doustnie metotreksat w dawce 10 mg raz w tygodniu, ponieważ jego harmonogram nie był w stanie pomieścić fototerapii. Dalsze badania, w tym morfologia krwi, panel metaboliczny, hormony tarczycy, antygen swoisty dla prostaty, elektroforeza białek w surowicy, wirusowe zapalenie wątroby typu B I C, Szybka odczynnik w osoczu i panel autoimmunologiczny, nie były zadowalające. Hodowla grzybów i skrobanie skóry do oceny mikroskopowej dermatofitów były negatywne.

pomimo 8-tygodniowego leczenia metotreksatem nie stwierdzono poprawy jego zmian. W końcu pacjent przeszedł badanie z prawastatyny, aby wykluczyć statynę jako czynnik etiologiczny. We współpracy z lekarzem pierwszego kontaktu pacjent przeszedł na cholestyraminę w celu opanowania cholesterolu, a po 8 tygodniach zmiany skórne ustąpiły. Pacjent był zwężony od metotreksatu i nie było nawrotów zmian.

3. Dyskusja

statyny, przykład najczęściej przepisywanych leków u dorosłych, obniżają poziom lipidów poprzez hamowanie wątrobowego reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu-A. Biorąc pod uwagę powszechne stosowanie statyn, diagnostycy powinni być świadomi reakcji skórnych związanych z tą klasą leków. Najczęściej zgłaszanym niepożądanym działaniem dermatologicznym jest rozległa, wyprysk wysypka lub reakcja nadwrażliwości. W odniesieniu do konkretnych leków, atorwastatyna powodowała nadwrażliwość na światło, obrzęk, zapalenie warg, pokrzywkę i owrzodzenie skóry; lowastatyna powodowała świąd i (lub) wysypkę u do 5% pacjentów; symwastatyna była związana z zespołem toczniopodobnym, wykwitami liszajowymi, zapaleniem warg, nadwrażliwością na światło i wykwitami pęcherzowo-pęcherzowymi . Każda z wyżej wymienionych reakcji skórnych wywołanych statynami może wystąpić wkrótce po rozpoczęciu leczenia lub po wielu latach stabilnego dawkowania.

mechanizm wykwitów skórnych wywołanych statynami nie jest dobrze poznany. Stwierdzono, że statyny wpływają na wiele szlaków immunologicznych, częściowo tłumacząc różnorodność zgłaszanych niepożądanych reakcji skórnych . Działanie przeciwzapalne statyn polega na hamowaniu ekspresji międzykomórkowej cząsteczki adhezyjnej-I na leukocytach i komórkach śródbłonka ,a także hamowaniu prezentacji antygenu i późniejszej aktywacji komórek T.

interakcje z lekami, które wpływają na biodostępność i metabolizm statyn, mogą również powodować zmiany w niepożądanych zdarzeniach skórnych. Symwastatyna, lowastatyna, atorwastatyna i rozuwastatyna są metabolizowane w wątrobie przez enzymy CYP3A4 i CYP2C9AV cytochromu P450; jednakże prawastatyna nie jest metabolizowana przez enzymy CYP . Do 60% aktywnej prawastatyny może być wydalane przez nerki ze względu na jej właściwości hydrofilowe i stosunkowo niską frakcję wiązania z białkami osocza. W surowicy prawastatyna wykazuje mniejszą szybkość wiązania z białkami osocza wynoszącą 43 – 48% w porównaniu z lowastatyną, symwastatyną i fluwastatyną, których stopień wiązania z białkami osocza wynosi co najmniej 95%. Prawastatyna wykazuje mniejszą frakcję ekstrakcji wątrobowej w porównaniu z symwastatyną i lowastatyną, co może prowadzić do zwiększenia ekspozycji na prawastatynę w tkankach obwodowych. Dodatkowo, kilka metabolitów prawastatyny wykazuje aktywność porównywalną z natywnym lekiem. Należy zauważyć, że pacjenci z niewydolnością wątroby mają zwiększoną ekspozycję ogólnoustrojową na wszystkie statyny .

aktywność peptydów transportowych może również wpływać na ogólnoustrojowe stężenia prawastatyny. Glikoproteina przepuszczalna (P-gp) jest transporterem kaset wiążącym ATP występującym w jelicie cienkim, wątrobie, nerkach i barierze krew-mózg. P-gp znajduje się w luminalnych komórkach wierzchołkowych i działa zarówno na endogenne związki organiczne, jak i wiele popularnych leków, w tym prawastatynę . Na enterocytach apical P-gp jest transporterem usuwającym, który transportuje wchłonięte substraty z powrotem do światła jelita w celu wydalania. W kanalikach żółciowych wątroby P-gp wydalają substraty z powrotem do żółci w celu eliminacji, a w kanalikach nerkowych P-gp transportuje substancje do moczu . Jeśli transportery P-gp zostaną nasycone substratem, mniej leków zostanie wyeliminowanych, a Więcej zostanie wchłoniętych systemowo. Inny transporter, peptyd transportujący aniony organiczne 1B1 (OATP1B1), rozpuszczone nośniki odgrywają również rolę w przemieszczaniu związków organicznych i leków, w tym statyn, do hepatocytów . OATP1B1 znajduje się zarówno na wierzchołkowych, jak i bazolateralnych końcach enterocytów i może przenosić różne związki organiczne i leki. Specyficzna rola transporterów OATP1B1 i P-gp w absorpcji i metabolizmie związków leków jest obszarem aktywnego badania z wieloma implikacjami klinicznymi .

opisy przypadków sugerują, że interakcje między lekami i predyspozycje genetyczne mogą powodować działania niepożądane u pacjentów przyjmujących prawastatynę; statyny są ogólnie bardzo dobrze tolerowane. W oparciu o literaturę trzy przypadki zidentyfikowano prawastatynę jako przyczynę działania niepożądanego . Wszyscy opisani pacjenci przyjmowali inne leki, które mogły wpływać na ogólnoustrojową ekspozycję na prawastatynę. Prawastatyna jest substratem dla transportera P-gp efflux, a w tabeli 1 przedstawiono leki, które są również zgłaszane do interakcji z P-gp. Leki, które są substratami P-gp, jeśli są nasycone, pozwoliłyby na większą niż oczekiwano absorpcję, podobnie jak inhibitory. Induktory P-gp zmniejszają ogólnoustrojową ekspozycję poprzez zwiększenie eliminacji.

Reported case of pravastatin-induced adverse effect Other medications taken by patient P-glycoprotein effect
Lichenoid drug eruption in 64-year-old woman Aspirin Possible inducer
Candesartan
Clopidogrel Substrate
Diltiazem Substrate, inhibitor, inducer
Furosemide
Hydralazine
Isosorbide mononitrate
Insulin Inducer
Metformin
Diffuse, pruritic rash in a 55-year-old woman Aripiprazole Substrate
Lorazepam
Sertraline Substrate and inhibitor
Olanzapine Substrate
Quetiapine Substrate
Lithium carbonate
Levothyroxine Inducer
Magnesium
Acute myopathy in a 65-year-old woman Aspirin Possible inducer
Colchicine Substrate, inducer
Spironolactone Inhibitor
Furosemide
Losartan Substrate, inhibitor
Pruritic, psoriasis-like eczematous eruption in an 82-year-old man (current case) Allopurinol
Aspirin Possible inducer
Colchicine Substrate, inducer
Hydrochlorothiazide
Tabela 1
przypadki działań niepożądanych wywołanych prawastatyną i interakcji z glikoproteiną P.

4. Wniosek

ten przypadek pokazuje, że prawastatyna może być związana ze zmianami egzematycznymi przypominającymi łuszczycę, które są oporne na leczenie steroidami i leczenie immunosupresyjne. U każdego pacjenta w podeszłym wieku z nową wysypką warto pamiętać, że zarówno niedawno wprowadzone, jak i długotrwałe leki mogą odgrywać rolę w zmianach skórnych i że rozwiązanie tych zmian może potrwać tygodnie lub miesiące po odstawieniu leku. Poszczególne czynniki, niewielkie różnice między metabolizmem i aktywnością statyn oraz interakcje z innymi lekami mogą odgrywać rolę w etiologii zapalenia skóry wywołanego statynami.

ujawnienie

Michael P. Salna i Hannah M. Singer są współautorami.

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji tego artykułu.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.