statyna o wysokiej gęstości w porównaniu z niską dawką

artykuł, patrz p 1997

fakt, że stężenie cholesterolu lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) jest czynnikiem ryzyka miażdżycowej choroby sercowo – naczyniowej (ASCVD) jest bezsporny, a badania genetyczne wskazują, że związek ten jest przyczynowy.1 Ponadto istnieją przekonujące dowody na to, że terapie zmniejszające stężenie cholesterolu LDL również zmniejszają ryzyko wystąpienia zdarzenia ASCVD.2 dowody te są solidne zarówno w profilaktyce pierwotnej, jak i wtórnej, u mężczyzn i kobiet, u osób starszych i młodszych, u osób z cukrzycą i bez cukrzycy, u osób z nadciśnieniem tętniczym i bez nadciśnienia, a także u osób z wyższym lub niższym poziomem wyjściowego cholesterolu LDL—w rzeczywistości u wszystkich osób (z możliwym wyjątkiem osób ze schyłkową niewydolnością nerek), u których istnieje ryzyko wystąpienia zdarzenia ASCVD.

istnieją również dowody u osób leczonych statyną, że dodatkowe obniżenie poziomu cholesterolu LDL,czy to przez zastosowanie wyższej dawki tej samej statyny,3 przez zastosowanie bardziej skutecznej statyny,4 lub przez dodanie środka obniżającego poziom cholesterolu LDL,5, 6 powoduje dalsze zmniejszenie ryzyka wystąpienia zdarzenia ASCVD. Większość z tych badań dotyczących zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL przeprowadzono w populacjach białych i znacząco wpłynęły one na wytyczne zarządzania lipidami w tych populacjach.

jednak do niedawna w populacjach azjatyckich nie było dowodów na kliniczne korzyści stosowania wysokich dawek statyny w porównaniu z niskimi. Ten Brak dowodów, w połączeniu z obawą o możliwe niekorzystne skutki wysokich dawek statyn u Azjatów, spowodował niechęć do stosowania wysokich dawek statyn, nawet u Azjatów wysokiego ryzyka.

ale teraz istnieją przekonujące dowody na to, że korzyść kliniczna z zastosowania Wysokiej w porównaniu z niską dawką statyny, która jest obserwowana u białych, jest również widoczna u Azjatów. Badanie wyników klinicznych przeprowadzone w Japonii zostało zakończone (badanie REAL-CAD) i jest zgłaszane w tym wydaniu.Nie było dowodów na poważne działania niepożądane podczas stosowania większej dawki statyny w porównaniu z mniejszą dawką. Oprócz większego zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL, osoby przyjmujące większą dawkę statyn miały również znacznie mniejsze ryzyko wystąpienia zdarzenia ASCVD.

badanie REAL-CAD było prospektywnym, wieloośrodkowym badaniem, w którym> 13 000 osób wysokiego ryzyka przydzielono losowo do grupy otrzymującej pitawastatynę w dawce 1 mg/d lub 4 mg / d.7 badanie miało otwarty, ale zaślepiony punkt końcowy. Uczestnicy mieli stabilną chorobę wieńcową i stężenie cholesterolu LDL <120 mg/dL po okresie docierania pitawastatyny w dawce 1 mg/d. głównym punktem końcowym był złożony zgon sercowo-naczyniowy, zawał mięśnia sercowego bez zgonu, udar niedokrwienny bez zgonu lub niestabilna dławica piersiowa wymagająca natychmiastowej hospitalizacji. Mediana okresu obserwacji wynosiła 3, 9 lat.

stężenie cholesterolu LDL przedrandomizacją (po okresie docierania pitawastatyny w dawce 1 mg/d) wynosiło 88 mg/dL. Osoby losowo przydzielone do grupy otrzymującej pitawastatynę w dawce 4 mg/d osiągnęły poziom cholesterolu LDL o 14,7 mg/dL niższy niż osoby kontynuujące leczenie dawką 1 mg/D. U pacjentów przyjmujących duże dawki pitawastatyny w porównaniu z małymi dawkami stwierdzono statystycznie istotne o 19% mniejsze ryzyko wystąpienia pierwotnego punktu końcowego (4,3% w porównaniu z 5,4%). Stwierdzono również znaczne zmniejszenie zgonów z wszystkich przyczyn (19%), zawału mięśnia sercowego (43%) i klinicznie wskazanej rewaskularyzacji wieńcowej (14%). Wyniki te były niezależne od początkowego stężenia cholesterolu LDL. Częstość występowania ciężkich działań niepożądanych była niska w obu grupach.

nie stwierdzono istotnego wpływu dawki pitawastatyny na udar niedokrwienny lub krwotoczny, chociaż odnotowano liczbowy wzrost udaru krwotocznego o 46% (P=0, 11). Brak wpływu na udar niedokrwienny (83 w porównaniu z 84) mógł odzwierciedlać stosunkowo niewielką liczbę zdarzeń i nie powinien być nadinterpretowany. Podobnie, z uwagi na małą liczbę zdarzeń, należy zachować ostrożność obserwując liczbowe (nieistotne) zwiększenie udaru krwotocznego w grupie otrzymującej większą dawkę pitawastatyny (43 w porównaniu z 30).

te wyniki badania REAL-CAD są na ogół zgodne z wynikami badań przeprowadzonych w populacjach białych. Wyniki zapewniają solidne wsparcie dla stosowania wysokich dawek statyn u osób wysokiego ryzyka w Azji.

jedno stwierdzenie w badaniu REAL-CAD zasługuje na szczególny nacisk. Grupa otrzymująca pitawastatynę w dawce 4 mg / d miała znacznie mniejsze ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn niż zaobserwowano w grupie przyjmującej 1 mg / d. należy jednak zauważyć, że zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych w REAL-CAD są mniejszością, a nie wszystkie przyczyny zgonów zostały opisane w tym artykule.

w REAL-CAD stwierdzono 19% zmniejszenie liczby zgonów wszystkich przyczyn (207 w porównaniu z 260) u osób przyjmujących 4 w porównaniu z 1 mg pitawastatyny na dobę (P=0,03). Kontrastuje to z wynikami badań dotyczących zmniejszenia stężenia cholesterolu LDL w populacji białej (tabela). W badaniu TNT (leczenie do nowych celów) porównywano działanie atorwastatyny podawanej w dawce 80 mg / d lub 10 mg/d. stężenie cholesterolu LDL było o 24 mg/dL niższe u osób przyjmujących większą dawkę atorwastatyny, a ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych było o 22% mniejsze (P<0.001). Ale nie było znaczącego wpływu na wszystkie przyczyny śmierci.3 w badaniu IDEAL (Rozpoczynanie dializy wcześnie i późno) działanie atorwastatyny w dawce 80 mg / d porównywano z działaniem symwastatyny w dawce 20 lub 40 mg / d. stężenie cholesterolu LDL było o 23 mg/dL niższe u osób przyjmujących atorwastatynę i chociaż główny punkt końcowy nie był znacząco zmniejszony, odnotowano 13% znaczące zmniejszenie występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych8 (P=0, 02). Ale ponownie, nie było znaczącego wpływu na wszystkie przyczyny śmierci. W badaniu PROVE-IT (ocena prawastatyny lub atorwastatyny i leczenie infekcyjne), przeprowadzonym w populacji, która niedawno miała ostry zespół wieńcowy, porównano działanie atorwastatyny w dawce 80 mg/d z prawastatyną w dawce 40 mg/d. Stężenie cholesterolu LDL było o 33 mg/dL niższe u pacjentów przyjmujących atorwastatynę, a w pierwotnym punkcie końcowym wystąpiło zmniejszenie o 16% (P=0, 005). Chociaż stwierdzono liczbowe zmniejszenie liczby zgonów z wszystkich przyczyn o 28%, nie było to statystycznie istotne (P=0, 07).4 Badanie IMPROVE-IT (lepsza redukcja wyników: Vytorin effectiveness International) porównywała działanie samej symwastatyny z działaniem symwastatyny w skojarzeniu z ezetymibem. W porównaniu z grupą przyjmującą tylko symwastatynę, u pacjentów przyjmujących symwastatynę i ezetymib stężenie cholesterolu LDL było niższe o 16 mg / dL i o 6,4% (P=0,016) mniejsze ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, ale nie stwierdzono istotnego wpływu na zgon z jakiejkolwiek przyczyny.W badaniu Fouriera (dalsze badania w zakresie wyników sercowo-naczyniowych z hamowaniem PCSK9 u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem) porównano działanie samej statyny z działaniem statyny i inhibitora PCSK9 (konwertaza proproteinowa subtylizyna/kexin Typ 9), ewolokumabu. U pacjentów przyjmujących ewolokumab poziom cholesterolu LDL był niższy o 62 mg / dL, a ryzyko wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych zmniejszyło się o 15% (P<0, 001). Ponownie, podobnie jak w innych badaniach u białych, nie było znaczącego wpływu na wszystkie przyczyny śmierci.6

=”1″ rowspan=”1″>566

Table. Zgony w badaniach z obniżeniem stężenia cholesterolu LDL w porównaniu z mniejszym

Trial terapia obserwacja, y Średnia LDL-C w mniej agresywnym ramieniu, mg/dL średnia redukcja LDL-C w ramieniu agresywnym, RMG/DL podstawowy punkt końcowy* w ramieniu agresywnym względem mniej agresywnego nie. liczba zgonów zgony w agresywnym stosunku do mniej agresywnego ramienia
TNT Atorwastatyna 80 mg vs 10 mg 4.9 101 24 -22% p<0.001 +1,0% P=0.92
IDEAL Atorwastatyna 80 mg vs simwastatyna 20-40 mg 4.8 104 23 -11% p=0.07 740 -2% P=0.81
PROVE-IT Atorwastatyna 80 mg vs prawastatyna 40 mg 2 95 33 -16% p=0.005 240 -28% P=0.07
IMPROVE-IT simwastatyna vs simwastatyna + ezetymibe 6 70 16 -6.4% P=0.016 2446 -1% P=0.78
Fourier statin vs Statin + evolocumab 2.2 90 56 -15% P<0.001 870 =”1″rowspan=”1″>+4.0% P=0.54
Real-CAD pitawastatyna 4 mg vs 1 mg 3.9 88 15 -19% p=0.01 467 -19% P = 0.03

CHD wskazuje na chorobę niedokrwienną serca; LDL-lipoproteiny o niskiej gęstości; LDL-C-cholesterol lipoproteiny o niskiej gęstości; i MI-zawał mięśnia sercowego.

*główny punkt końcowy w badaniach. TNT: zgon z powodu CHD, zawał mięśnia sercowego niezwiązany z zabiegiem, resuscytacja po zatrzymaniu krążenia lub udar śmiertelny lub niezarobkowy; idealny: Duże Zdarzenie wieńcowe, zdefiniowane jako śmierć wieńcowa, potwierdzony ostry zawał mięśnia sercowego niezarobkowy lub zatrzymanie akcji serca z resuscytacją; udowodnij to: śmierć z jakiejkolwiek przyczyny, zawał mięśnia sercowego, udokumentowana niestabilna dławica piersiowa wymagająca rehospitalizacji, rewaskularyzacja (wykonywana co najmniej 30 dni po randomizacji) i udar; IMPROVE-IT: śmierć sercowo-naczyniowa, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, niestabilna dławica piersiowa wymagająca rehospitalizacji, rewaskularyzacja wieńcowa (≥30 dni po randomizacji) lub udar mózgu niezakończony; FOURIER: śmierć sercowo-naczyniowa, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, hospitalizacja z powodu niestabilnej dławicy piersiowej lub rewaskularyzacja wieńcowa; i REAL-CAD: zgon sercowo-naczyniowy, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, udar niedokrwienny niezakończony zgonem lub niestabilna dławica piersiowa wymagająca hospitalizacji w nagłych wypadkach.

nie jest pewne, dlaczego śmierć z wszystkich przyczyn została znacznie zmniejszona w REAL-CAD, ale nie w badaniach prowadzonych w populacjach białych. REAL-CAD nie miał najdłuższej obserwacji (3,9 roku w porównaniu do 2-6 lat w badaniach na białych). REAL-CAD nie wykazywał największej różnicy w stężeniu cholesterolu LDL(15 mg/dL w porównaniu z 16-62 mg / dL w badaniach na białkach). Nie było też więcej zgonów w REAL-CAD (467 vs 240-2446 zgonów w próbach w białych). Możliwe, że Wyjaśnienie leży w badanej populacji, a Japończycy mają odpowiedź na wysokie dawki statyn, która różni się od odpowiedzi u białych. Możliwe, że pitawastatyna ma nieznane właściwości ochronne, które nie są wspólne dla innych terapii obniżających stężenie LDL. Możliwe jest również, że inne terapie mogące zmniejszyć zgon są stosowane w różny sposób w populacji japońskiej i białej wysokiego ryzyka.

niezależnie od wyjaśnienia, wyniki w REAL-CAD są solidne i dodają dużej siły do przypadku stosowania wysokich dawek statyn u pacjentów wysokiego ryzyka, w populacjach Japońskich i innych azjatyckich. Wyniki REAL-CAD mają implikacje poza Azją i dodać silne poparcie dla aktualnych zaleceń w białych populacjach dla stosowania wysokich dawek skutecznej statyny u osób z wysokim ryzykiem wystąpienia zdarzenia ASCVD.

Dr Barter otrzymał honoraria za udział w radach doradczych dla firm Pfizer, Merck, Amgen i Sanofi oraz za wykłady dla firm Pfizer i Sanofi.

Przypisy

http://circ.ahajournals.org

opinie wyrażone w tym artykule niekoniecznie są opiniami redaktorów lub American Heart Association.

Philip Barter, MBBS, PhD, FRACP, School of Medical Sciences, The University of New South Wales, NSW, Australia 2033. E-mail lub

  • 1. Wierzbicki AS, Humphries SE, Minhas R; Guideline Development Group. Rodzinna hipercholesterolemia: streszczenie dobrych wskazówek.BMJ. 2008; 337: a1095.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech a, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray a, Collins R, Baigent C; Efekty obniżania poziomu cholesterolu LDL za pomocą leczenia statynami u osób o niskim ryzyku wystąpienia chorób naczyniowych: metaanaliza indywidualnych danych z 27 randomizowanych badań.Lancet. 2012; 380:581–590. doi: 10.1016 / S0140-6736(12)60367-5.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J, Wenger NK; Intensywne zmniejszanie stężenia lipidów podczas stosowania atorwastatyny u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową.N Engl J Med. 2005; 352:1425–1435. doi: 10.1056 / NEJMoa050461CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 4. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; ocena prawastatyny lub atorwastatyny i terapia infekcyjna-tromboliza w zawale mięśnia sercowego 22 badaczy. Intensywne w porównaniu z umiarkowanym obniżeniem stężenia lipidów za pomocą statyn po ostrych zespołach wieńcowych.N Engl J Med. 2004; 350:1495–1504. doi: 10.1056 / NEJMoa040583CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg a, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM; Ezetymib dodawany do leczenia statynami po ostrych zespołach wieńcowych.N Engl J Med. 2015; 372:2387–2397. doi: 10.1056 / NEJMoa1410489CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; komitet sterujący Fouriera i śledczy. Ewolokumab i wyniki kliniczne u pacjentów z chorobami układu krążenia.N Engl J Med. 2017; 376:1713–1722. doi: 10.1056 / NEJMoa1615664CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7. Taguchi I, Iimuro S, Iwata H, Takashima H, Abe m, Amiya e, Ogawa T, Ozaki y, Sakuma i, Nakagawa Y, Hibi K, Hiro T, Fukumoto Y, Hokimoto S, Miyauchi K, Yamazaki T, ito H, Otsuji y, Kimura K, Takahashi J, Hirayama a, Yokoi H, Kitagawa K, Urabe T, Okada Y, Terayama Y, Toyoda K, Nagao T, Matsumoto m, Ohashi y, Kaneko T, Fujita R, Ohtsu H, Ogawa H, Daida H., Shimokawa H, Saito y, Kimura T, Inoue T, Matsuzaki m, Nagai R. Wysokie dawki a niskie dawki Pitawastatyny u japońskich pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (Real-CAD): randomizowane badanie wyższości.Krążenie. 2018; 137:1997–2009. doi: 10.1161 / obieg.117.032615.LinkGoogle Scholar
  • 8. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I, Larsen ML, Bendiksen FS, Lindahl C, Szarek m, Tsai J; Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. Atorwastatyna w dużych dawkach w porównaniu do zwykłej symwastatyny w profilaktyce wtórnej po zawale mięśnia sercowego: idealne badanie: randomizowane, kontrolowane badanie.JAMA. 2005; 294:2437–2445. doi: 10.1001 / jama.294.19.2437.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.