Złamanie obojczyka dystalnego: przegląd | Lost World

10. Dyskusja

leczenie dystalnego obojczyka nabrało różnych zwrotów od czasu obserwacji przez Neera wysoce niestabilnego charakteru złamania i wysokiego wskaźnika związanego z nim braku połączenia.6,7 będzie bardzo mało złamań w ortopedii, która ma tak wiele dostępnych opcji leczenia, ale nadal nie ma złotego standardowego leczenia dla tego osobliwego złamania. Dokonaliśmy przeglądu tych metod i porównaliśmy następujące parametry-czas związania, wynik czynnościowy, powikłania i konieczność ponownej operacji.

począwszy od opcji leczenia zachowawczego zarządzania obejmuje wiele sztywnych i elastycznych metod utrwalania. Chociaż istnieje debata w dokładnej liczbie, wskaźnik braku Unii jest zdecydowanie bardziej, gdy złamanie jest zarządzane zachowawczo. Przeprowadzono jedno badanie poziomu 4, w którym odsetek osób niezwiązanych wynosił 10%, oraz jedno badanie poziomu 3, w którym zachowawcze postępowanie porównywano z elastycznym wiązaniem korakokolikowym, które ponownie wykazało wzrost wskaźnika osób niezwiązanych prawie do 50%.Wydaje się, że konieczna jest interwencja operacyjna, jak zaobserwowano w starszych badaniach.6,7

Galwanizacja jest jedną z opcji chirurgicznych tego złamania. Ale fragment dystalny będzie zbyt mały, aby można go było sztywno trzymać zwykłymi płytkami. Specjalnie do tego celu opracowano specjalne wstępnie wyprofilowane płyty blokujące superior. Boczny koniec płyt ma wiele otworów na śruby blokujące 2,7 mm, w konfiguracji rozbieżnej dla najlepszego możliwego mocowania. Pozwala to na wczesną mobilizację. Spośród 56 pacjentów stwierdzono tylko jedno poważne powikłanie bezpośrednio związane z implantem-złamanie na przyśrodkowym końcu płytki. Również efekt funkcjonalny był dobry. Ten implant ani krzyż stawu AC ani utrudnia ruch obrotowy obojczyka w stawie AC co usunięcie implantu niepotrzebne. Ale z powodu uderzenia, 10 pacjentów wymagało usunięcia płytki i trzeba było to zrobić w znieczuleniu ogólnym. Podobnie w jednym badaniu poziomu 3, w którym dokonano porównania z płytką hakową, technika ta okazała się lepsza bez powikłań związanych z implantem, podczas gdy 4 z 22 pacjentów z mocowaniem płytką hakową miało poważne powikłania związane z implantem.53 również ponowna operacja usunięcia implantu była mniejsza. Czasami staw AC może pozostać zmniejszony mal nawet po anatomicznej redukcji. Aby temu przeciwdziałać, w jednym z badań dodano kotwicę szwu lub prosty, niewchłanialny szew do mocowania korakoklawikularnego.15 w kilku przypadkach użyli śruby przez płytkę i przymocowali ją do korakoidy. Utrata fiksacji w dystalnym fragmencie, prowadząca do uszkodzenia implantu, wtargnięcia śruby do stawu przemiennego i zakażenia w wyniku rozległego rozwarstwienia to tylko niektóre z możliwych powikłań.

ao hook plate for distal clavicular fracture został po raz pierwszy wprowadzony w Europie w 1997 roku.24 zostało to zaprojektowane w celu przezwyciężenia wad innych dostępnych implantów. Z małym dystalnym fragmentem normalnej płytki, mocowanie będzie trudne, a implanty, które są używane do mocowania między obojczykiem a korakoidem lub obojczykiem i akromionem, ograniczą pełny zakres ruchu ramion aż do usunięcia połączenia i implantu, opóźniając rehabilitację i zwiększając szanse na złamanie implantu, jeśli początkowe środki ostrożności nie są przestrzegane. Płytka hakowa ma mały haczyk, który unosi się pod akromionem bez potrzeby mocowania w dystalnym fragmencie. Mechanika płyty hakowej jest taka, że nie ma sztywności obrotowej i umożliwia normalny obrót w stawie AC, umożliwiając niezakłócone gojenie się Kości. Staw AC pozostaje niezakłócony. Ale uprowadzenie ramienia powyżej 90 ° nie jest dozwolone, ponieważ powoduje to, że struktury podakromowe stykają się z hakiem, ulegając uszkodzeniu. Coraz częstsze występowanie powikłań takich jak uderzenie podbarwione, pęknięcia stożka rotatora, złamania akromionu, osteoliza akromianowa oraz ból wynikający z powiększenia otworu haka i konieczność znieczulenia ogólnego do jego usunięcia staje się poważnym problemem. Jest to najczęściej badana technika złamania dystalnego obojczyka końcowego z dziesięcioma badaniami poziomu 4 i sześcioma badaniami poziomu 3/2.10,17–25,48–50,52,53,55 w badaniach z dowodami poziomu 4, chociaż wynik czynnościowy był dobry, stopień powikłań był wysoki, a 10% pacjentów miało pewne poważne powikłania.10,17–25 w trzech badaniach poziomu 3 płytkę hakową porównywano z okablowaniem, w którym funkcjonowała nieco lepiej i rzadziej występowały powikłania, ale u pacjentów z płytką hakową występowały poważne powikłania.48-50 w innych dwóch badaniach poziomu 3 płytkę hakową porównano z płytką promienia dystalnego i płytką blokującą, w których płytka hakowa wydawała się mieć wyższy stopień komplikacji i współczynnik ponownej operacji w celu usunięcia implantu.52,53 jedno badanie poziomu 2 porównujące płytkę hakową z okablowaniem taśmy napinającej wykazało, że obie techniki uzyskały porównywalne wyniki.Ogólnie rzecz biorąc wydaje się, że pomimo dobrego wyniku czynnościowego płytki haczykowe mają tendencję do wywoływania poważnych powikłań i istnieje zdecydowana potrzeba usunięcia implantu, co ponownie naraża pacjenta na ryzyko kolejnego znieczulenia ogólnego.

Płytka promieniowa dystalna może być również używana do mocowania dystalnego złamania obojczyka. Szeroka część płytki T dobrze pasuje do dystalnego fragmentu i można w nią włożyć trzy do czterech śrub, uzyskując mocne uchwycenie. Dostępne badania poziomu 4 wykazały 22% powikłań związanych z implantacją, chociaż są one niewielkie, a ta sama liczba pacjentów wymagała usunięcia implantu w znieczuleniu ogólnym.11,12,26 – 30 Jak już wspomniano, badanie one level 3, które porównało ten implant z płytką hakową wykazało, że ma mniejsze powikłania i współczynnik ponownego zabiegu.Z technicznego punktu widzenia nie ma potrzeby usuwania implantu, ponieważ nie dochodzi do naruszenia stawu przemiennego. Ale objawy sprzętowe i awaria implantu może wystąpić, który wymaga zabiegu usunięcia implantu. We wszystkich badaniach dotyczących dystalnej płytki promieniowej, z wyjątkiem one29, zastosowano szwy korakoklawikularne w celu wzmocnienia mocowania i zapobieżenia wycofaniu śruby.

proste izolowane mocowanie korakoklawikularne z elastycznymi materiałami może być również stosowane w izolacji. Neutralizuje to siły deformujące i łączy fragmenty złamania, aby nastąpiło połączenie. Taśma Mersilene, szwy Ethibond, Kable tytanowe, przeszczep dakronu itp. są wykorzystywane do tego celu. Badania z tego typu fiksacji wykazały doskonałe wyniki bez większych komplikacji. Główną zaletą tej procedury jest brak konieczności demontażu sprzętu i oszczędzania złącza AC. Naprężenie w korakoi i wtórne złamanie było problemem. Ale to jest elastyczne utrwalenie szansa na takie komplikacje jest odległa. Jest to szczególnie widoczne w przypadku zwichnięcia stawu AC, podczas gdy w dalszym złamaniu obojczyka po złamaniu stres związkowy koncentruje się na kości, odciążając materiał mocujący. Rozległe rozwarstwienie w celu osiągnięcia korakoid jest wadą tej techniki. Ostatnio coracoclavicular fixation for Fractal distal end obojczyk jest wykonywane artroskopowo. Po wejściu do stawu zakres jest przepuszczany przez interwał rotatora i za pomocą endobutonów i ciasnej liny wykonuje się mocowanie korakoklawiczne. Ten rodzaj mocowania ponownie neutralizuje przemieszczenie i łączy fragmenty złamania. Procedura ta nie otwiera stawu AC i nie ma potrzeby usuwania implantu w późniejszym terminie. Cztery badania poziomu 4, które są dostępne wykazały dobry wynik funkcjonalny z kilkoma niewielkimi powikłaniami i nie ma potrzeby ponownej operacji.9,33-35 zabieg ten jest wymagający technicznie, wymagający znacznych umiejętności i wiedzy anatomicznej. Trudność pojawia się podczas umieszczania fiksacji w korakoi, ponieważ powinna ona znajdować się w centrum, aby uniknąć złamania korakoi, a także struktury nerwowo-naczyniowe wzdłuż przyśrodkowej strony powinny być jednocześnie odizolowane.

wkręty Coracoclavicular były początkowo używane do leczenia zwichnięć stawów AC. Obecnie jego zastosowanie zostało rozszerzone na dalsze złamania obojczyka. Zasadniczo niweluje siły deformujące działające na fragmenty złamania i utrzymuje je w przybliżeniu pośrednio do zjednoczenia. W dostępnych badaniach nie stwierdzono większych powikłań, a wynik czynnościowy był również zadowalający.8,31,32 ta metoda utrwalania ma również pewne ograniczenia, chociaż nie występuje w powyższych badaniach. Chociaż miejsce złamania nie musi być zawsze otwarte, dostęp do korakoid jest potrzebny tam, mając szansę zranić struktury nerwowo-naczyniowe pod nim. Również pełny zakres ruchu jest ograniczony do momentu usunięcia śruby, aby uniknąć wycięcia śruby lub pęknięcia korakoidy. Druga operacja usunięcia implantu jest koniecznością.

fiksacja śródmiąższowa jest również możliwa w przypadku złamania dystalnego obojczyka końcowego. Zaletą fiksacji śródmądrzastej w stosunku do implantu pozamądrzastego jest mniejsze nacięcie, mniejsze obchodzenie się z tkankami miękkimi, względna Ochrona nerwów nad obojczykowych, a przede wszystkim te implanty można usunąć w znieczuleniu miejscowym. Podobnie intra-rdzeniastego fiksacji również wydawało się mieć żadnych poważnych powikłań z dobrym wynikiem czynnościowym. Wśród bardzo niewielu drobnych powikłań AC stawów artroza wystąpiła tylko wtedy, gdy trans-akromialne fiksacji została wykonana sugerując, że można tego uniknąć, przechodząc extra-akromicznie. Również objawy związane ze sprzętem wystąpiły tylko z kołkiem Knowles, a nie ze śrubą ao / Asif. Dzieje się tak prawdopodobnie dlatego, że piasta sworznia Knowles jest większa niż łba śruby, a końcówka jest ostrzejsza. Również śruba ma większą średnicę, oferując bardziej sztywne mocowanie. Te czynniki sprawiają, że uważamy, że mocowanie pozaakromowe za pomocą śruby ao / Asif będzie idealną techniką wewnątrz-rdzeniową. Wszyscy pacjenci mieli implant usunięty w znieczuleniu miejscowym po połączeniu kości. Problem z tą techniką polega na tym, że długość i kierunek śruby powinny być idealne w przeciwnym razie kora zostanie naruszona i spowoduje podrażnienie. Możliwa jest również migracja i złamanie implantu.

mocowanie za pomocą drutów K i nakładanie opaski napinającej jest odwieczną techniką złamania dystalnego obojczyka. Zwykle odbywa się to poza akromicznie, ale czasami fragment dystalny będzie tak mały, że trzeba wykonać trans-akromialne okablowanie taśmy naprężającej. Usunięcie implantu jest zawsze potrzebne w trans-acromial fiksacji, ponieważ utrudnia ruch obrotowy obojczyka w stawie AC. Zastosowanie tej techniki nie wymagało ciężkiego usuwania tkanek miękkich i nie trzeba było wkładać ciężkiego sprzętu. Technika jest również prosta. W razie potrzeby implant można usunąć w znieczuleniu miejscowym. Jeśli nie stosuje się trans-akromicznie AC wspólne również mogą być oszczędzone. Migracja drutu K jest poważnym problemem, szczególnie w przypadku kości osteoporozowych. 10-15% pacjentów w dostępnych badaniach miało migrację implantów.48-50, 54, 55 można tego uniknąć, jeśli drut jest zgięty dystalnie tak, że nawet jeśli migruje, robi to na zewnątrz. Ponadto w badaniach, w których do okablowania taśmy napinającej użyto materiałów szwowych, nie odnotowano ponownej operacji ani powikłań.44-46

wszystkie techniki wykazały niewielką różnicę w czasie wymaganym dla Unii, ale wskaźnik Unii był mniejszy w przypadku leczenia zachowawczego. Szansa na niepowodzenie implantu była większa w przypadku okablowania Opaski naciągowej drutu K. prawie 10% pacjentów poszło na utratę redukcji w trzech badaniach poziomu 3.48-50 pozostałe techniki utrwalania wykazały minimalną awaryjność. W dwóch badaniach dotyczących zwłok Siła technik utrwalania nie wykazała wielkiej różnicy.56,57 wyniki czynnościowe nie mogą być dokładnie porównane, ponieważ w dostępnych badaniach zastosowano różne techniki oceny. Tak czy inaczej, wszystkie techniki miały dobre do doskonałych wyników funkcjonalnych ocenianych przez różne systemy punktacji barku. Stopień komplikacji był szczególnie wyższy, gdy stosowano sztywne techniki utrwalania. Poważne powikłania, takie jak złamanie pod implantem, występowały częściej przy mocowaniu płyty hakowej. Artroza stawów AC i rozdarcie mankietu rotatora, choć powszechnie przewidywane z płytką hakową, nie były częste. Ogólnie komplikacje związane z implantem są bardziej powszechne w przypadku sztywnych technik mocowania, takich jak płyta hakowa, Płyta blokująca i płytki dystalne. Chociaż elastyczne techniki fiksacji wydawały się słabe, nie jest to przypadek, jak widać przez bardzo mało awaryjności. Ogólnie rzecz biorąc, coracoclavicular screw fixation i elastyczne coracoclavicular fixations miały mniej powikłań. Usunięcie implantu jest również ważnym parametrem do rozważenia. Większość sztywnych implantów wymagała usunięcia implantu z przyczyn biomechanicznych lub ze względu na objawy sprzętowe, co naraża pacjenta na ryzyko znieczulenia ogólnego. Druty taśmowe napinające i śruby coracoclavicular, które wymagają usunięcia, można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Występowanie infekcji nie różniło się między technikami wbrew naszemu przekonaniu, że szybkość infekcji zależy od inwazyjności techniki. Ale większość z tych obserwacji pochodzi z dużej liczby badań poziomu 4 i kilku badań poziomu 3/2. Nie ma ani jednego badania na poziomie 1. Ponadto nierównomierność badań utrudniała porównanie.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.