Owrzodzenia jamy ustnej

owrzodzenia jamy ustnej

I. Problem/Stan.

owrzodzenia jamy ustnej są częstymi dolegliwościami zarówno u pacjentów hospitalizowanych, jak i nie hospitalizowanych. Owrzodzenia jamy ustnej wynikają z uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej, zarówno nabłonka, jak i lamina propria. W obliczu pacjenta z owrzodzeniem jamy ustnej, kluczem, oprócz leczenia wszelkich dolegliwości, jest rozróżnienie, które reprezentują podstawową chorobę ogólnoustrojową, a które wymagają biopsji do dalszej oceny.

II. podejście diagnostyczne.

A. jaka jest diagnoza różnicowa tego problemu?

Acute Oral Ulcerations (present for < 2 weeks):

  • Traumatic (physical, chemical)

  • Recurrent aphthous stomatitis

  • Viral (HSV, EBV, CMV, HIV)

  • Bacterial (syphilis)

  • Erythema multiforme/SJS/TEN

  • Chemotherapy (mucositis)

Chronic Oral Ulcerations (present for >2 weeks):

  • leki indukowane (miejscowe i ogólnoustrojowe)

  • liszaj płaski

  • pęcherzyca pospolita

  • pęcherzyca błonowa śluzowa

  • toczeń rumieniowaty

  • reaktywne zapalenie stawów

  • choroba układu pokarmowego (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, celiakia, niedobory żywieniowe)

  • nowotwór złośliwy (SCC)

B. opisz podejście/metodę diagnostyczną pacjentowi z tym problemem.

informacje historyczne ważne w diagnozie tego problemu.

  • czy owrzodzenie jamy ustnej jest nowe, przewlekłe, czy nawracające?

  • Jaki jest czas trwania wrzodu?

  • czy zmiana jest bolesna czy bezbolesna (ta ostatnia budzi większe obawy o nowotwór)?

  • czy pacjent nosi jakieś urządzenia do jamy ustnej, takie jak protezy?

  • czy była ostatnio ekspozycja na leki (ogólnoustrojowe lub zlokalizowane w jamie ustnej)?

  • czy pacjent pali lub pije alkohol?

  • czy była ostatnio aktywność seksualna lub podróż?

  • czy są członkowie rodziny, którzy doświadczyli podobnych owrzodzeń jamy ustnej?

  • czy były podobne wrzody w innych częściach ciała lub skóry?

należy zapytać o wszelkie znane ogólnoustrojowe problemy medyczne, a w przypadku niezdiagnozowanych zaburzeń ogólnoustrojowych należy przeprowadzić dokładny przegląd systemów, szczególnie skupiając się na dolegliwościach przewodu pokarmowego.

manewry badania fizykalnego, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.

należy zbadać błonę śluzową jamy ustnej, język, podniebienie twarde, dziąsła i zęby. Należy pamiętać o wszelkich urządzeniach dentystycznych i protezy należy usunąć, jeśli są obecne. Badanie jamy ustnej i gardła powinno być przeprowadzone przy użyciu depresora językowego. Zwróć uwagę na rozmiar owrzodzeń jamy ustnej, lokalizację i wszelkie związane z nimi cechy (takie jak rumień, krwawienie, płytki, zapach). Używając palca w rękawiczce, zmiany powinny być palpowane w celu oceny stwardnienia. Badanie palpacyjne na miejscowe i rozproszone powiększenie węzłów chłonnych. Należy przeprowadzić dokładną kontrolę skóry pod kątem wysypki lub owrzodzeń, w tym narządów płciowych.

badania laboratoryjne, radiograficzne i inne, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.

wiele lokalnych przyczyn owrzodzeń jamy ustnej nie wymaga badań laboratoryjnych lub radiologicznych. Troska o zakażenie wirusem opryszczki może skłonić Kultury wirusowej. Wszelkie podejrzenia zaburzeń układowych prowadzących do owrzodzeń jamy ustnej powinny skłaniać do pracy laboratoryjnej i (lub) badań specyficznych dla choroby.

wykonaj biopsję owrzodzenia jamy ustnej, jeśli:

  • jest nieznanego pochodzenia i nie ma oznak gojenia po 2 tygodniach.

  • ma znaną etiologię, ale nie reaguje na odpowiednie leczenie po 2 tygodniach.

  • uważa się, że wynika to z określonego środka strącającego i nie wykazuje oznak gojenia 2 tygodnie po usunięciu środka strącającego.

biopsja powinna być wycięta w przypadku małych owrzodzeń (<5mm), przecięta w przypadku dużych owrzodzeń (> 5mm) I musi obejmować zarówno wrzód, jak i tkankę niebezpieczną.

C. kryteria diagnozowania każdej diagnozy w powyższej metodzie.

traumatyczne: Owrzodzenia, które tworzą wtórne do urazu zwykle występują w krótkich bolesnych epizodach i charakteryzują się rumieniowatą aureolą wokół białego lub żółtawego centralnego jasnego obszaru. Uraz mechaniczny jest najczęstszą etiologią owrzodzenia jamy ustnej, a częste przyczyny to gryzienie policzka, otarcie zębów i źle dopasowane protezy. Żrące wrzody są spowodowane kontaktem silnych kwasów lub zasad z jamą ustną; typowe rzeczy do rozważenia to aspiryna (kwas salicylowy), suplementy potasu, bisfosfoniany i kwas trichlorooctowy – zwłaszcza jeśli pacjent ma dysfagię. Nadmierne ciepło lub zimno może również spowodować uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej, zazwyczaj na języku i podniebieniu twardym.

nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej (RAS): aftowe wrzody, powszechnie znane jako „owrzodzenia rak”, pojawiają się jako nawracające bolesne, dobrze zdefiniowane, zmiany jajowate, które mogą mieć białą lub szarawą rzekomą otoczoną rumieniowatą aureolą i są ograniczone do miękkiej błony śluzowej jamy ustnej. Aftowe wrzody zwykle zaczynają się w dzieciństwie i dotykają do 20% populacji. Te wrzody nie są zakaźne, choć pacjenci często zgłaszają pozytywny wywiad rodzinny. Potencjalne czynniki wytrącające aftowe owrzodzenia obejmują lokalny uraz, stres, zmiany hormonalne (wrzody często ustępują w czasie ciąży) i zaprzestanie palenia.

czynniki ryzyka aftowego zapalenia jamy ustnej obejmują płeć żeńską, rasę kaukaską i wyższy status społeczno-ekonomiczny. Aftowe wrzody można podzielić na trzy typy kliniczne:

  • drobne aftowe wrzody mają mniej niż 5 mm średnicy i goją się w ciągu 7 do 14 dni. Zmiany są płytkie z szaro-żółtą błoną. Stanowią one około 80% aftae.

  • duże owrzodzenia aftowe to duże owrzodzenia z nieregularnymi głębokimi wypukłymi brzegami, które goją się powoli przez tygodnie do miesięcy. Zmiany te często blizny i pacjenci rzadko są wolne od wrzodów. Duże aftowe owrzodzenia są rzadkie i zwykle skłaniają do biopsji, aby wykluczyć nowotwór.

  • Herpiaphthae pojawiają się jako skupiska wielu wrzodów punktowych, które goją się całkowicie w ciągu tygodnia do miesiąca. Nazwa jest czysto opisowa i nie wskazuje na etiologię wirusową.

zespół Behceta może wykazywać wszystkie lub niektóre z Triad wrzodów jamy ustnej – które przypominają RAS, zmiany oczne i owrzodzenia narządów płciowych. Zespół Behceta opisany jest bardziej szczegółowo w innym miejscu.

wirusowe: wirusowe przyczyny zmian w jamie ustnej pojawiają się początkowo jako pęcherzyki; te pękają, pozostawiając bolesne wrzody pokryte żółtawą błoną. Mają tendencję do łączenia się w większe owrzodzenia.

owrzodzenia opryszczkowe mogą wynikać z zakażenia wirusem HSV-1, HSV-2 lub wirusem ospy wietrznej-półpaśca. Pierwotne zakażenie wirusem opryszczki pospolitej może wystąpić w dowolnym miejscu jamy ustnej, co prowadzi do pęcherzyków, owrzodzeń i skorupy, często w połączeniu z objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak gorączka i złe samopoczucie. Reaktywacja opryszczki zwyczajowo ogranicza się do podniebienia twardego i dziąseł (lub tylko do granicy wargi) i nie wiąże się z objawami ogólnoustrojowymi. Półpasiec („półpasiec”) występuje w dystrybucji dermatomalnej, która może przebiegać przez usta, prowadząc do owrzodzeń jamy ustnej.

wirusowe zapalenie gardła, zwykle od wirusa Coxsackie a, może objawiać się owrzodzeniami jamy ustnej, które są zwykle białe lub szare z czerwonawą obwódką. Bolesne owrzodzenia jamy ustnej występujące w połączeniu z bólem gardła i gorączką jest często określane jako herpangina. Coxsackie zakażenie wirusowe może również powodować wysypkę pęcherzy na dłoniach i podeszwach; w połączeniu z owrzodzeniami jamy ustnej, jest to powszechnie określane jako ręka-pryszczyca.

zakażenie HIV, w jego ostrej postaci, może objawiać się owrzodzeniami podniebienia; owrzodzenia te mogą wystąpić jednocześnie z zespołem mono-podobnym i wysypką plamkowo-grudkową. W późniejszym okresie choroby u pacjentów mogą również rozwinąć się duże, głębokie, bolesne owrzodzenia błony śluzowej gardła, często spowodowane przez patogeny oportunistyczne(np. Klebsiella). Objawy i diagnoza ostrego HIV są szczegółowo omówione w innym miejscu.

EBV może objawiać się na kilka różnych sposobów, ale najczęściej objawia się gorączką, wrzodami jamy ustnej i wybroczynami podniebiennymi jako zespołem mononukleozy zakaźnej.

CMV ma tendencję do wywoływania dużych, bardziej przewlekłych owrzodzeń jamy ustnej prawie wyłącznie u pacjentów z immunosupresją.

: Kiła, która może dotyczyć zarówno pacjentów z obniżoną odpornością, jak i immunokompetentnych, jest spowodowana przez krętek beztlenowy Treponema pallidum i jest związana ze zmianami skórnymi i śluzówkowymi zarówno w fazie ostrej, jak i przewlekłej. W ostrej fazie kiła przedstawia się jako głęboki, nie bolesny wrzód z piętrzącymi się indurated granicami i wysoce zakaźnym ośrodkiem. Gdy występuje w jamie ustnej, jest to na ogół wynikiem kontaktu orogenitalnego podczas stosunku płciowego. Kiła trzeciorzędowa charakteryzuje się „gummami”, bezbolesnymi owrzodzeniami guzkowymi na języku lub podniebieniu twardym. Rzeżączka może również występować z uszkodzeniami jamy ustnej, od łagodnego rumienia do głębokich bolesnych owrzodzeń.

rumień wielopostaciowy (EM): chociaż etiologia EM nie jest wyraźnie ustalona, jest to pęcherzowo-pęcherzowa choroba śluzowo-skórna uważana za związaną z infekcjami i leczeniem farmakologicznym i może zagrażać życiu. Do typów wysiękowych EM należą (w kolejności zmniejszającej się ciężkości): martwica toksyczno-rozpływna naskórka (TEN), em major / Zespół Stevensa-Johnsona (SJS) i rumień wielopostaciowy mniejszy. Postać drobna jest ostra, samoograniczająca się, może być nawracająca i obejmuje wargi w prawie wszystkich przypadkach, gojąc się strupami. < TEN zazwyczaj występuje z ciężkimi nadżerkami błony śluzowej, bulkami i odwarstwieniem naskórka obejmującym > 10% BSA.

chemioterapia: środki chemioterapeutyczne są dobrze rozpoznaną przyczyną owrzodzeń jamy ustnej. Zapalenie jamy ustnej pojawia się w czasie rozpoczęcia chemioterapii i zwykle ustępuje tydzień po zakończeniu leczenia. Biorąc pod uwagę stan upośledzenia odporności pacjenta, nie gojące się owrzodzenia powinny budzić obawy o nadkażenie bakteryjne.

indukowane lekami: leki/leki ogólnoustrojowe mogą powodować pojedyncze, izolowane wrzody otoczone aureolą rumieniową i zazwyczaj znajdują się z boku języka. Są one zwykle odporne na zwykłe zabiegi. Leki, które były związane z owrzodzeniami jamy ustnej, obejmują niektóre leki beta-adrenolityczne (labetalol), immunosupresyjne (mykofenolan), antycholinergiczne leki rozszerzające oskrzela (tiotropium), inhibitory agregacji płytek krwi (klopidogrel), leki rozszerzające naczynia krwionośne, bisfosfoniany (alendronian), inhibitory proteazy, antybiotyki, NLPZ, leki przeciwretrowirusowe, leki przeciwreumatyczne i przeciwnadciśnieniowe (enalapryl, kaptopryl). Zmiany zwykle ustępują po usunięciu środka naruszającego.

liszaj płaski (LP): przewlekła choroba uważana za spowodowaną cytotoksycznym atakiem komórek T na podstawowe keratynocyty. Wpływa na skórę i błonę śluzową, pojawiające się w jamie ustnej jako białawe rozstępy (siateczkowe LP), obszary atrofii lub nadżerki i bolesne wrzody. Ostateczna diagnoza wymaga biopsji.

Pemfigous vulgaris (PV): to autoimmunologiczne pośredniczy przewlekłe pęcherzykowo-pęcherzowe mucocutaneous choroba prezentuje w większości przypadków z uszkodzeniami jamy ustnej, i są to często początkowe zmiany, które są widoczne. Bullae, pojawiające się w tylnej jamie ustnej, pękają łatwo i tworzą bolesne wrzody z martwiczą podstawą i aureolą rumieniową. Biopsja jest wymagana do diagnozy.

błona śluzowa: Choroba immunologiczna głównie wpływające na błony śluzowe, i charakteryzuje się samoistnym początku subepithelial bullae, zwłaszcza na podniebieniu i dziąseł, że pęknięcie i tworzą bolesne owrzodzenia obszarów.

toczeń rumieniowaty: toczeń może powodować owrzodzenia jamy ustnej, które mogą zapowiadać nawrót choroby układowej. Pacjenci z toczniem dyskoidalnym mają wyższe wskaźniki owrzodzeń jamy ustnej, z których większość występuje na błonie śluzowej jamy ustnej. Toczeń rumieniowaty układowy opisano szczegółowo w innym miejscu.

reaktywne zapalenie stawów / seronegatywne spondyloartropatie: Seronegatywne spondyloartropatie, szczególnie reaktywne zapalenie stawów (dawniej określane jako zespół Retiera), może powodować bezbolesne płytkie wrzody na wargach, w jamie ustnej, które przypominają wrzody RAS.

choroby przewodu pokarmowego: powierzchowne owrzodzenia, podobne do zmian obserwowanych w RAS, mogą być również cechą opryszczki skóry, zmian skórnych związanych z celiakią i enteropatią wrażliwą na gluten. Choroba Leśniowskiego-Crohna, jedna z chorób zapalnych jelit, może wykazywać trwałe, samotne owrzodzenia jamy ustnej, o różnej częstości występowania od 5-20%. Widoczne są dwa rodzaje owrzodzeń: powierzchowne owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej i przewlekłe głębokie owrzodzenia liniowe z walcowaną krawędzią. Choroba Leśniowskiego-Crohna jest opisana bardziej szczegółowo gdzie indziej. Zmiany w jamie ustnej powstają również w czynnym lub niezdiagnozowanym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, innym typie zapalnej choroby jelit. Owrzodzenia te mogą wyglądać jak RAS lub przypominać liczne krosty na podniebieniu miękkim i przedsionkach jamy ustnej, zjawisko zwane wegetarianami piostomatitis. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego omówiono szczegółowo w innym miejscu.

nowotwór złośliwy: Nowotwór często występuje jako wolno rosnący, bezbolesny, nie gojący się wrzód z podniesionymi granicami. Rak płaskonabłonkowy stanowi około 90% wszystkich nowotworów jamy ustnej. Rozprzestrzenianie się choroby występuje wzdłuż podżuchwowych i szyjnych węzłów chłonnych łańcuchów. Używanie tytoniu i alkoholu są częstymi czynnikami ryzyka, które mogą działać synergistycznie w celu zwiększenia ryzyka nowotworu złośliwego.

D. nadużywane lub „zmarnowane” testy diagnostyczne związane z oceną tego problemu.

niewielkie apteczne zapalenie jamy ustnej jest bardzo częstą przyczyną nawracających, bolesnych owrzodzeń jamy ustnej. Właściwa historia biorąc często może zająć miejsce niepotrzebnych kultur wirusowych lub serologii immunologicznej. Ostre zmiany lub zmiany o odpowiednim zagojeniu 2 tygodnie po prezentacji zwykle nie wymagają biopsji.

III. Zarządzanie w trakcie procesu diagnostycznego.

A. leczenie problemowych owrzodzeń jamy ustnej.

leczenie urazu mechanicznego powinno koncentrować się na identyfikacji i usunięciu urazu jamy ustnej lub urządzenia (często źle dopasowane protezy lub źle dopasowane uzębienie). Podobnie Postępowanie w owrzodzeniu chemicznym powinno koncentrować się na zapobieganiu ekspozycji na czynnik (- y) naruszający (- e).

aftowe wrzody są często zarządzane z poradą, że zagoją się bez interwencji. Poszukiwanie wspólnych czynników wytrącających może pomóc zmniejszyć nawroty. Miejscowe środki znieczulające lub środki powlekające mogą zapewnić ulgę objawową. Miejscowe preparaty steroidowe w postaci żelu mogą skrócić czas gojenia u niektórych pacjentów; ryzyko immunosupresji i zmiany osi podwzgórze-przysadka mózgowa różnią się w zależności od siły działania, częstotliwości stosowania i długości miejscowego podawania steroidów. Opisywano terapie ogólnoustrojowe mające na celu przyspieszenie ustępowania i zmniejszenie nawrotów choroby, które zazwyczaj obejmują pentoksyfilinę, kolchicynę, talidomid i doustne kortykosteroidy. Przegląd Cochrane z 2012 r., w którym przeanalizowano 25 badań nad terapiami RAS, wykazał, że dowody na skuteczność jakiejkolwiek pojedynczej terapii pozostają niejednoznaczne. Terapia systemowa aftowego zapalenia jamy ustnej powinna być wykonywana pod nadzorem ekspertów, ponieważ ryzyko wielu z wyżej wymienionych środków może przeważać nad korzyściami.

opryszczkowe owrzodzenia wirusowe powinny być traktowane zgodnie z podobnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia objawowej lub nawracającej opryszczki lub półpaśca, opisanymi bardziej szczegółowo w innym miejscu.

leczenie ogólnoustrojowych przyczyn owrzodzenia jamy ustnej powinno koncentrować się na rozpoznaniu schorzenia podstawowego i wdrożeniu terapii specyficznej dla choroby.

troska o nowotwór powinna doprowadzić do skierowania na szybką biopsję zmiany.

B. typowe pułapki i skutki uboczne leczenia tego problemu klinicznego.

N/A

IV. jakie są dowody?

„Systemic interventions for recurrent afthous stomatitis (mouth owrzodzenia)”. The Cochrane database of systematic reviews.

Munoz-Corcuera, M, Esparza-Gomez, G FAU, Gonzalez-Moles, M. A., Gonzalez-Moles, MF, Bascones-Martinez, A.. „Wrzody jamy ustnej: aspekty kliniczne. Narzędzie dla dermatologów. Część II. przewlekłe wrzody”. Dermatologia kliniczna i doświadczalna.

Munoz-Corcuera, M, Esparza-Gomez, G FAU, Gonzalez-Moles, M. A., Gonzalez-Moles, MF, Bascones-Martinez, A.. „Wrzody jamy ustnej: aspekty kliniczne. Narzędzie dla dermatologów. Część I. ostre wrzody”. Dermatologia kliniczna i doświadczalna.

Paleri, V, Staines, KF, Sloan, PF, Douglas, Af, Wilson, J.. „Ocena owrzodzenia jamy ustnej w podstawowej opiece zdrowotnej”. BMJ (Clinical research ed.).

Siu, a, Landon, K, Ramos, DM.. „Diagnostyka różnicowa i leczenie owrzodzeń jamy ustnej”. Seminaria z medycyny i chirurgii skóry.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.