Ortopedia & Rheumatology

wstęp
Historia: rozpoznanie bocznego bólu kłykciowego kości ramiennej po raz pierwszy przedstawił Runge w 1873 roku, opisując ból i trudności w pisaniu . Major w 1883 roku użył terminu „lawn tennis elbow” w związku z tą samą diagnozą, która jest powszechna u tenisistów. Od tego czasu wiele badań i prób zostało poświęconych studiowaniu i leczeniu tej rozpowszechnionej patologii łokcia. Od tego czasu Nirschl opisał histopatologię tej choroby jako zwyrodnieniową tendinopatię, a lepsze zrozumienie przyczyny tej diagnozy doprowadziło do wielu propozycji leczenia w ciągu ostatnich dwudziestu do trzydziestu lat. Cyriax w 1936 stwierdził, że” wydaje się, że operacja nie daje wyników lepszych od nieoperacyjnych metod leczenia ” i ta debata nadal trwa, ponieważ pojawiły się nowsze nieoperacyjne i operacyjne opcje leczenia. Pomimo braku konsensusu w odniesieniu do optymalnego algorytmu leczenia, nasze zrozumienie ścięgna łokcia bocznego nadal postępuje w celu poprawy wyników pacjentów w przyszłości.

Epidemiologia, etiologia i patologia
Epidemiologia: częstość występowania bocznego zapalenia nadkłykcia szacuje się na od jednego do trzech procent populacji . Mężczyźni i kobiety są równie dotknięci, a typowy Przedział wiekowy pacjentów z bocznym zapaleniem nadkłykcia wynosi 35-54 lata . Chociaż nadano nazwę „łokieć tenisisty”, tylko około 10 procent osób z bocznym zapaleniem nadkłykcia opisują to jako związaną aktywność . Przeprowadzono liczne badania oceniające czynniki zawodowe związane ze ścięgnami łokciowymi, w tym boczne zapalenie nadkłykcia.

ruchy związane z pracą i czynniki ryzyka przypisujące przyczynę tej tendinopatii obejmują powtarzające się i silne zgięcie i wyprostowanie łokcia , powtarzające się wyprostowanie nadgarstka i pronację/supinację , neutralne położenie rąk i ramion podczas pracy oraz stosowanie ciężkich narzędzi ręcznych . Shiri et al. w 2006 r. przeprowadził badanie populacji ogólnej Finlandii i zidentyfikował kombinację powtarzających się i silnych działań, jak również dłuższe narażenie na te działania jako czynniki ryzyka bocznego zapalenia nadkłykcia .

oprócz czynników związanych z pracą, inne czynniki ryzyka nadkłykcia bocznego, które zostały zidentyfikowane w badaniach epidemiologicznych, obejmują patologię mankietu rotatora w wywiadzie, chorobę De Quervains ’ a, zespół cieśni nadgarstka i stosowanie kortykosteroidów. Istnieje silna korelacja historii palenia jako czynnika ryzyka rozwoju ścięgien łokciowych i istnieje więcej dyskusji na temat roli otyłości i cukrzycy w populacji z bocznym zapaleniem nadkłykcia . Ponadto nie ustalono konsensusu między relacją klasy społeczno-ekonomicznej a diagnozą i prognozowaniem. Haahr& Anderson przeprowadził roczną obserwację ogólnej populacji 266 przypadków zdiagnozowanych z bocznym zapaleniem nadkłykcia w celu analizy czynników prognostycznych. Nie znaleziono związku między podanym/wybranym leczeniem a rokowaniem, podczas gdy słabe czynniki prognostyczne obejmowały wysoki odczuwany ból początkowy i pracę fizyczną . W tym badaniu 83 procent pacjentów poprawiło się po roku, co jest porównywalne z innymi literaturami analizującymi różne nieoperacyjne opcje leczenia. Jednak częstość nawrotów do 50 procent odnotowano po sześciu miesiącach, co prowadzi do innych opcji leczenia, takich jak interwencja operacyjna.

etiologia i patologia: wczesne badania etiologii nadkłykcia bocznego Goldie et al. (12) jak również Coonrad & Hooper zidentyfikował proces degeneracyjny pochodzenia prostownika jako przyczynę tej patologii. Cyriax opisał extensor brevis jako potencjalne miejsce anatomiczne bocznego zapalenia nadkłykcia w 1936 roku i wielu autorów od tego czasu wymieniło ECRB (extensor carpi radialis brevis) jako pierwotne makroskopowe pochodzenie bocznego zapalenia nadkłykcia. Nirschl opisał również w oparciu o interwencję operacyjną, że zmiany zwyrodnieniowe w EDC (extensor digitorum communis) są obecne w około 50% przypadków, a czasami zmiany patologiczne są widoczne na dolnej powierzchni ECRL (extensor carpi radialis longus). Zaproponowano wiele teorii dotyczących patogenezy nadkłykcia bocznego, z najczęstszymi badaniami wskazującymi na powtarzające się przykurcze mechanizmu prostownika prowadzące do mikroskopowych łez i ostatecznie zwyrodnieniowego ścięgna . Ostatnie badania anatomiczne wykazały, że unikalny związek włókien ECRB i kłykcia bocznego może prowadzić do ścierania i zużycia z ruchem łokcia .

początkowo uważano, że patologia nadkłykcia bocznego wynika z procesu zapalnego. Nirschl i współpracownicy wykazali, że proces patologiczny nie jest w rzeczywistości procesem zapalnym, ale raczej zwyrodnieniowym ścięgnem. Opisywana histologia tego „rozrostu angiofibroblastycznego”, określanego przez Nirschla, składa się z nieuporządkowanych włókien ścięgien w połączeniu z fibroblastami i atypową tkanką przypominającą ziarnistość naczyniową, ogniskowej degeneracji szklistej i wapiennych szczątków otoczonych tkankami hiperkomórkowymi i zwyrodnieniowymi, chociaż dodatkowe badania molekularne wykazały, że chrząstka włóknista może być „normalną” cechą histologiczną starzejących się ścięgien .

ścięgno w nadkłykciu bocznym jest prawdopodobnie spowodowane przez nieudaną reakcję tkanki na powtarzające się mikrouszkodzenia głównie pochodzenia ECRB, a także tkankę podskórną pochodzenia ścięgna . Badania koncentrujące się na zaopatrzeniu naczyniowym kłykcia bocznego i otaczających ścięgien obejmują Bales et al. śledztwo, w którym indiański atrament wstrzyknięto do naczyń sześciu zamrożonych ramion zwłok. Zidentyfikowano dwie strefy wewnątrznaczyniowe, jedną w nadkłykciu bocznym i jedną w obrębie wspólnego ścięgna prostownika. Drugie badanie przeprowadzone przez Oskarssona i współpracowników wykazało zmniejszony domięśniowy przepływ krwi w ECRB łokci z rozpoznaniem bocznego zapalenia nadkłykcia w porównaniu z normalnymi bezobjawowymi łokciami za pomocą systemu flowmetrii laserowej Dopplera.

chociaż nie wykazano histologicznie obecności aktywnych komórek zapalnych, badano rolę neurogennej odpowiedzi zapalnej na przewlekły ból u pacjentów z bocznym zapaleniem nadkłykcia. W badaniu PET podczas identyfikacji receptorów NK-1 u pacjentów z przewlekłym bólem obserwowano zwiększoną regulację receptorów NK-1 u pacjentów z przewlekłym bólem. Substancja P, główny agonista tych receptorów bólowych, została również wykryta w zwiększonej ilości w próbkach tkanek pacjentów z bocznym zapaleniem nadkłykcia . Te wstępne wyniki pomagają zilustrować złożoność leczenia przewlekłych stanów bólowych, takich jak oporne boczne zapalenie nadkłykcia, a rola tych badań nadal ewoluuje, gdy zostanie włączona do wcześniejszych patologicznych wyników tego procesu.

Prezentacja
zazwyczaj u pacjentów z bocznym zapaleniem nadkłykcia występuje ból nad bocznym łokciem, zwykle ostry z rzadkim towarzyszącym obrzękiem. Czasami występuje bardziej rozproszona boczna tkliwość łokcia wraz z promieniującym bólem w dół przedramienia. Początek jest często podstępny, z bólem zaostrzonym z powtarzającymi się czynnościami lub niedawną zmianą czynności wymagających wyprostu nadgarstka pacjenci mogą również skarżyć się na trudności w trzymaniu przedmiotów i zmniejszoną siłę chwytu mogą być obecne. Nirschl opisał zmodyfikowany system fazowania bólu opisujący intensywność i czas trwania bólu pacjenta. System ten opiera się na opisie blazina et al. w przypadku nadużywania ścięgna rzepki i może być stosowany do rokowania po określonych interwencjach.

oprócz skoncentrowanego egzaminu łokcia, należy zauważyć, że znaczenie dokładnego badania kręgosłupa szyjnego i całej kończyny górnej jest niezbędne do rozstrzygającej diagnozy. Na badaniu fizykalnym, tkliwość punktowa może być wywołana na początku EDC i ECRB, z których ślad znajduje się w dystalnym zakresie grzbietu nadkłykciowego i nieco przednią osi podłużnej linii środkowej kości ramiennej . Rzadziej ból może być wywołany czułością palpacyjną bezpośrednio nad środkiem nadkłykcia bocznego. Ból z wyprostowaniem nadgarstka, pronacja przedramienia z wyprostowanym łokciem jest najczęstszą pozycją kończyny górnej, która generuje ból. Gardner w 1970 opisał znaczenie „testu krzesłowego” w poprawie wrażliwości na egzamin kliniczny. Pacjenci odczuwający ból w pobliżu nadkłykcia bocznego podczas podnoszenia krzesła jedną ręką, podczas gdy łokieć jest przedłużony i przedramię pronowane, są uznawani za pozytywnie ocenianych. Ból z maksymalnym zgięciem nadgarstka, czynnym lub pasywnym, a także oparciem nadgarstka lub długim wyprostowaniem palca może również wskazywać na boczne zapalenie nadkłykcia jako źródło bocznego bólu łokcia, te same manewry egzaminacyjne nie są specyficzne dla diagnozy bocznego zapalenia nadkłykcia i należy wziąć pod uwagę inne źródła bólu, takie jak zespół tunelu radialnego .

diagnostyka różnicowa
diagnostyka różnicowa bocznego bólu łokcia obejmuje wiele rozpoznań w pobliżu łokcia, a także w całej kończynie górnej, a także w odcinku szyjnym kręgosłupa. Diagnozy te mogą występować jako oddzielna patologia lub jednocześnie z bocznym zapaleniem nadkłykcia, dodatkowo podkreślając znaczenie dokładnej historii, badania fizykalnego i dodatkowego badania diagnostycznego. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić zespół tunelu radialnego, ponieważ objawy i badanie mogą pokrywać się z objawami nadkłykcia bocznego. Donoszono również, że zespół radialnego tunelu i boczne zapalenie nadkłykcia występują jednocześnie z częstością około pięciu procent . Oporne przypadki większość usidlenia nerwu promieniowego w tunelu promieniowym, co powoduje ból z oporem supinacji; ból z oporem przedłużenia palca środkowego wskazuje na usidlenie nerwu promieniowego w teście ECRB-Maudsleys .

  1. zapalenie błony maziowej
  2. Plica
  3. chondromalacja
  4. luźne ciała lub zmiana osteochondralna
  5. radikulopatia szyjki macicy lub wskazany ból z innego miejsca w kończynie górnej
  6. niestabilność więzadła

badania diagnostyczne
obrazowanie może zapewnić ograniczone podejmowanie decyzji i diagnozę, ale boczne zapalenie nadkłykcia głównie diagnostykę kliniczną. Badania obrazowe mogą być najbardziej pomocne w wykluczeniu innych źródeł patologii, które mogą powodować objawy bocznego bólu łokcia.

  1. zdjęcia radiologiczne dostarczają ograniczonych informacji, mogą wykazywać zwapnienie w pobliżu prostownika lub wykazywać luźne ciała w obrębie stawu łokciowego .
  2. ultradźwięki ograniczone o wysokiej fałszywej czułości, ale niskiej swoistości .
  3. MRI wykazuje pogrubienie ścięgien ze zwiększonym sygnałem T1 i T2. Sporadycznie obserwowano zwiększenie sygnału T2 szpiku w obrębie nadkłykcia.
  4. możliwe częściowe lub Pełne łzy grubości przy powstaniu prostownika .

Leczenie
nieoperacyjne większość przypadków nadkłykcia bocznego można leczyć bezoperacyjnie. Analiza opłacalności nie uzasadnia innego niż obserwacja konkretnego podejścia do leczenia .

  1. modyfikacja aktywności i NLPZ.
  2. fizykoterapia .
  3. iniekcja .
  4. steryd .
  5. lidokaina i steryd: jest to najczęstsza forma leczenia nieoperacyjnego zalecana przez autorów. Pojedynczy punkt wstrzyknięcia jest znacznie mniej skuteczny niż wiele miejsc wstrzyknięcia (rycina 1a-C). Chociaż powikłania są rzadkie, zawsze należy ostrzec pacjentów o depigmentacji i zmianach zanikowych tłuszczu w miejscu wstrzyknięcia (rycina 2).
  1. toksyna botulinowa .
  2. krew autologiczna .
  3. osocze bogatopłytkowe .

  1. pozaustrojowa terapia falami uderzeniowymi .
  2. leki alternatywne takie jak akupunktura, leczenie miejscowe , laseroterapia, TENS .
  3. rysunek 1a-C: Technika iniekcji z wieloma perforacjami do wstrzykiwania kortykosteroidów i znieczulenia miejscowego w przedni dolny aspekt nadkłykcia bocznego.

    Rysunek 2: Działanie niepożądane na Wstrzyknięcie sterydów w łokieć tenisisty, łagodna depigmentacja i zanik tłuszczu.

operacyjne: wskazania obejmują nieudaną interwencję nieoperacyjną

  1. anatomię chirurgiczną .
  2. Oczyszczanie.
  3. Uwolnij pochodzenie ścięgna.
  1. artroskopowe lub otwarte Mini open w tym techniki Nirschl długoterminowe wyniki uwolnienia artroskopowego . Artroskopowe uwolnienie jest najczęstszą formą postępowania operacyjnego w naszej praktyce (ryc. 3-6).
  2. Rysunek 3: boczne zapalenie nadkłykcia, oglądane przez portal anteromedialny.

    Rysunek 4: drobne pęknięcie z ogniskowym pęknięciem ECRB.

    Rysunek 5: Artroskopowy widok postrzępionej torebki bocznej w bocznym zapaleniu nadkłykcia.

    Rysunek 6: artroskopowe uwolnienie łokcia tenisisty, z wizualizacją i zachowaniem LCL.

  3. uwalnianie przezskórne .
  4. małoinwazyjna przezskórna mikrorezekcja z użyciem Mikrotenotomii urządzenia TX 1 .
  5. z naprawą lub bez.
  6. wewnątrzstawowe lub pozajądrowe .
  7. wycięcie tylnej pliki maziowej .
  1. uwolnienie tylnego nerwu międzykostnego.
  2. anconeus rotation.
  3. Denerwacja kłykcia bocznego.

zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego
wprowadzenie

  1. często określane jako „łokieć golfisty”.
  2. związany ze sportem, w tym sportem rakietowym, a także sportem rzutowym i golfem wymagającym wielokrotnego obciążenia koślawego łokcia.
  3. z powodu powtarzających się czynności, znacznie rzadziej zgłaszanych niż boczne zapalenie nadkłykcia.

Historia

  1. oryginalny opis bólu łokcia przyśrodkowego u wioślarzy.
  2. powszechnie opisywany w związku z rzucaniem sportowców, a także porodem wymagającym powtarzalnej pronacji i zgięcia nadgarstka.

etiologia i patologia

  1. ogólna częstość występowania od 0,4 do 1,3%.
  2. stanowi od 9,8 do 20% wszystkich przypadków nadkłykcia.
  3. średni wiek wynosi od 40 do 50 lat, również podgrupa pacjentów z nadkłykciem przyśrodkowym, którzy są młodsi, sportowcy rzucający głową.
  4. czynniki ryzyka obejmują powtarzające się czynności, otyłość i palenie tytoniu.
  5. Stan zwyrodnieniowy reprezentujący ścięgno podobne do bocznego zapalenia nadkłykcia.
  6. Pronator teres i Flexor carpi Radialis często zaangażowane, rzadziej udział innych ścięgien zginacz – pronator masy.
  7. Histologia jest bardzo podobna do bocznego zapalenia nadkłykcia, reprezentującego „ścięgno” z obecnymi zmianami hiperplastycznymi angiofibroblastycznymi .

Prezentacja

  1. ból / obrzęk nad nadkłykcia przyśrodkowego (ryc. 7).
  2. dyskomfort przy opornym zgięciu nadgarstka.
  3. pozytywny znak Tinela na łokciu.
  4. ból z koślawym napięciem łokcia wskazuje (UCL zakłócenie lub uraz).

Rysunek 7: obrzęk nadkłykcia przyśrodkowego, oznaczony dla najbardziej bolesnego obszaru.

diagnostyka różnicowa

  1. luźne ciała lub zmiany osteochondralne.
  2. zapalenie nerwu łokciowego występuje w 60% przypadków.
  3. zerwanie więzadła pobocznego łokciowego.
  4. radikulopatia (C6 i C7).

badania diagnostyczne

  1. zdjęcia radiologiczne mogą wykazywać zmiany zwyrodnieniowe, mogą również wykazywać zwapnienia nadkłykcia przyśrodkowego.
  2. USG przydatne badanie uzupełniające, obszar hipoechogeniczny.
  3. badania EMG często wykazują normalne wyniki.
  4. rezonans magnetyczny przydatny w podobnych warunkach, w tym w zaburzeniach ukl.

leczenie: Podobne do bocznego zapalenia nadkłykcia
nieoperacyjne

  1. modyfikacja aktywności, lód, NLPZ
  2. fizykoterapia, usztywnienie
  3. zastrzyki
  4. osocze bogatopłytkowe
  5. Sterydy
  6. steroidy i lidokaina
  7. krew autologiczna

operacyjne

  1. wskazania nie są częste, zastrzeżone dla pacjentów, którzy leczenie zachowawcze przez co najmniej sześć miesięcy.
  2. Anatomia chirurgiczna, odstęp między pronator teres i FCR, muszą być świadome nerwu łokciowego (powikłanie).
  3. Oczyszczanie i naprawa masy pronatora zginacza (ryc. 8).
  4. Rysunek 8: uwolnienie nadkłykcia przyśrodkowego poprzez podejście przyśrodkowe.

  5. Naprawa grupy pronatorów zginaczy.
  6. artroskopia a technika Otwarta.
  7. uwolnienie nerwu łokciowego z możliwością transpozycji.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.