obserwacyjne badanie kohortowe dotyczące zakażeń o opóźnionym początku po ekstrakcji trzeciego zęba trzonu żuchwy

Streszczenie

cele. Celem niniejszego badania było zbadanie występowania i cech klinicznych zakażeń o opóźnionym początku po ekstrakcji żuchwy z trzeciego trzonu. Metody i materiały. W okresie od stycznia 2013 r.do grudnia 2015 r. przeprowadzono obserwacyjne badanie kohortowe na 179 pacjentach poddanych ekstrakcji trzeciego zęba żuchwy, w sumie 217 ekstrakcji. Dane zostały zarejestrowane w czasie ekstrakcji , podczas usuwania szwów siedem dni później i 30 dni po ekstrakcji, kiedy skontaktowano się z pacjentami i zapytano o ich proces gojenia . Analizę statystyczną przeprowadzono testami nieparametrycznymi. Wartość mniejsza niż 0,05 została uznana za statystycznie istotną. Wyniki. Odnotowano osiem zakażeń o opóźnionym początku, co stanowiło 3,7% wszystkich ekstrakcji. Mediana czasu od ekstrakcji do zakażenia o opóźnionym początku wynosiła 35 dni (IQR 28–40; min 24-max 49). Młodszy wiek i dłuższe zabiegi chirurgiczne wydawały się być częściej kojarzone z tym powikłaniem. Wniosek. Infekcje o opóźnionym początku po ekstrakcji trzeciego trzonu są stosunkowo rzadkimi powikłaniami pooperacyjnymi charakteryzującymi się obrzękiem, zwykle z ropnym wyładowaniem. Pacjentów należy poinformować o takiej możliwości, która może rozwinąć się nawet kilka tygodni po ekstrakcji.

1. Wprowadzenie

ekstrakcja trzeciego zęba jest jedną z najczęstszych zabiegów wykonywanych przez chirurgów jamy ustnej i szczękowo-twarzowych. W literaturze obszernie omówiono częstość występowania powikłań pooperacyjnych po ekstrakcji trzeciego zęba trzonowego żuchwy oraz związane z tym czynniki ryzyka . Infekcje są podobno jednym z możliwych powikłań po tej procedurze, ale niewiele badań rozważa follow-up poza pierwszym tygodniu po zabiegu, który jest zwykle, gdy pacjenci wracają do usunięcia szwów .

infekcje o opóźnionym początku (Doi) po ekstrakcji trzeciego zęba trzonowego zostały opisane jako rzadkie powikłanie charakteryzujące się obrzękiem, zwykle z ropnym wydzieliną w miejscu ekstrakcji, rozwijającym się około miesiąca po zabiegu .

częstość występowania takich DOI w literaturze wynosi od 0, 5% do 1, 8% . Czynnikami ryzyka zidentyfikowanymi jako związane z tym powikłaniem są Płeć (Kobieta) i pozycja zęba (mesioangular lub przechylenie pionowe, z całkowitym zatrzymaniem błony śluzowej lub głębokim uderzeniem kostnym). Nie jest jasne, czy zdolność chirurga może wpływać na występowanie tego powikłania .

w większości przypadków leczenie z wyboru obejmuje antybiotyki ogólnoustrojowe (ogólnie klawulanian amoksycyliny) i lokalne przeciwbakteryjne płyny do płukania jamy ustnej (np. chlorheksydyna 0,2%). Gdy leczenie antybiotykami jest nieskuteczne, konieczne staje się chirurgiczne oczyszczenie miejsca ekstrakcji . Bakterie zidentyfikowane w DOI to Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides i Peptostreptococcus . DOI zwykle występują około trzydziestu dni po ekstrakcji, ale mogą również rozwinąć się znacznie później .

celem niniejszego badania była analiza przebiegu pooperacyjnego po ekstrakcji trzeciego zęba żuchwy w grupie pacjentów obserwowanych przez co najmniej miesiąc po zabiegu. Celem szczegółowym pracy było ustalenie występowania DOI po usunięciu trzeciego trzonu żuchwy i zidentyfikowanie wszelkich głównych czynników związanych z ich występowaniem.

2. Materiały i metody

2.1. Projekt badania

obserwacyjne badanie kohortowe przeprowadzono na zdrowych osobach (sklasyfikowanych jako ASA 1 lub 2 zgodnie z systemem klasyfikacji stanu fizycznego), które w okresie od stycznia 2013 r.do grudnia 2015 r. przeszły operację ekstrakcji co najmniej jednego dolnego trzeciego trzonu trzonu jako pacjenci ambulatoryjni na oddziale chirurgii jamy ustnej Uniwersytetu w Padwie.

badanie zostało zatwierdzone przez lokalną instytucjonalną komisję rewizyjną (Padua Hospital Ethical Committee, prot. N. 0035161) i spełniała wymogi deklaracji Helsińskiej. Wszystkie osoby biorące udział w badaniu podpisały szczegółowy formularz świadomej zgody.

2.2. Technika chirurgiczna

pacjenci mieli przedoperacyjnie ortopantomogram i, jeśli to konieczne, tomografię komputerową (CT). Wszyscy pacjenci byli leczeni przez specjalistów lub rezydentów. Dolny trzeci trzonowy ekstrahowano w znieczuleniu miejscowym, Zwykle obejmującym dolny blok nerwu pęcherzykowego związany z blokiem nerwu policzkowego (2% mepiwakaina z epinefryną 1 : 100 000, Optokaina, Molteni Dental, Włochy), a także sedację w razie potrzeby . Wszystkie materiały chirurgiczne i pole chirurgiczne były sterylne. Podniesiono odpowiednią klapę o pełnej grubości, a w razie potrzeby wykonano ostektomię i sekcję zębów za pomocą prostnicy prostej z dedykowanymi wiertarkami pod obfitym nawadnianiem sterylnym roztworem soli fizjologicznej.

po wycięciu zęba, klapkę przestawiono i zaszyto (Novosyn 4.0, B. Braun AG, Melsungen, Niemcy). Po zabiegu pacjentom przepisywano antybiotyki (klawulanian amoksycyliny 1 g co 12 godzin przez 6 dni lub klarytromycynę 250 mg co 12 godzin przez 6 dni), leki przeciwbólowe (paracetamol 1000 mg co 8 godzin) i płyn do płukania jamy ustnej (0.2% chlorheksydyny co 12 godzin przez 3-4 dni). Otrzymali również standardowe zalecenia pooperacyjne dotyczące fizykoterapii, odpowiedniej diety i unikania palenia.

2.3. Zbieranie danych

dane kliniczne zebrano w trzech różnych punktach czasowych: w czasie operacji ; w czasie usuwania szwów tydzień później ; i trzydzieści dni po ekstrakcji . Poza tym pacjenci zostali poproszeni o kontakt z chirurgami w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów w miejscu operacji.

w punkcie wyjściowym chirurg zarejestrował szczegóły pacjentów (płeć, wiek, waga, wzrost, choroby ogólnoustrojowe, przyjmowanie leków, nawyk palenia i otwarcie jamy ustnej) oraz cechy zęba, który ma zostać ekstrakowany (etap dojrzewania korzenia, strona ekstrakcji, głębokość uderzenia, kątowanie, klasyfikacja zimowa i bliskość nerwu pęcherzykowego). Jeśli tomografia komputerowa została przepisana przed operacją, szczegóły tego również zostały zarejestrowane. Pacjenci zostali zapytani, czy wystąpiło jakiekolwiek wcześniejsze zapalenie osierdzia, a w przypadku objawów zakażenia w czasie operacji, czy wcześniej przyjmowali antybiotyki.

zebrano następujące dane dotyczące zabiegu chirurgicznego: doświadczenie chirurga (specjalisty lub rezydenta), stosowanie sedacji, czas trwania zabiegu chirurgicznego, konstrukcja płata, wymagana ostektomia i wycinka zębów oraz powikłania śródoperacyjne. Zarejestrowano również każdy kortyzon (Kenacort 40 mg/mL; Bristol-Myers Squibb, Włochy) podany bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym.

w czasie badania zarejestrowano objawy osuszenia rany , obrzęk w miejscu ekstrakcji, wysięk, ropę, obrzęk węzłów chłonnych, ból podczas badania palpacyjnego, krwawienie lub zapalenie pęcherzyków płucnych. Pacjentom podano szczegółowe informacje dotyczące objawów przedmiotowych i podmiotowych związanych z powikłaniami zakaźnymi i neurologicznymi. W razie jakichkolwiek wątpliwości co do stanu pooperacyjnego poproszono ich o niezwłoczny kontakt z chirurgiem w celu umówienia wizyty i odpowiedniego leczenia.

pacjenci otrzymali telefon kontrolny3 i zostali zapytani , czy i kiedy wystąpiły jakiekolwiek zakażenia oraz czy i w jaki sposób były leczone (operacja i (lub) leki). Pacjenci zostali poproszeni o kontakt z chirurgiem w celu umówienia się na wizytę w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych związanych z miejscem ekstrakcji, które rozwinęły się po tej rozmowie telefonicznej. Zarejestrowano również dane dotyczące pacjentów zakwalifikowanych do badania, którzy powrócili do kliniki z DOI lub innymi powikłaniami związanymi z ekstrakcją.

2.4. Analiza statystyczna

ciągłe dane liczbowe wyrażono jako średnie i odchylenia standardowe (SD) lub jako mediany i zakresy międzykwartylowe (IQR). Dane kategoryczne porównano z testem Fishera. Dane ciągłe porównano z testem Manna-Whitneya. Nie przeprowadzono wielowymiarowej analizy czynników ryzyka DOI ze względu na niewielką liczbę zidentyfikowanych DOI. Wartość poniżej 0,05 została uznana za znaczącą. Analiza statystyczna została przeprowadzona w języku R 3.2.2 (R Core Team, 2016).

3. Wyniki

dane uzyskano po 217 dolnych ekstrakcjach trzecio-molowych wykonanych u 179 pacjentów. Rozkład płci i wieku przedstawiono w tabeli 1. Zidentyfikowano osiem DOI, co stanowiło 3,7% próby (95% CI 1,6% – 7,1%). Mediana czasu upływającego od ekstrakcji do DOI wynosiła 35 dni (IQR 28-40), przy czym najwcześniejszy DOI rozwijał się 24 dni po operacji, a ostatni po 49 dniach.

Extractions without DOI (n = 209) Extractions with DOI (n = 8) p value
Age (years) 22 (19–28) 18 (16–25) 0.06
BMI 21.6 (19.7–23.8) 20.2 (19.5–21.7) 0.30
Gender M : F 84 : 125 2 : 6 0.48
Presence of systemic diseases 30 (14.4) 2 (25.0) 0.34
Drug intake 29 (13.9) 0 0.60
Smoking habit 66 (31.6) 1 (12.5) 0.44
Mouth opening in mm 47 (40–50) 45 (5–56) 0.50
Total number of patients 179; total number of extractions 217. Data are expressed as number (%) or median (IQR). BMI: body mass index. Data not available in 13 extractions.
Tabela 1
związek między cechami charakterystycznymi pacjenta a zakażeniem o opóźnionym początku (Doi).

Tabela 1 przedstawia związek między cechami związanymi z pacjentem a zdarzeniami DOI. Pacjenci, u których rozwinął się DOI byli młodsi, choć nie w znaczącym stopniu () (Tabela 1).

wśród cech odnotowanych w czasie operacji tylko czas trwania zabiegu znacznie się różnił, będąc dłuższym dla pacjentów, u których rozwinął się DOI () (Tabela 2).

Extraction without DOI (n = 209) Extraction with DOI (n = 8) p value
Duration of surgical procedure (minutes) 40 (30–55) 50 (48–60) 0.02
Sedation 25 (12.0) 0 0.60
Postoperative cortisone 39 (18.7) 1 (12.5) 0.99
Proximity to inferior alveolar nerve 62 (29.8) 2 (25.0) 0.99
Prescribed CT 77 (37.0) 1 (12.5) 0.26
Previous pericoronitis 47 (22.6) 1 (12.5) 0.69
Ongoing infection 10 (4.8) 0 0.99
Ongoing antibiotic therapy 15 (7.2) 0 0.99
Expert surgeon 26 (12.4) 0 0.59
Type of flap 0.86
0 = no flap 13 (6.2) 0
1 = envelope 151 (72.3) 6 (75.0)
2 = with vertical buccal-mesial releasing incision 9 (4.3) 0
3 = other 36 (17.2) 2 (25.0)
Ostectomy 191 (91.4) 7 (87.5) 0.53
Tooth sectioning 160 (76.6) 8 (100.0) 0.21
dane są wyrażone jako Liczba (%) lub mediana (IQR).
Tabela 2
zmienne zarejestrowane w czasie operacji .

w klasyfikacji zimowej zęby wyekstrahowane z miejsc, w których rozwinął się DOI, charakteryzowały się następująco: 4 mezioangularne, 1 pionowe, 1 distoangularne i 2 poziome. Sześć z tych zębów było w pełni uderzonych, pozostałe dwa częściowo uderzone(Tabela 3).

Extraction without DOI (n = 209) Extraction with DOI (n = 8) p value
Stage of root maturation 0.31
1 = germ 21 (10.1) 2 (25.0)
2 = developed more than 1/3 of root 48 (23.1) 2 (25.0)
3 = developed root 139 (66.8) 4 (50.0)
Side 0.72
Right 109 (52.2) 5 (62.5)
Left 100 (47.8) 3 (37.5)
Tilt 0.88
D distoangular 21 (10.1) 1 (12.5)
M mesioangular 109 (52.7) 5 (62.5)
H horizontal 25 (12.1) 1 (12.5)
V vertical 52 (25.1) 1 (12.5)
Type of retention 0.12
1 = total 64 (30.6) 5 (62.5)
2 = partial 103 (49.3) 3 (37.5)
3 = none 42 (20.1) 0
Data are expressed as number (%). Data not available in 1 and 2 extractions.
Tabela 3
cechy wyodrębnionych zębów.

obecność ropy odnotowano u jednego z pacjentów, u których rozwinął się DOI (). Żadna z pozostałych rozważanych zmiennych nie różniła się statystycznie pomiędzy pacjentami, u których wystąpiły lub nie wystąpiły późne zakażenia(Tabela 4).

Extraction without DOI (n=209) Extraction with DOI (n = 8) p value
Dehiscence 56 (26.8) 1 (12.5) 0.68
Swelling 50 (23.9) 1 (12.5) 0.68
Exudate 8 (3.8) 1 (12.5) 0.29
Pus 0 1 (12.5) 0.04
Lymph node enlargement 22 (10.5) 2 (25.0) 0.22
Pain on palpation 46 (22.0) 2 (25.0) 0.99
Bleeding 5 (2.4) 0 0.99
Alveolitis 7 (3.4) 0 0.99
Trismus 12 (6.2) 1 (12.5) 0.42
Data are expressed as number (%).
Tabela 4

jeśli chodzi o leczenie DOI, antybiotyki wystarczały w 4 z 8 przypadków, podczas gdy pozostałe 4 wymagały dodatkowych zabiegów chirurgicznych.

4. Dyskusja

w literaturze częstość występowania zakażeń pooperacyjnych po usunięciu trzeciego zęba trzonowego wynosi od 0,9% do 5,8% . Wiele artykułów koncentruje się na powikłaniach pooperacyjnych, ale niewiele badań zbadało częstość występowania zakażeń o opóźnionym początku . Dwa z tych ostatnich są retrospektywne, a dwa są przedstawione jako prospektywne badania, choć tylko Blondeau i Daniel jasno określają metodę stosowaną do zbierania danych i wykrywania wszelkich wystąpień DOI. Podobnie jak w niniejszym badaniu, opisują one kontakt telefoniczny z pacjentami cztery tygodnie po operacji w celu uzyskania informacji o wystąpieniu jakichkolwiek powikłań.

w dużym prospektywnym badaniu z udziałem 9 574 pacjentów, którzy przeszli łącznie 16 127 ekstrakcji trzeciego zęba żuchwy, Osborn i wsp. odnotowano 3,4% odsetek zakażeń wtórnych (w oparciu o całkowitą liczbę ekstrakcji). Większość wtórnych zakażeń (66%) rozwinęła się między 15 a 60 dniem po zabiegu.

w innym prospektywnym badaniu dotyczącym powikłań pooperacyjnych po ekstrakcji trzeciego zęba, wskaźnik infekcji rany wynosił podobno 2,2% po 4 tygodniach .

Christiaens i Reychler przeprowadzili retrospektywne badanie 1213 ekstrakcji szczękowych i żuchwowych. Infekcja była najczęstszym powikłaniem (2,7%), a wtórna częstość infekcji wynosiła 1,7% i 3,6% dla dolnych trzecich zębów trzonowych pobranych odpowiednio w znieczuleniu ogólnym i miejscowym.

w innym retrospektywnym badaniu przeprowadzonym na 958 ekstrakcjach, zgłaszana częstość występowania DOI wynosiła 1,5% (95% CI 0,7% -2,2%), ale autorzy stwierdzili, że bardziej zachowawcze oszacowanie może osiągnąć 2,4% (95% CI 1,2% -3,7%), jeśli uwzględniono tylko pacjentów operowanych z dalszą obserwacją po usunięciu szwu .

infekcje o opóźnionym początku po ekstrakcji trzeciego zęba występują zwykle około miesiąca po zabiegu chirurgicznym. W naszym badaniu mediana czasu od zabiegu do DOI wynosiła 35 dni (IQR 28-40; min 24–max 49). W badaniu Christiaens i Reychler 75% zakażeń rozwinęło się 2-3 tygodnie po ekstrakcji trzeciego zęba trzonowego. Figueiredo et al. odnotowano podobne wyniki, ze średnim odstępem od dolnej ekstrakcji trzeciego mola do DOI wynoszącym 34,2 dni (SD = ±20,3); w innym badaniu przeprowadzonym w tym samym oddziale średni odstęp wynosił 33,4 dni (SD = ±3,1); i po trzecie , gdy Figueiredo et al. zbadano również rodzaj bakterii zaangażowanych w DOI u 13 kolejnych pacjentów, średni czas do wystąpienia zakażenia wynosił 38,7 dnia. Inne badania dotyczące zakażeń wtórnych są mniej jasne co do czasu ich wystąpienia, ale zwykle następuje między 10 a 30 dniem po zabiegu chirurgicznym .

w naszej próbce pacjenci, u których rozwinął się DOI, byli nieco młodsi od pozostałych (), w średnim wieku 18 lat (IQR 16-25). To odkrycie jest zgodne z raportem Osborn et al. z większości zakażeń wtórnych występujących w grupie pacjentów w wieku od 12 do 24 lat.

wszyscy nasi pacjenci byli leczeni pooperacyjnie antybiotykami i płukaniem jamy ustnej chlorheksydyną, ale to nie wystarczyło, aby zapobiec wystąpieniu DOI. Efekty tych leków prawdopodobnie znikają po 3 do 5 tygodniach, a zmiany, które wywołują w florze jamy ustnej, mogą sprzyjać rozwojowi zakażeń oportunistycznych . W raporcie Christiaens i Reychler także większość zakażeń wystąpiła po 2-3 tygodniach od ekstrakcji, kiedy pacjenci nie byli już pod wpływem pooperacyjnych antybiotykoterapii.

w większości przypadków DOI, wycięte zęby miały całkowity lub częściowy wpływ, a ostektomia i segmentacja zębów wydają się być związane z tym późnym powikłaniem . W klasyfikacji zimowej zęby wyekstrahowane z miejsc, w których rozwinął się DOI w naszej próbce były mezioangularne w 4 z 8 przypadków. Wyniki te potwierdzają inne doniesienia, w których mezjoangularne trzecie zęby trzonowe były bardziej podatne na DOI . Figueiredo et al. stwierdzono, że całkowite pokrycie tkanek miękkich, brak dystalnej przestrzeni i pochylenie mezjoangularne były znaczącymi czynnikami ryzyka wystąpienia DOI. Doszli do wniosku, że powodem tego związku między położeniem trzeciego trzonu a początkiem infekcji jest prawdopodobnie to, że przestrzeń pozostawiona pusta pod tkanką miękką może być skolonizowana przez bakterie przez bruzdę dziąsłową. W naszej próbce wydaje się, że istnieje silna korelacja między czasem trwania zabiegu chirurgicznego a początkiem późnych infekcji: dłuższy zabieg był zwykle związany z całkowicie dotkniętymi zębami, co komplikuje ich ekstrakcję. Nawet jeśli nie jest to klinicznie oczywiste 7-10 dni po ekstrakcji, gojenie błony śluzowej w miejscu ekstrakcji może być upośledzone przez kilka czynników, w tym niewłaściwą technikę szycia w zestawieniu nabłonka po jednej lub obu stronach rany chirurgicznej; uszkodzenie ponownego przytwierdzenia nabłonka na skrzyżowaniu cementowo-szkliwowym drugiego trzonu; jedzenie lub krwiak uwięziony pod klapą .

powikłania pooperacyjne po operacji trzeciego zęba na ogół wydają się być związane z niedoświadczeniem chirurga , ale ten aspekt był statystycznie nieistotny w naszym badaniu. Christiaens i Reychler donosili, że powikłania były częstsze, gdy chirurg był mniej doświadczony. Blondeau i Daniel zasugerowali również związek między brakiem doświadczenia chirurga a powikłaniami pooperacyjnymi.

5. Wnioski

infekcje o opóźnionym początku po ekstrakcji trzeciego mola są rzadkie. Młodszy wiek pacjenta i dłuższy zabieg chirurgiczny wydają się przyczyniać do ryzyka tego powikłania. Chirurdzy powinni poinformować pacjentów o możliwości wystąpienia DOI, która najprawdopodobniej pojawi się około 4 tygodni po zabiegu.

biorąc pod uwagę niską częstość występowania DOI po ekstrakcji trzeciego mola, konieczne byłoby przeprowadzenie dużego obserwacyjnego prospektywnego badania kohortowego, z obserwacją trwającą dłużej niż jeden miesiąc, aby rzucić więcej światła na związek między tym powikłaniem a wszelkimi powiązanymi czynnikami ryzyka. Podejście do tego problemu można również poprawić, organizując wizytę przypominającą 30 dni po operacji, ale dodatkowe koszty prawdopodobnie nie byłyby uzasadnione ze względu na niską częstość występowania DOI.

ujawnienie

autorzy potwierdzają, że pacjenci poddawani zabiegowi opisanemu w naszym artykule byli w pełni poinformowani o swoim stanie i wyrazili zgodę na zabiegi kliniczne i chirurgiczne. Autorzy potwierdzają również, że dane osobowe pacjentów rozważanych w jakiejkolwiek części pracy i w materiałach uzupełniających zostały usunięte przed złożeniem.

konflikty interesów

żaden z autorów nie ma żadnych finansowych lub osobistych relacji z innymi osobami lub organizacjami, które mogłyby niewłaściwie wpłynąć na (stronniczość) ich pracę.

podziękowania

autorzy dziękują Francesco Cavallinowi za pomoc w analizie statystycznej.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.