Mycobacterium marinum pozostaje nierozpoznaną przyczyną Niedomagających infekcji skóry

komentarz

diagnozowanie infekcji
diagnoza zakażenia M marinum pozostaje problematyczna. U 5 pacjentów włączonych do tego badania, czas między początkowym wystąpieniem objawów a rozpoznaniem zakażenia M marinum był opóźniony, jak zauważono w innych doniesieniach.Opisano 4-7 opóźnień tak długo, jak 2 lata przed postawieniem diagnozy.Objawy kliniczne zakażenia skórnego M marinum są różne, co może opóźnić rozpoznanie. Guzkowe zapalenie naczyń chłonnych jest klasyczny, ale grudki, krosty, wrzody, tablice zapalne i pojedyncze guzki również mogą wystąpić.1, 2 powiększenie węzłów chłonnych może, ale nie musi występować.4,8,9 diagnoza różnicowa jest szeroka i obejmuje zakażenie innymi nietuberkulozowymi prątkami, takimi jak Mycobacterium chelonae; Mycobacterium fortuitum; gatunki Nocardia, zwłaszcza Nocardia brasiliensis; Francisella tularensis; Sporothrix schenckii; i gatunki Leishmania. Nic dziwnego, że 4 pacjentów w naszym badaniu było początkowo leczonych z powodu gram-dodatniego zakażenia bakteryjnego, a 3 były leczone z powodu zakażenia grzybiczego przed postawieniem diagnozy M marinum. Charakterystyczne cechy, które mogą pomóc w różnicowaniu tych zakażeń, podsumowano w tabeli 2.

odkryliśmy, że główną przyczyną opóźnionej diagnozy była nieudana Wywiad lekarzy dotyczący aktywności rekreacyjnej pacjentów i narażenia zwierząt. Pacjenci często nie wiążą zdalnego narażenia na działanie wody ze swoimi objawami i nie udzielają tych informacji dobrowolnie, chyba że zostaną o to bezpośrednio poproszeni.2,10 dopiero po wielokrotnym przesłuchaniu wszystkich tych pacjentów opowiedzieli o wcześniejszym urazie zaangażowanej ręki związanej z akwarium.

biopsja i hodowla
badanie histopatologiczne materiału z biopsji zmiany może dać wczesną wskazówkę, że zakażenie mykobakteryjne może być zaangażowane. Biopsja może ujawnić albo noncaseating lub martwicze ziarniniaki, które mają większą liczbę neutrofili oprócz limfocytów i makrofagów. Często odnotowuje się komórki olbrzymie.5,9,11 organizmy mogą być postrzegane przy użyciu tkanki kwasoodpornej plamy, ale gatunki nie mogą być zróżnicowane przez kwasoodpornej plamy.Jednakże wrażliwość plamek kwasoodpornych na materiale biopsyjnym jest niska.3,13,14

hodowla zaangażowanej tkanki ma kluczowe znaczenie dla ustalenia rozpoznania tej infekcji. Jednak tempo wzrostu M marinum jest powolne. Wymagania temperaturowe dotyczące inkubacji i opóźnienia w transporcie próbek do laboratorium mogą prowadzić do przerostu bakterii, co skutkuje niezdolnością do odzyskania M marinum z kultury.13Mycobacterium marinum rośnie preferencyjnie między 28°C a 32°C, a wzrost jest ograniczony w temperaturach powyżej 33°C. 13,15,16 Jak pokazano w przedstawionych przypadkach, odzyskanie organizmu może nie zostać osiągnięte z pierwszej wykonanej hodowli i może być potrzebny dodatkowy materiał biopsyjny do hodowli. Ciekłe media są na ogół bardziej wrażliwe i dają szybsze wyniki niż stałe media (np. Löwenstein-Jensen, Middlebrook 7h10/7h11 agar). Jednak Media stałe mają tę zaletę, że umożliwiają obserwację morfologii i oszacowanie liczby organizmów.12,17

szybkie wykrywanie
postęp w metodach molekularnych pozwolił na bardziej definitywną i szybką identyfikację M marinum, znacznie zmniejszając opóźnienie w diagnozie. Komercyjne testy molekularne wykorzystują hybrydyzację w roztworze lub testy odwrotnej hybrydyzacji w formacie stałym, aby umożliwić wykrywanie prątków, gdy tylko pojawi się wzrost.18 zastosowanie wspomaganej matrycą laserowej desorpcji / jonizacji czasu lotu spektrometrii mas może znacznie skrócić czas identyfikacji gatunków.19,20 Nonculture-based tests that have been developed for the rapid detection of M marinum infection include polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism and polymerase chain reaction amplification of the 16S RNA gene.Należy jednak zauważyć, że M Marinum i Mycobacterium ulcerans mają bardzo homologiczną sekwencję rybosomalnego RNA 16S, różniącą się tylko 1 nukleotydem; zatem rozróżnienie między M marinum I m ulcerans przy użyciu tej metody może być trudne.22,23

Postępowanie
leczenie zależy od stopnia zaawansowania choroby. Ogólnie rzecz biorąc, miejscową chorobę skóry można leczyć monoterapią środkami takimi jak doksycyklina, klarytromycyna lub TMP-SMX. Rozległa choroba zazwyczaj wymaga kombinacji 2 leków przeciwprątkowych, zazwyczaj klarytromycyna-ryfampicyna, klarytromycyna-etambutol lub ryfampicyna-etambutol.W opornych przypadkach amikacyna była stosowana w skojarzeniu z innymi lekami, takimi jak ryfampicyna i klarytromycyna.Nie zaleca się stosowania cyprofloksacyny, ponieważ niektóre Izolaty są oporne; jednakże inne fluorochinolony, takie jak moksyfloksacyna, mogą być alternatywą leczenia skojarzonego. Izoniazyd, pirazynamid i streptomycyna nie są skuteczne w leczeniu M marinum.

badanie wrażliwości M marinum zwykle jest wykonywane w celu prowadzenia terapii przeciwdrobnoustrojowej w przypadkach słabej odpowiedzi klinicznej lub nietolerancji na leki przeciwdrobnoustrojowe pierwszego rzutu, takie jak makrolidy.Prawdopodobieństwo wystąpienia oporności M marinum na leki stosowane w leczeniu wydaje się niewielkie. Niestety, testy wrażliwości przeciwdrobnoustrojowej in vitro nie korelują dobrze ze skutecznością leczenia.

czas trwania leczenia nie jest znormalizowany,ale zwykle wynosi 5 do 6 miesięcy,7,10, 26 przy czym terapia często trwa 1 do 2 miesięcy po ustąpieniu zmian.Jednakże, w niektórych przypadkach (zwykle tych, którzy mają bardziej rozległe choroby), terapia została przedłużona do 1 do 2 lat.Nie ustalono idealnej długości leczenia u osób z obniżoną odpornością 27, jednak w jednym badaniu odnotowano czas trwania leczenia wynoszący 6 do 9 miesięcy.U niektórych pacjentów z głębokimi strukturami ręki lub kolana, u pacjentów z uporczywym bólem lub u tych, którzy nie reagują na długotrwałe leczenie, może być konieczne chirurgiczne oczyszczenie.Donoszono o skutecznym stosowaniu mniej konwencjonalnych metod terapeutycznych, w tym krioterapii, radioterapii, elektrod, terapii fotodynamicznej, łyżeczkowania i miejscowej terapii hipertermicznej.30-32

wnioski

rozpoznanie i leczenie zakażenia M marinum jest trudne. Pacjentów z przewlekłymi guzkowymi zakażeniami skóry kończyn górnych należy zapytać o ekspozycję na wodę. Biopsja tkanki do badania histopatologicznego i hodowli jest niezbędna do ustalenia wczesnej diagnozy i szybkiego rozpoczęcia odpowiedniej terapii.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.