Jak zapewnić, aby obserwacje pacjentów prowadziły do skutecznego leczenia pacjentów z gorączką

istnieje znaczna debata na temat postępowania w tym powszechnym stanie klinicznym. Ważne jest, aby wiedzieć o możliwościach leczenia, aby zapewnić optymalną opiekę

Autor

Phil Jevon, PGCE, BSc, RN, jest oficerem reanimacyjnym/clinical skills lead, Manor Hospital, Walsall.

Streszczenie

Jevon P (2010) Pielęgniarstwo; 106: 1, wczesna publikacja online.

gorączkę definiuje się jako podwyższenie temperatury ciała powyżej normalnej dziennej zmienności (NICE, 2007). Nagły wzrost temperatury zwykle wskazuje na infekcję, choć istnieje wiele innych przyczyn niezakaźnych. W tym artykule przedstawiono przyczyny gorączki i omówiono opcje zarządzania.

słowa kluczowe: Gorączka, gorączka, obserwacja pacjenta

  • ten artykuł został poddany podwójnie ślepej ocenie

punkty praktyki

  • pacjenci, u których wystąpi gorączka, muszą być ściśle monitorowani zgodnie z podejściem ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure) (Resuscitation Council UK, 2006).
  • należy zidentyfikować przyczynę i rozpocząć leczenie, jeśli jest to wskazane.
  • strategie promowania strat ciepła mogą być wymagane.

Tło

ciało ludzkie utrzymuje normalną temperaturę około 37ºC, pomimo zmian w aktywności metabolicznej i temperaturze otoczenia (Pocock and Richards, 2006). Rejestracje temperatury ciała stanowią wskaźnik funkcji biologicznych i są cennym wskaźnikiem stanu zdrowia pacjentów (Dougherty and Lister, 2008).

Nieprawidłowa temperatura ciała, zwłaszcza gorączka, jest częstym zjawiskiem w chorobie. Jednak temperatura >40ºC jest uważana za zagrażającą życiu (Hussein, 2004) (patrz ramka 1).

Ramka 1. Przydatne definicje

Gorączka: jest podwyższeniem temperatury ciała powyżej normalnej dziennej zmienności (NICE, 2007). Temperatura rdzenia >37,5 ºC jest uważana za gorączkę (Leach, 2009).

Hyperpyrexia: temperatura > 40ºC (Dougherty and Lister, 2008).

gorączka: nieprawidłowy wzrost temperatury ciała, któremu zwykle towarzyszą dreszcze, bóle głowy i, jeśli są ciężkie, majaczenie.

hipertermia: czy temperatura ciała znacznie przekracza normę

hipertermia złośliwa: jest gwałtowny wzrost temperatury do niebezpiecznego poziomu (Zwykle 41-45ºC) (Leach, 2009; Marcovitch, 2005).

stopnie gorączki

istnieją trzy stopnie gorączki:

  • niski stopień (normalny do 38ºC): wskazuje na odpowiedź zapalną z powodu łagodnego zakażenia, alergii lub zaburzeń tkanek ciała, takich jak operacja, uraz lub zakrzepica;
  • umiarkowany do wysokiego stopień (38-40ºC): może być spowodowany zakażoną raną lub uszkodzeniem tkanek miękkich;
  • Hiperpirexia (38-40ºC)40ºC i powyżej): przyczyny obejmują bakteriemię, uszkodzenie podwzgórza lub wysoką temperaturę otoczenia (Dougherty and Lister, 2008).

pokrewna anatomia i fizjologia

ludzie są opisani jako homeotermiczni lub mający temperaturę rdzenia, która pozostaje stała w określonym zakresie, pomimo zmian środowiskowych (Dougherty and Lister, 2008). Normalna temperatura ciała waha się od około 36-37, 5 ºC. Różne regiony ciała mają różne temperatury: na przykład temperatura rdzenia (temperatura mózgu i narządów w obrębie klatki piersiowej i brzucha) jest najwyższa, podczas gdy temperatura powierzchni (skóry) jest najniższa (Pocock and Richards, 2006). Temperatura rdzenia to równowaga między ciepłem wytwarzanym w ciele a ciepłem traconym do środowiska.

najbardziej aktywne narządy, takie jak mięśnie, wątroba i narządy trawienne, wytwarzają najwięcej ciepła. Mięśnie szkieletowe wytwarzają ciepło szczególnie po intensywnym wysiłku fizycznym, a także podczas dreszczy. Wątroba jest szczególnie aktywna po posiłku.

większość strat ciepła odbywa się przez skórę i zależy to od: różnicy między temperaturą ciała a temperaturą otoczenia; ilości powierzchni ciała wystawionej na działanie środowiska; i rodzaju noszonych ubrań. Ta utrata ciepła może być kontrolowana. Niewielkie ilości ciepła są również tracone podczas wydechu oraz w moczu i Kale i nie można tego kontrolować (Waugh and Grant, 2006).

wahania temperatury ciała mogą wystąpić naturalnie w wyniku cykli okołodobowych, wieku, wysiłku/ćwiczeń, cyklu miesiączkowego, spożycia pokarmu i temperatury otoczenia (Marcovitch, 2005).

utrzymanie temperatury ciała jest niezbędne dla zdrowia i jest osiągane poprzez ujemne sprzężenie zwrotne, tak że każda zmiana wywołuje reakcję fizjologiczną, aby przywrócić ją do zadanego punktu (około 37°C). Centrum regulacji temperatury ciała znajduje się w podwzgórzu mózgu (ryc. 1).

ten punkt zadany może zostać zresetowany przez substancje zwane pirogenami (białkami wytwarzającymi gorączkę) uwalniane przez monocyty i makrofagi (komórki fagocytarne odpowiedzialne za system obronny organizmu). Działają one na centrum termoregulacji w podwzgórzu, powodując uwalnianie prostaglandyn, które ponownie ustawiają termostat podwzgórzowy na wyższy poziom. Wyzwala to mechanizmy oszczędzania i generowania ciepła, takie jak skurcz naczyń i drżenie, aż do osiągnięcia nowej temperatury zadanej (Waugh and Grant, 2006). Powoduje to rozwój gorączki (Royal College of Nursing, 2008).

przyczyny gorączki

istnieje wiele przyczyn gorączki, w tym:

  • zakażenie: 50% przypadków gorączki wynika z zakażenia (Leach, 2009);
  • wysoka temperatura otoczenia: ciepło i wilgotność w środowisku mogą zmniejszyć ilość ciepła traconego przez skórę;
  • leki:pochodne amfetaminy, na przykład metylenodioksymetamfetamina (ecstasy) i środki znieczulające, mogą wywoływać złośliwą hiperpirexię (Leach, 2009);
  • udar mózgu: prowadzący do uszkodzenia podwzgórza;
  • zwiększona aktywność mięśni: po intensywnym wysiłku fizycznym (szczególnie w gorącym środowisku) i dopasowaniu;
  • endokrynologiczne: na przykład burza tarczycy;
  • zawał mięśnia sercowego;
  • gorączka nieznanego pochodzenia: jest stale podwyższoną temperaturą ciała>37,5 ºC utrzymującą się przez ponad dwa tygodnie bez diagnozy pomimo badań (Boon et al, 2006). W 15% przypadków albo nie postawiono diagnozy, albo gorączka ustąpiła samoistnie (Boon i wsp., 2006).

działania niepożądane związane z gorączką

temperatury powyżej 37,4°C lub tendencja wzrostu do tego poziomu powinny skłaniać do odpowiedniego zgłaszania, zgodnie z systemami punktacji wczesnego ostrzegania.

działania niepożądane związane z gorączką obejmują:

  • zwiększona przemiana metaboliczna, zwiększone zużycie tlenu (wzrost o 10% przy każdym wzroście temperatury o 1ºC) i zwiększona produkcja dwutlenku węgla;
  • hipowolemia spowodowana poceniem się, odwodnieniem i rozszerzeniem naczyń;
  • kwasica metaboliczna;
  • napad padaczkowy;
  • upośledzenie neurologiczne;
  • niewydolność nerek;
  • rabdomioliza (szybki rozpad tkanki mięśniowej);
  • śmierci (Leach, 2009; Hussein, 2004).

działania niepożądane są zwykle związane tylko z hiperpirexią (>40ºC).

opieka pielęgniarska i leczenie

Gorączka jest nieprawidłowa i należy ją uznać za objawy niepożądane. Jest ważnym elementem systemów punktacji wczesnego ostrzegania i może być związana z poważnymi chorobami zagrażającymi życiu. Opieka pielęgniarska i leczenie będą podyktowane ciężkością gorączki i jej prawdopodobną przyczyną, stanem pacjentów, rokowaniem, lokalnymi protokołami oraz tym, czy są objawowe (uczucie gorąca, obfite pocenie się).

ogólne zasady opieki obejmują następujące:

  • oceniaj pacjentów zgodnie z podejściem ABCDE zalecanym przez Radę resuscytacji UK (2006). Jeśli to konieczne, wezwij pomoc eksperta, podawaj tlen o wysokim stężeniu i lecz problemy zagrażające życiu;
  • upewnij się, że wykresy wczesnego ostrzegania (EWS) (lub podobne) są zakończone zgodnie z lokalnymi protokołami; należy przestrzegać lokalnych zasad eskalacji EWS;
  • Monitoruj parametry życiowe;
  • Monitoruj równowagę płynów, zapewniając pacjentom odpowiednie nawodnienie. Obserwuj oznaki odwodnienia, szczególnie dlugi czas napełniania naczyń włosowatych wynoszący trzy sekundy lub dłużej, chłodne kończyny i zmniejszone wydalanie moczu (RCN, 2008);
  • staraj się, aby pacjenci byli jak najbardziej komfortowi. Jeśli czują się gorąco lub pocą się obficie, rozważ delikatne fizyczne metody chłodzenia, aby poczuły się bardziej komfortowo, na przykład ostrożne używanie wentylatora (patrz poniżej). Jeśli pacjenci drżą, dodaj koc, aby pomóc w zachowaniu ciepła (Brooker and Waugh, 2007). Chłodna, świeża i sucha pościel i odzież / bielizna nocna zwykle pomagają uczynić je bardziej wygodnymi;
  • rozważ oferowanie płynów do płukania ust i lodu do ssania;
  • jeśli pacjenci mają zagrażającą życiu hiperpireksję, należy zastosować fizyczne metody chłodzenia (Leach, 2009; Wyatt i wsp., 2006; Brooker i Nicol, 2003);
  • nie należy rutynowo podawać leków przeciwgorączkowych (patrz poniżej);
  • próbować ustalić prawdopodobną przyczynę gorączki.

badania diagnostyczne

jednym ze sposobów zidentyfikowania przyczyny gorączki jest sprawdzenie 6 Cs:

  • klatka piersiowa: czy pacjent ma infekcję klatki piersiowej?
  • kaniula: czy witryna kaniuli jest zainfekowana?
  • łydki: mają zakrzepicę żył głębokich?
  • cewnik: czy mają infekcję dróg moczowych?
  • cięcie: czy mają zakażoną ranę?
  • CVC: czy mają zakażony centralny cewnik żylny?

może być konieczne wysłanie próbek plwociny i moczu w celu mikrobiologii, hodowli i wrażliwości. Badania krwi mogą być podejmowane dla markerów zapalnych.

metody chłodzenia

otwarcie okna lub użycie wentylatora może sprawić, że pacjenci z gorączką poczują się bardziej komfortowo.

rutynowe stosowanie fizycznych metod chłodzenia, takich jak tepid gąbki i fanning są kontrowersyjne. Jeśli naturalnym mechanizmem obronnym organizmu w walce z infekcją jest zwiększenie temperatury ciała, po co próbować ją zmniejszać? Fizyczne metody chłodzenia mogą faktycznie zwiększać temperaturę ciała: mogą stymulować reakcję kompensacyjną podwzgórza, inicjując działania generujące ciepło, takie jak dreszcze, które mogą zagrozić niestabilnym pacjentom poprzez wyczerpanie ich rezerwy metabolicznej (Brooker and Nicol, 2003).

nie ma dowodów na poparcie rutynowego stosowania gąbki ciepłej w klimacie umiarkowanym, takim jak Wielka Brytania i nie powoduje trwałego spadku temperatury. Może powodować skurcz naczyń, co może skutkować dalszym wzrostem temperatury u pacjentów (O ’ Connor, 2002). Jeśli jest wykonywana zbyt szybko, może spowodować ich dreszcze, co zwiększy tempo metabolizmu, a następnie temperaturę rdzenia ciała (Glasper and Richardson, 2006). Jest to również czasochłonne.

NICE (2007)

jednak niektórzy autorzy zalecają stosowanie fizycznych metod chłodzenia, jeśli pacjenci mają potencjalnie zagrażającą życiu hiperpirexię, udar cieplny lub hipertermię złośliwą (Leach, 2009; Brooker and Nicol, 2003).

można argumentować, że fizyczne metody chłodzenia mogą powodować osłabienie pacjentów, szczególnie we wczesnym stadium gorączki, gdy temperatura nadal rośnie. Inni popierają pogląd, że te metody mogą sprawić, że pacjenci poczują się bardziej komfortowo (Fisher and Roper, 1987). Nie ma wątpliwości, że chłodny wentylator (nie bezpośrednio na pacjentach) lub chłodna flanela na twarzy mogą być bardzo mile widziane, gdy czujesz się gorąco.

w razie potrzeby, aby pacjenci byli bardziej komfortowi, zmniejszając ilość odzieży i pościeli.

leki przeciwgorączkowe

można podawać leki przeciwgorączkowe w leczeniu gorączki (British National Formulary, 2009). Jest jednak mało prawdopodobne, aby był pomocny (Leach, 2009) i może maskować objawy choroby. Dlatego nie zaleca się rutynowego stosowania leków przeciwgorączkowych (Wyatt i wsp., 2006).

pacjenci z gorączką i neutropenią

pacjenci z neutropenią są szczególnie podatni na infekcje bakteryjne (zmniejszona liczba neutrofilów powoduje zmniejszoną zdolność do zwalczania infekcji) i zwykle będą aktywnie leczeni antybiotykami o szerokim spektrum działania, jeśli rozwinie się u nich temperatura (Boon i wsp., 2006). Należy przestrzegać lokalnych wytycznych i protokołów.

hipertermia złośliwa

hipertermia złośliwa jest rzadkim, ale potencjalnie śmiertelnym powikłaniem znieczulenia i charakteryzuje się szybkim wzrostem temperatury, zwiększoną sztywnością mięśni, częstoskurczem i kwasicą. Jest leczony dantrolenem podawanym w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (BNF, 2009).

gorączka u niemowląt i dzieci

Gorączka jest częstym objawem u niemowląt, dzieci i młodzieży, często wskazującym na samoograniczającą się infekcję wirusową, a nie bakteryjną lub poważną chorobę (RCN, 2008). Jednak każdego roku 100 niemowląt w wieku od 1 do 12 miesięcy umiera z powodu infekcji, liczba ta może zostać zmniejszona poprzez poprawę rozpoznawania, oceny i leczenia chorób gorączkowych (NICE, 2007).

leczenie gorączki u niemowląt i dzieci wykracza poza zakres niniejszego artykułu. Dostępne są jednak wytyczne krajowe, które zawierają zalecenie, aby” system sygnalizacji świetlnej ” był używany do identyfikacji poważnych chorób (RCN, 2008; NICE, 2007).

Znaczenie dokładnych pomiarów temperatury

podstawowe pomiary temperatury ciała są podejmowane w celu oceny odchylenia od normy, co może wskazywać na chorobę, pogorszenie stanu, zakażenie lub reakcję na leczenie.

wiele dyskusji na temat dokładności różnych miejsc pomiaru temperatury w porównaniu ze złotym standardem cewnika tętnicy płucnej, który jest stosowany tylko w małej grupie pacjentów w stanie krytycznym (Trim, 2005). Istnieją różnice między witrynami i niekoniecznie są one spójne lub przewidywalne. Pielęgniarki powinny być świadome wszelkich wpływów na dokładność zastosowanej metody i powinny zapewnić spójność i udokumentowanie zarówno metody, jak i miejsca, aby zapewnić dokładność i wiarygodność.

wnioski

Gorączka jest częstym objawem klinicznym. Jego postępowanie zależy od ciężkości, przyczyny i stopnia złego stanu zdrowia pacjentów. Leki przeciwgorączkowe i fizyczne metody chłodzenia nie powinny być stosowane rutynowo. Hiperpirexia jest zagrożeniem życia, zwykle wymaga agresywnego i szybkiego postępowania w celu obniżenia temperatury. Ważne jest, aby pielęgniarki były zaznajomione z podstawową fizjologią kontroli temperatury i przyczynami gorączki, aby mogły zapewnić odpowiednią i świadomą opiekę.

British National Formulary (2009) BNF 57. Londyn: BMJ Group i RPS Publishing.
Boon N et al (2006) Davidson ’ s Principles and Practice of Medicine. Londyn: Elsevier.
Brooker C, Nicol M (2003) Nursing Adults: the Practice of Caring. Edynburg: Mosby.
Brooker C, Waugh a (2007) Foundations of Nursing Practice: Fundamentals of holistic Care. Edinburgh: Elsevier.
Dougherty L, Lister S (2008) The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. Oxford: Blackwell.
Fisher M, Roper R (1987) Gorączka na oddziale intensywnej terapii. British Journal of Hospital Medicine; 38: 2, 109-111.
Glasper e, Richardson J (2006) A Textbook of Children 's and Young People’ s Nursing. Londyn: Elsevier.
Hussein a (2004) W: Bersten A, Soni N (eds) Oh ’ s Intensive Care Manual. Oxford: Butterworth Heinemann.
Leach R (2009) Medycyna ostrej i krytycznej opieki w skrócie . Oxford: Wiley-Blackwell.
Marcovitch H (2005) Black ’ s Medical Dictionary. Londyn: a i C Czarne.
NICE(2007) Feverish Illness in Children: Assessment and Initial Management in Children Younger Than Five Years of Age . Nieźle.
O ’ Connor S (2002) leki przeciwgorączkowe u dzieci A & e Pielęgniarstwo Pediatryczne; 14: 3, 33-35.
Pocock G, Richards C (2006 Human Physiology: the Basis of Medicine (Oxford Core Texts). Oxford: Oxford University Press.
Royal College of Nursing (2008) Caring for Children with Fever: RCN Good Practice Guidance for Nurses Working with Infants, Children andoung People . Londyn: RCN.
Reanimation Council (UK) (2006) Advanced Life Support. Londyn: RCUK.
Trim J (2005) Czasy Pielęgniarstwa; 101: 20, 30-31.
Waugh a, Grant a (2006) Ross and Wilson ’ s Anatomy and Physiology in Health and Illness . Londyn: Elsevier.
Wyatt J et al (2006) Oxford Handbook of Emergency Medicine. Oxford: Oxford University Press.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.