identyfikatory sugerujące kliniczną niestabilność kręgosłupa szyjnego: a Delphi Study of Physical Therapists

Streszczenie

tło i cel kliniczna niestabilność kręgosłupa szyjnego (CCSI) jest kontrowersyjna i trudna do zdiagnozowania. W literaturze nie opisano żadnych badań klinicznych lub diagnostycznych, które dają ważne i wiarygodne wyniki w celu odmiennego diagnozowania tego stanu. Celem tego badania była próba uzyskania konsensusu w sprawie objawów i wyników badań fizykalnych, które są związane z CCSI. W badaniu wzięło udział stu siedemdziesięciu dwóch fizjoterapeutów, którzy byli certyfikowanymi specjalistami ortopedycznymi (OCS) lub Fellows of the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists (FAAOMPT). Metody this study was a 3-round Delphi survey designed to obtain consensual symptoms and physical examination findings for CCSI. Wyniki objawami, które osiągnęły najwyższy konsensus wśród respondentów były „nietolerancja długotrwałych statycznych postaw”, „zmęczenie i niezdolność do trzymania głowy w górze”, „lepiej z zewnętrznym wsparciem, w tym rękami lub kołnierzem”, „częsta potrzeba samodzielnej manipulacji”, „uczucie niestabilności, drżenie lub brak kontroli”, „częste epizody ostrych ataków” i ” ostry ból, ewentualnie z nagłymi ruchami.”Wyniki badania fizykalnego związane z niestabilnością szyjki macicy, które osiągnęły najwyższy konsensus wśród respondentów, obejmowały” słabą koordynację / kontrolę nerwowo-mięśniową, w tym słabą rekrutację i dysocjację segmentów szyjki macicy z ruchem”, „nieprawidłową grę stawów”, „ruch, który nie jest płynny w całym zakresie (ruchu), w tym segmentowe zawiasowanie, obracanie lub podparcie” i ” nieprawidłowy ruch.”Dyskusja i wnioski metoda Delphi jest przydatna w sytuacjach, w których spotyka się oceny kliniczne, ale nie istnieją dowody empiryczne umożliwiające podejmowanie decyzji opartych na dowodach. Wyniki tego badania mogą dostarczyć korzystnych informacji klinicznych, zwłaszcza gdy identyfikatory są zgrupowane razem, ponieważ obecnie nie istnieje zestaw badań klinicznych i standardów objawów dla CCSI. Diagnoza CCSI jest trudne; w związku z tym, odpowiednie rozumowanie kliniczne jest wymagane dla odróżniającej oceny fizykoterapii przy użyciu istotnych objawów i wyników badania fizykalnego.

ból kręgosłupa szyjnego jest częstym schorzeniem układu mięśniowo-szkieletowego, które dotyka podobno 70% osób w ciągu ich życia.1 niestabilność jest jednym z elementów bólu szyjki macicy i może przyczynić się do klinicznej prezentacji różnych stanów, w tym bólów głowy szyjki macicy,2,3 przewlekłej dysfunkcji kręgosłupa szyjnego,4,5 reumatoidalnego zapalenia stawów,6 choroby zwyrodnieniowej stawów,7 i degeneracji segmentalnej.8 sytuacji związanych z urazem, 9, 10 predyspozycjami genetycznymi,11 degeneracją dysku,12 i operacją13, 14 może naruszyć mechanizmy stabilizujące kręgosłup szyjny.

zasugerowano, że istnieją różne kategorie niestabilności szyjki macicy.15, 16 radiograficznie Odczuwalna niestabilność kręgosłupa szyjnego (RACSI) może prowadzić do ucisku struktur nerwowych lub naczyniowych,17 ból,18 i neurologiczne objawy przedmiotowe i podmiotowe.19 w większości przypadków RACSI odzwierciedla wyraźne zaburzenie pasywnych kostnoligamentowych ograniczeń anatomicznych i hipermobilności.20-23

Panjabi13,14 zaproponował, że stabilność kręgosłupa jest składnikiem 3 interaktywnych podsystemów: pasywnego, aktywnego i neuronowego. 3 systemy współpracują ze sobą, aby zapewnić stabilność dynamiczną podczas przyłożenia sił zewnętrznych. Niestabilność może wystąpić, gdy podsystemy aktywne i neuronowe nie utrzymują kontroli w międzykręgowej strefie neutralnej kręgosłupa szyjnego.15 W przeciwieństwie do RACSI, dysfunkcja podsystemów aktywnych i neuronowych jest bardziej odpowiednio opisana jako nieprawidłowość ruchu niż hipermobility22, 24 i może przedstawiać wskaźniki niestabilności w przypadku braku patologii układu pasywnego (osseoligamentowego). Wskaźniki te mogą obejmować ból szyjki macicy, 25 nieprawidłowych ruchów szyjki macicy, 26 określonych ból barku, 26, 27 radikulopatia lub mielopatia, 28 paraspinal skurcze mięśni, zmniejszenie lordozy szyjki macicy, 26 szum w uszach, 29 ból podczas długotrwałej postawy, 26 skarg „catching” lub „blokowanie”, 16,25,30,31 i zmieniony zakres ruchu.16,25,30,31 ponadto, historia poważnego urazu lub powtarzające się mikrourazy może poprzedzać zgłoszenie objawów.

w literaturze niestabilność związana z aktywną i neuronową niewydolnością podsystemu szyjki macicy jest określana jako kliniczna niestabilność kręgosłupa szyjnego (ang. clinical cervical spine niestabilność, CCSI), ale jest również określana jako nietradiograficzna lub niewielka niestabilność szyjki macicy.25, 32 kliniczna niestabilność kręgosłupa szyjnego może wykazywać jedynie subtelne objawy i cechy badania klinicznego25, 32 i często prawidłowe wyniki badań radiograficznych.33-35 obecnie, chociaż wiele identyfikatorów diagnostycznych są sugerowane dla CCSI, ważny i skuteczny standard kryterium nie istnieje. W związku z tym,stan jest specyficznie związane z degeneracją,4 pomiary kinematyczne przedniego do tylnego ścinania,4 nieprawidłowe lub nadmierne sprzężenie kręgosłupa szyjnego, 36 i niekwantyfikowalne wyniki badań fizykalnych.36,37

celem naszego badania było uzyskanie konsensusu w zakresie objawów i wyników badań fizykalnych związanych z CCSI. Za pomocą badania metodą Delphi, eksperci praktycy konsensualnie zarysowane typowe objawy i wyniki badania fizykalnego CCSI. Porozumienie konsensusowe może być wykorzystane do zwiększenia bazy wiedzy wymaganej w rozumowaniu klinicznym podczas diagnostyki różnicowej.

metoda

projekt badania

w naszym badaniu wykorzystano instrument badawczy Delphi, który obejmował zarówno grupę roboczą, jak i grupę respondentów.

badani

grupa respondentów

populacja wybrana do badania składała się z ochotników z 2 kategorii „ekspertów”. Pierwszą grupą byli wszyscy certyfikowani specjaliści ortopedyczni (OCS) z American Physical Therapy Association (APTA), którzy zidentyfikowali dysfunkcję szyjki macicy i lędźwiową jako swoją podstawową specjalizację. Drugą grupą docelową byli wszyscy Fellows of the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists (FAAOMPT). Grupa ta została skierowana ze względu na ich wiedzę kliniczną uzyskaną w trakcie przygotowania do stażu lub stypendium oraz dlatego, że członkowie grupy są uznawani przez Amerykańską Akademię ortopedycznych fizjoterapeutów manualnych (Aaompt) za uznane kompetencje i wiedzę w praktyce ortopedycznej fizycznej terapii manualnej.38 wszyscy uczestnicy zostali skontaktowani za pomocą tradycyjnej poczty bezpośredniej i poczty e-mail (jeśli to możliwe), a następnie zostali połączeni w jedną grupę po wyrażeniu zgody na udział.

Grupa Robocza

grupa robocza składała się z tych badaczy, którzy podsumowali zwrócone dane z rundy 1 i przeprojektowali Instrumenty kontrolne. Grupa ta składała się z 3 badaczy, w tym głównego badacza (CC) i 2 badaczy (JMB i PSS), którzy mieli doświadczenie w badaniach jakościowych. Wszyscy główni członkowie grupy byli certyfikowanymi fizjoterapeutami ortopedycznymi z co najmniej 14-letnim doświadczeniem badawczym i klinicznym w ortopedycznej terapii manualnej. Główny badacz był certyfikowanym fizykoterapeutą manualnym z naciskiem na Maitland / Australijskie podejście do terapii manualnej, a pozostali badacze 2 zostali certyfikowani w ramach Międzynarodowej Akademii Medycyny Ortopedycznej. Wszyscy badacze mieli różne poziomy szkolenia w innych modelach ortopedycznej terapii manualnej, w tym McKenzie, Cyriax, Kaltenborn, Paris, Grimsby i model osteopatyczny. 2 coinvestigators byli Fellows z AAOMPT.

procedura

to badanie Delphi składało się z 3 rund kwestionariuszy,na które respondenci odpowiadali kolejno, jak pokazano na rysunku 1.39, 40 zaproszeń do rundy 1 badania zostało rozesłanych pocztą elektroniczną dla grupy OCS i pocztą bezpośrednią dla grupy FAAOMPT. Każde zaproszenie, e – mail i direct mail zawierają link do internetowego formularza zgody i ankiety. Potencjalni respondenci, którzy nie odpowiedzieli na wniosek o dopuszczenie do udziału, zostali wysłani z przypomnieniem, aby zachęcić do uczestnictwa przy użyciu metody zaproponowanej przez Dillmana.41 dwa kolejne przypomnienia zostały dostarczone w 10 i 20 dni po wysłaniu pierwszego zaproszenia.42-44 zaproszenia do rund 2. i 3. instrumentu zostały automatycznie rozesłane pocztą elektroniczną do wszystkich respondentów z rund 1., udostępniając im link do odpowiedniej ankiety.

Rysunek 1

schemat procesu Delphi.

Rysunek 1

schemat procesu Delphi.

Instrument

instrument użyty w pierwszej rundzie badania obejmował pytania dotyczące podstawowych informacji demograficznych oraz pytania otwarte dotyczące objawów i wyników badań fizykalnych u pacjentów z CCSI. Po zdefiniowaniu CCSI, pierwsze pytanie otwarte w rundzie 1 zapytało respondentów, aby odróżnić objawy, które uważają za związane z CCSI. Drugie pytanie otwarte zadano respondentom w celu rozróżnienia wyników badań fizykalnych, które uważali za związane z CCSI. Odpowiedzi na pytania otwarte dostarczyły wielu identyfikatorów używanych w rundach 2 i 3. Objawy i wyniki badania fizykalnego wykorzystane w trakcie 3 rund zostały wybrane wyłącznie przez uczestników badania Delphi i nie zostały wygenerowane przez grupę roboczą.

zaproszenie do rundy 1 zawierało konkretne kierunki i operacyjną definicję CCSI: „bolesna hipermobilność, Niewłaściwa Kontrola dynamiczna i/lub niestabilność nieradiograficzna.”Ze względu na klasyfikację, skierowaliśmy respondentów do rozważenia objawów jako” czynności, które powodują ból i charakter tego bólu: przykłady obejmują natychmiastowe wystąpienie bólów głowy podczas wyprostu lub ból, który występuje w zakresie ruchu.”Wyniki badania fizykalnego zostały zdefiniowane jako” działania, ruchy, i wzorce ruchowe, które są jednoznacznie identyfikowalne dla niestabilności kręgosłupa szyjnego: przykłady obejmują zmniejszoną gotowość do wolicjonalnie poruszać głową, lub postawy głowy do przodu.”

instrumentem zastosowanym w drugiej rundzie badania była lista objawów i wyników badania fizykalnego skonstruowana na podstawie jakościowej analizy odpowiedzi z pierwszej rundy przez grupę roboczą. Celem rundy 2 było umożliwienie respondentom (1) przeglądu kategorii odpowiedzi z rundy 1 w celu wyjaśnienia i korekty terminologii oraz (2) zidentyfikowania najważniejszych identyfikatorów związanych z diagnozą niestabilności klinicznej kręgosłupa szyjnego. Respondenci zostali poinstruowani, aby użyć 5-punktowej skali Likerta, aby ocenić każdy z tych identyfikatorów pod względem poziomu ich zgody, że identyfikator jest związany z CCSI. Dane demograficzne nie zostały zebrane podczas rundy 2, ponieważ wiele informacji było zbędnych do tych z rundy 1.

instrument użyty w trzeciej rundzie badania zawierał tę samą listę identyfikatorów i skalę ratingową stosowaną w drugiej rundzie, z dodatkowymi tabelami i wykresami przedstawiającymi opisowe wyniki wyników statystycznych dla każdego Oświadczenia o identyfikatorze. Rysunek 2 przedstawia przykład graficznej reprezentacji podobnej do tej użytej podczas rundy 3. Informacje graficzne określały odsetek wszystkich respondentów, którzy wybrali każdy możliwy wynik dla danego przedmiotu w rundzie 2. Respondenci zostali poinstruowani, aby po obejrzeniu wyników punktacji z 2.rundy ponownie ocenić każdy identyfikator za pomocą skali. W związku z tym lista identyfikatorów CCSI w rundzie 3 zawierała ponowny wynik tych samych identyfikatorów z rundy 2, dopiero po sprawdzeniu przez każdego respondenta wyników drugiej rundy pozostałych respondentów.

Rysunek 2

przykład wyniku konsensusu wskazującego na konsensus lub brak konsensusu. Wyświetlany IDENTYFIKATOR to ” łapanie, klikanie, stukanie i popping sensation.”1=zdecydowanie się Zgadzam, 2=zgadzam się, 3=Nie dotyczy, 4=nie zgadzam się i 5=zdecydowanie nie zgadzam się.

Rysunek 2

przykład wyniku konsensusu-punktacja wskazująca na konsensus lub brak konsensusu. Wyświetlany IDENTYFIKATOR to ” łapanie, klikanie, stukanie i popping sensation.”1=zdecydowanie się Zgadzam, 2=zgadzam się, 3=Nie dotyczy, 4=nie zgadzam się i 5=zdecydowanie nie zgadzam się.

Analiza danych

Po zakończeniu każdej rundy, program WebSurveyor* automatycznie pobiera dane odpowiedzi do arkusza kalkulacyjnego do analiz grup roboczych. Zestawienie wyników dla „zdecydowanie nie zgadzam się „i” nie zgadzam się „stanowiło całkowity procent wyników w kategorii” niezwiązane”, co oznacza, że objawy lub Wyniki badania fizykalnego nie były ważne dla diagnozy niestabilności kręgosłupa szyjnego. Z drugiej strony, zestawienie wyników dla „zdecydowanie zgadzam się” i ” zgadzam się „zostało umieszczone w kategorii” powiązane”, co oznacza, że szczególne identyfikatory dla objawów lub wyników badania fizykalnego były ważne dla tej diagnozy. Konsensus został ustalony, Jeśli 75% lub więcej respondentów39 oceniło objawy lub Wyniki badania fizykalnego jako „konsensus, niezwiązany” lub ” konsensus, związany.”Rysunek 2 przedstawia przykład zestawienia punktacji konsensusu.

jeśli liczba „niezwiązanych ” lub” powiązanych ” wynosiła między 50% a 74.9%, konsensus nie został ustalony i decyzja została wymuszona wśród „bliskiej konsensusu, niezwiązanej”, ” bliskiej konsensusu, powiązanej „i” niezdecydowanej.”45 przeprowadzono analizę logiczną w celu uzyskania decyzji między „bliskimi konsensusowi, pokrewnymi”, „bliskimi konsensusowi, niezwiązanymi” i „niezdecydowanymi.”45 Jeśli Zestawienie dla” zdecydowanie zgadzam się „i” zgadzam się „było większe niż Zestawienie dla” zdecydowanie nie zgadzam się „i” nie zgadzam się”, identyfikator był oznaczany jako ” Bliski konsensusu, powiązany.”Podobnie, jeśli liczenie dla” zdecydowanie się nie Zgadzam „i” nie zgadzam się „było większe niż liczenie dla” zgadzam się „i” zdecydowanie zgadzam się”, identyfikator był oznaczany jako ” Bliski konsensusu, niezwiązany.”Jeśli jednak liczba wyrażeń” zgadzam się „i” nie zgadzam się „była większa niż liczba wyrażeń” zdecydowanie zgadzam się” i zgadzam się „lub liczba wyrażeń” zdecydowanie nie zgadzam się „i” nie zgadzam się”, identyfikator był oznaczany jako ” niezdecydowany.”

po ustaleniu konsensusu identyfikatory objawów i wyniki badania fizykalnego zostały uszeregowane według wyniku złożonego przy użyciu następującego wzoru:

wzór

identyfikatory objawów lub wyników badania fizykalnego zostały zsumowane jako:

n1=liczba respondentów, którzy uzyskali identyfikator jako „zdecydowanie się zgadzają”

N2=liczba respondentów, którzy uzyskali identyfikator jako „zgadzam się”

n3=liczba respondentów, którzy uzyskali identyfikator jako „niezdecydowani”

N4=liczba respondentów, którzy uzyskali identyfikator jako „nie zgadzam się”

n5=liczba respondentów, którzy uzyskali identyfikator jako „zdecydowanie nie zgadzam się”

dla celów wyjaśnienia, graficzny przykład tego złożonego zestawienie wyników przedstawiono na rysunku 3. Złożona wartość punktowa dla każdego identyfikatora została uzyskana na podstawie liczby punktów. Na przykład identyfikatorowi na fig. 3 przypisano łączny wynik 476. Ten złożony wynik następnie porównano ze złożonymi wynikami innych objawów lub wyników badań fizykalnych w celu ustalenia rangi lub priorytetu dla każdej pozycji. Najwyższy wynik reprezentował identyfikator, który grupa respondenta określiła jako najbardziej wyraźny dla CCSI.

Rysunek 3

arkusz zestawienia wyników złożonych. Pasek tekstowy przedstawia obliczenia związane z klasyfikacją wyników złożonych. Całkowity wynik złożony jest następnie porównywany z wynikami innych identyfikatorów.

Rysunek 3

arkusz zestawienia wyników. Pasek tekstowy przedstawia obliczenia związane z klasyfikacją wyników złożonych. Całkowity wynik złożony jest następnie porównywany z wynikami innych identyfikatorów.

respondenci przypisywali wyniki Zarówno bez (runda 2), jak i z (Runda 3) graficznymi informacjami zwrotnymi od innych respondentów, dlatego spodziewano się, że mogą wystąpić zmiany między rundami. Użyliśmy Megastat, Wersja 9.0,† i test U Mann-Whitney (α=.05) aby porównać wyniki rankingowe między rundami 2 i 3 zarówno pod kątem objawów, jak i wyników badania fizykalnego.

wyniki

Runda 1

do udziału w badaniu zgłosiło się 1111 certyfikowanych specjalistów ortopedycznych z APTA oraz 334 stypendystów AAOMPT (łącznie 1445). Microsoft Outlook Express w wersji 6.1 zidentyfikował 92 potencjalnych respondentów, którzy byli niedostępni z powodu nieprawidłowego adresu e-mail, trudności z serwerem lub przeniesienia bez nowego adresu. Stu siedemdziesięciu dwóch klinicystów (11,9%; średni wiek=42,3 lat, Przedział=27-61 lat) odpowiedziało na rundę 1. Respondenci zgłaszali 3 do 39 lat praktyki fizjoterapeuty (X=17,5 roku). 96 respondentów to mężczyźni, a 72 to kobiety; 4 respondentów nie odpowiedziało na to pytanie. Stu siedmiu respondentów (64%) wskazało, że 50% lub więcej czasu ich praktyki klinicznej spędzało w ambulatoryjnej praktyce klinicznej pozaszpitalnej. Tabela 1 przedstawia istotne dane respondenta.

Tabela 1

charakterystyka respondenta

wiek X=42.3 y
Range=27–61 y
Missing values=3
Sex Male=96
Female=72
Missing values=4
Credentials FAAOMPT=66
OCS=78 Both=49
Missing values=28
Experience X̅=17.5 y
Range=3–39 y
Missing values=3
Work setting >50% of clinical time in nonhospital-based outpatient setting=107
>50% of clinical time in hospital- based outpatient setting=38
Missing values=27
Reported background Grimsby 4.12%
Kaltenborn 8.24%
Maitland 24.12%
McKenzie 14.71%
NA 0%
NAIOMPT 7.65%
Osteopathic 19.41%
Other 8.24%
Paris 12.35%
Winkel 1.18%
Age X̅=42.3 y
Range=27–61 y
Missing values=3
Sex Male=96
Female=72
Missing values=4
Credentials FAAOMPT=66
OCS=78 Both=49
Missing values=28
Experience X̅=17.5 y
Range=3–39 y
Missing values=3
Work setting >50% of clinical time in nonhospital-based outpatient setting=107
>50% of clinical time in hospital- based outpatient setting=38
Missing values=27
Reported background Grimsby 4.12%
Kaltenborn 8.24%
Maitland 24.12%
McKenzie 14.71%
NA 0%
NAIOMPT 7.65%
Osteopathic 19.41%
Other 8.24%
Paris 12.35%
Winkel 1.18%
a

FAAOMPT=Fellow of the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists, OCS=Orthopaedic Certified Specialist, NAIOMPT=North American Institute of Orthopaedic Manual Therapy, NA=not applicable.

Table 1

Respondent Characteristicsa

Age X̅=42.3 y
Range=27–61 y
Missing values=3
Sex Male=96
Female=72
Missing values=4
Credentials FAAOMPT=66
OCS=78 Both=49
Missing values=28
Experience X̅=17.5 y
Range=3–39 y
Missing values=3
Work setting >50% of clinical time in nonhospital-based outpatient setting=107
>50% of clinical time in hospital- based outpatient setting=38
Missing values=27
Reported background Grimsby 4.12%
Kaltenborn 8.24%
Maitland 24.12%
McKenzie 14.71%
NA 0%
NAIOMPT 7.65%
Osteopathic 19.41%
Other 8.24%
Paris 12.35%
Winkel 1.18%
Age X̅=42.3 y
Range=27–61 y
Missing values=3
Sex Male=96
Female=72
Missing values=4
Credentials FAAOMPT=66
OCS=78 Both=49
Missing values=28
Experience X̅=17.5 y
Range=3–39 y
Missing values=3
Work setting >50% of clinical time in nonhospital-based outpatient setting=107
>50% of clinical time in hospital- based outpatient setting=38
Missing values=27
Reported background Grimsby 4.12%
Kaltenborn 8.24%
Maitland 24.12%
McKenzie 14.71%
NA 0%
NAIOMPT 7.65%
Osteopathic 19.41%
Other 8.24%
Paris 12.35%
Winkel 1.18%
a

FAAOMPT=Fellow of the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists, OCS=Orthopaedic Certified Specialist, NAIOMPT=North American Institute of Orthopaedic Manual Therapy, NA=not applicable.

rundy 2 i 3

dwudziestu ośmiu uczestników nie pozostawiło danych kontaktowych podczas rundy 1., dlatego tylko 140 ze 172 respondentów zostało poinformowanych o udziale w rundzie 2. 133 respondentów (81.4% wskaźnik retencji między rundami 1 i 2; 9,7% ogólny wskaźnik odpowiedzi) zakończył rundę 2, a 122 respondentów (70,9%) ukończyło rundę 3, co daje wskaźnik retencji 92% między rundami 2 i 3 i ogólny wskaźnik odpowiedzi na poziomie 8,4%. Łączne łączne wyniki dla Rund 2 i 3 przedstawiono w tabeli 2 w odniesieniu do identyfikatorów objawów i Tabeli 3 w odniesieniu do identyfikatorów badania fizykalnego.

Tabela 2

objawy konsensusu i wyniki Rank dla klinicznej niestabilności kręgosłupa szyjnego (CCSI), wymienione w rankingu malejącym

identyfikator . Stan konsensusu rundy 3 . wynik łączny rundy 2 . wynik 3 rundy .
Intolerance to prolonged static postures CR 481 502
Fatigue and inability to hold head up CR 464 499
Better with external support, including hands or collar CR 487 493
Frequent need for self-manipulation CR 466 488
Feeling of instability, shaking, or lack of control CR 464 485
Frequent episodes of acute attacks CR 466 483
Sharp pain, possibly with sudden movements CR 470 481
Head feels heavy CR 473 480
Neck gets stuck, or locks, with movement CR 462 479
Better in unloaded position such as lying down CR 449 476
Catching, clicking, clunking, and popping sensation CR 462 476
Past history of neck dysfunction or trauma CR 480 476
Trivial movements provoke symptoms CR 456 469
Muscles feel tight or stiff CR 464 467
Unwillingness, apprehension, or fear of movement CR 435 462
Temporary improvement with clinical manipulation CR 442 464
Increased pain as day progresses NCR 445 453
dolegliwości tępego bólu U 438 443
doniesienia o zaburzeniach snu U 438 439
niekonsekwencja objawów, w tym ból przesuwający się z boku na bok u 425 435
uczucie odłączenia głowy od szyi u 416 433
dolegliwości bólów głowy u 436 430
historia zaburzeń lub zespołów, takich jak zespół Ehlersa-Danlosa, Marfana syndrome, or Down syndrome U 401 395
Pain with the initiation of motion U 363 385
Pain through the range of motion U 372 355
Vertebrobasilar insufficiency symptoms that include dizziness, diplopia, drop attacks, and nausea U 371 352
Spinal cord symptoms with neck movement U 361 325
Temporomandibular joint symptoms U 343 323
Cervical instability does not exist CNR 190 157
Identifier . Round 3 Consensus Statusa . Round 2 Composite Score . Round 3 Composite Score .
Intolerance to prolonged static postures CR 481 502
Fatigue and inability to hold head up CR 464 499
Better with external support, including hands or collar CR 487 493
Frequent need for self-manipulation CR 466 488
Feeling of instability, shaking, or lack of control CR 464 485
Frequent episodes of acute attacks CR 466 483
Sharp pain, possibly with sudden movements CR 470 481
Head feels heavy CR 473 480
Neck gets stuck, or locks, with movement CR 462 479
Better in unloaded position such as lying down CR 449 476
Catching, clicking, clunking, and popping sensation CR 462 476
Past history of neck dysfunction or trauma CR 480 476
Trivial movements provoke symptoms CR 456 469
Muscles feel tight or stiff CR 464 467
Unwillingness, apprehension, or fear of movement CR 435 462
Temporary improvement with clinical manipulation CR 442 464
Increased pain as day progresses NCR 445 453
dolegliwości tępego bólu U 438 443
doniesienia o zaburzeniach snu U 438 439
niekonsekwencja objawów, w tym ból przesuwający się z boku na bok u 425 435
uczucie odłączenia głowy od szyi u 416 433
dolegliwości bólów głowy u 436 430
historia zaburzeń lub zespołów, takich jak zespół Ehlersa-Danlosa, Marfana syndrome, or Down syndrome U 401 395
Pain with the initiation of motion U 363 385
Pain through the range of motion U 372 355
Vertebrobasilar insufficiency symptoms that include dizziness, diplopia, drop attacks, and nausea U 371 352
Spinal cord symptoms with neck movement U 361 325
Temporomandibular joint symptoms U 343 323
Cervical instability does not exist CNR 190 157
a

CR=Consensus, Related; NCR=Near-Consensus, Related; CNR=Consensus, Not Related; U=Undecided.

Table 2

Symptoms of Consensus and Rank Outcomes for Clinical Cervical Spine Instability (CCSI), Listed in Descending Rank

Identifier . Stan konsensusu rundy 3 . wynik łączny rundy 2 . wynik 3 rundy .
Intolerance to prolonged static postures CR 481 502
Fatigue and inability to hold head up CR 464 499
Better with external support, including hands or collar CR 487 493
Frequent need for self-manipulation CR 466 488
Feeling of instability, shaking, or lack of control CR 464 485
Frequent episodes of acute attacks CR 466 483
Sharp pain, possibly with sudden movements CR 470 481
Head feels heavy CR 473 480
Neck gets stuck, or locks, with movement CR 462 479
Better in unloaded position such as lying down CR 449 476
Catching, clicking, clunking, and popping sensation CR 462 476
Past history of neck dysfunction or trauma CR 480 476
Trivial movements provoke symptoms CR 456 469
Muscles feel tight or stiff CR 464 467
Unwillingness, apprehension, or fear of movement CR 435 462
Temporary improvement with clinical manipulation CR 442 464
Increased pain as day progresses NCR 445 453
dolegliwości tępego bólu U 438 443
doniesienia o zaburzeniach snu U 438 439
niekonsekwencja objawów, w tym ból przesuwający się z boku na bok u 425 435
uczucie odłączenia głowy od szyi u 416 433
dolegliwości bólów głowy u 436 430
historia zaburzeń lub zespołów, takich jak zespół Ehlersa-Danlosa, Marfana syndrome, or Down syndrome U 401 395
Pain with the initiation of motion U 363 385
Pain through the range of motion U 372 355
Vertebrobasilar insufficiency symptoms that include dizziness, diplopia, drop attacks, and nausea U 371 352
Spinal cord symptoms with neck movement U 361 325
Temporomandibular joint symptoms U 343 323
Cervical instability does not exist CNR 190 157
Identifier . Round 3 Consensus Statusa . Round 2 Composite Score . Round 3 Composite Score .
Intolerance to prolonged static postures CR 481 502
Fatigue and inability to hold head up CR 464 499
Better with external support, including hands or collar CR 487 493
Frequent need for self-manipulation CR 466 488
Feeling of instability, shaking, or lack of control CR 464 485
Frequent episodes of acute attacks CR 466 483
Sharp pain, possibly with sudden movements CR 470 481
Head feels heavy CR 473 480
Neck gets stuck, or locks, with movement CR 462 479
Better in unloaded position such as lying down CR 449 476
Catching, clicking, clunking, and popping sensation CR 462 476
Past history of neck dysfunction or trauma CR 480 476
Trivial movements provoke symptoms CR 456 469
Muscles feel tight or stiff CR 464 467
Unwillingness, apprehension, or fear of movement CR 435 462
Temporary improvement with clinical manipulation CR 442 464
Increased pain as day progresses NCR 445 453
dolegliwości tępego bólu U 438 443
doniesienia o zaburzeniach snu U 438 439
niekonsekwencja objawów, w tym ból przesuwający się z boku na bok u 425 435
uczucie odłączenia głowy od szyi u 416 433
dolegliwości bólów głowy u 436 430
historia zaburzeń lub zespołów, takich jak zespół Ehlersa-Danlosa, Marfana syndrome, or Down syndrome U 401 395
Pain with the initiation of motion U 363 385
Pain through the range of motion U 372 355
Vertebrobasilar insufficiency symptoms that include dizziness, diplopia, drop attacks, and nausea U 371 352
Spinal cord symptoms with neck movement U 361 325
Temporomandibular joint symptoms U 343 323
Cervical instability does not exist CNR 190 157
a

CR=Consensus, Related; NCR=Near-Consensus, Related; CNR=Consensus, Not Related; U=Undecided.

Table 3

Physical Examination Findings of Consensus and Rank Outcomes for Clinical Cervical Spine Instability (CCSI), Listed in Descending Rank

Identifiera . Stan konsensusu rundy 3b . wynik łączny rundy 2 . wynik 3 rundy .
Poor coordination/neuromuscular control, including poor recruitment and dissociation of cervical segments with movement CR 481 508
Abnormal joint play CR 492 508
Motion that is not smooth throughout range (of motion), including segmental hinging, pivoting, or fulcruming CR 491 499
Aberrant movement CR 459 486
Hypomobility of upper thoracic spine CR 467 478
Increased muscle guarding, tone, or spasms with test movements CR 474 477
Palpable instability during test movements CR 469 475
Jerkiness or juddering of motion during cervical movement CR 450 472
Decreased cervical muscle strength CR 428 468
Catching, clicking, clunking, popping sensation heard during movement assessment CR 454 467
Fear, apprehension, or decreased willingness to move during examination CR 457 465
Pain provocation with joint-play testing CR 451 456
Motion disparity between AROM and PROM NCR 434 455
Poor posture; postural deviations U 443 448
Decreased AROM in weight bearing NCR 419 446
Need to support head during examination movements U 425 441
Positive radiographic evidence U 425 439
Palpable segmental changes, such as step-off at C5-C6 U 426 429
Positive ligament shear test U 423 424
Painful arc, including through range of pain U 423 422
Forward head posture U 369 412
Positive test for transverse ligament of atlas U 414 396
Hypomobility of upper cervical spine U 387 391
Positive Alar Ligament Stress Test u 406 389
Positive Sharp-Purser Test u 412 352
Pain at end range of movement u 395 374
Positive VBI tests u 348 321
Segmental instability does not exist CNR 249 152
Identifiera . Round 3 Consensus Statusb . Round 2 Composite Score . Round 3 Composite Score .
Poor coordination/neuromuscular control, including poor recruitment and dissociation of cervical segments with movement CR 481 508
Abnormal joint play CR 492 508
Motion that is not smooth throughout range (of motion), including segmental hinging, pivoting, or fulcruming CR 491 499
Aberrant movement CR 459 486
Hypomobility of upper thoracic spine CR 467 478
Increased muscle guarding, tone, or spasms with test movements CR 474 477
Palpable instability during test movements CR 469 475
Jerkiness or juddering of motion during cervical movement CR 450 472
Decreased cervical muscle strength CR 428 468
Catching, clicking, clunking, popping sensation heard during movement assessment CR 454 467
Fear, apprehension, or decreased willingness to move during examination CR 457 465
Pain provocation with joint-play testing CR 451 456
Motion disparity between AROM and PROM NCR 434 455
Poor posture; postural deviations U 443 448
Decreased AROM in weight bearing NCR 419 446
Need to support head during examination movements U 425 441
Positive radiographic evidence U 425 439
Palpable segmental changes, such as step-off at C5-C6 U 426 429
Positive ligament shear test U 423 424
Painful arc, including through range of pain U 423 422
Forward head posture U 369 412
Positive test for transverse ligament of atlas U 414 396
Hypomobility of upper cervical spine U 387 391
Positive Alar Ligament Stress Test u 406 389
Positive Sharp-Purser Test u 412 352
Pain at end range of movement u 395 374
Positive VBI tests u 348 321
Segmental instability does not exist CNR 249 152
a

AROM=active range of motion, PROM=passive range of motion, VBI=vertebrobasilar insufficiency.

b

CR=Consensus, Related; NCR=Near-Consensus, Related; CNR=Consensus, Not Related; U=Undecided.

Tabela 3

wyniki badania fizykalnego konsensusu i wyników Rank dla klinicznej niestabilności kręgosłupa szyjnego (CCSI), wymienione w rankingu malejącym

identifiera . Stan konsensusu rundy 3b . wynik łączny rundy 2 . wynik 3 rundy .
Poor coordination/neuromuscular control, including poor recruitment and dissociation of cervical segments with movement CR 481 508
Abnormal joint play CR 492 508
Motion that is not smooth throughout range (of motion), including segmental hinging, pivoting, or fulcruming CR 491 499
Aberrant movement CR 459 486
Hypomobility of upper thoracic spine CR 467 478
Increased muscle guarding, tone, or spasms with test movements CR 474 477
Palpable instability during test movements CR 469 475
Jerkiness or juddering of motion during cervical movement CR 450 472
Decreased cervical muscle strength CR 428 468
Catching, clicking, clunking, popping sensation heard during movement assessment CR 454 467
Fear, apprehension, or decreased willingness to move during examination CR 457 465
Pain provocation with joint-play testing CR 451 456
Motion disparity between AROM and PROM NCR 434 455
Poor posture; postural deviations U 443 448
Decreased AROM in weight bearing NCR 419 446
Need to support head during examination movements U 425 441
Positive radiographic evidence U 425 439
Palpable segmental changes, such as step-off at C5-C6 U 426 429
Positive ligament shear test U 423 424
Painful arc, including through range of pain U 423 422
Forward head posture U 369 412
Positive test for transverse ligament of atlas U 414 396
Hypomobility of upper cervical spine U 387 391
Positive Alar Ligament Stress Test u 406 389
Positive Sharp-Purser Test u 412 352
Pain at end range of movement u 395 374
Positive VBI tests u 348 321
Segmental instability does not exist CNR 249 152
Identifiera . Round 3 Consensus Statusb . Round 2 Composite Score . Round 3 Composite Score .
Poor coordination/neuromuscular control, including poor recruitment and dissociation of cervical segments with movement CR 481 508
Abnormal joint play CR 492 508
Motion that is not smooth throughout range (of motion), including segmental hinging, pivoting, or fulcruming CR 491 499
Aberrant movement CR 459 486
Hypomobility of upper thoracic spine CR 467 478
Increased muscle guarding, tone, or spasms with test movements CR 474 477
Palpable instability during test movements CR 469 475
Jerkiness or juddering of motion during cervical movement CR 450 472
Decreased cervical muscle strength CR 428 468
Catching, clicking, clunking, popping sensation heard during movement assessment CR 454 467
Fear, apprehension, or decreased willingness to move during examination CR 457 465
Pain provocation with joint-play testing CR 451 456
Motion disparity between AROM and PROM NCR 434 455
Poor posture; postural deviations U 443 448
Decreased AROM in weight bearing NCR 419 446
Need to support head during examination movements U 425 441
Positive radiographic evidence U 425 439
Palpable segmental changes, such as step-off at C5-C6 U 426 429
Positive ligament shear test U 423 424
Painful arc, including through range of pain U 423 422
Forward head posture U 369 412
Positive test for transverse ligament of atlas U 414 396
Hypomobility of upper cervical spine U 387 391
Positive Alar Ligament Stress Test u 406 389
Positive Sharp-Purser Test u 412 352
Pain at end range of movement u 395 374
Positive VBI tests u 348 321
Segmental instability does not exist CNR 249 152
a

AROM=active range of motion, PROM=passive range of motion, VBI=vertebrobasilar insufficiency.

b

CR=Consensus, Related; NCR=Near-Consensus, Related; CNR=Consensus, Not Related; U=Undecided.

szesnaście identyfikatorów objawów zostało sklasyfikowanych jako „Consensus, Related” z CCSI, a 1 został sklasyfikowany jako „Near-Consensus, Related” w rundzie 3. Ponadto 1 objaw został sklasyfikowany jako” Consensus, Not Related”, a 11 jako ” niezdecydowany.”Dwanaście identyfikatorów do badania fizykalnego zostało sklasyfikowanych jako” konsensus, powiązany „z CCSI, podczas gdy 2 zostały sklasyfikowane jako” Bliski konsensus, powiązany”, 1 został sklasyfikowany jako” konsensus, niezwiązany”, a 13 zostało sklasyfikowanych jako ” niezdecydowany.”

wyniki rankingowe każdego identyfikatora są podawane w tabeli 2 i 3. „Nietolerancja na długotrwałe statyczne postawy” była objawem najbardziej związanym z CCSI. „Zmęczenie i niezdolność do trzymania głowy w górze” zajął drugie miejsce, a następnie ” lepiej z zewnętrznym wsparciem, w tym rękami lub kołnierzem.””Objawy rdzenia kręgowego z ruchem szyi”, „objawy skroniowo-żuchwowe (TMJ)” i „niestabilność szyjki macicy nie istnieje”sklasyfikowane jako 3 identyfikatory objawów, które były najmniej związane z CCSI.

Ogólnie rzecz biorąc, „słaba koordynacja/Kontrola nerwowo-mięśniowa, w tym słaba Rekrutacja i dysocjacja segmentów szyjki macicy z ruchem” uznano za badanie fizykalne, które było najbardziej związane z CCSI, a następnie „nieprawidłowa gra stawów.”Trzecim najbardziej powiązanym odkryciem badania fizykalnego był” ruch, który nie jest gładki w całym zakresie (ruchu), w tym segmentowe zawiasowanie, obracanie lub podparcie.”Ponadto, wyniki badania fizykalnego 3, które zostały uznane za najmniej związane z CCSI obejmowały „ból w końcowym zakresie ruchu”, „dodatnie testy VBI (vertebrobasilar infidance)” i ” niestabilność segmentalna nie istnieje.”Na koniec, nie wykryto różnic w złożonych rankingach punktacji poprzez analizę danych dla Rund 2 i 3 w identyfikatorach objawów (P=.19) lub identyfikatory badania fizykalnego (P=.41).

dyskusja

metoda Delphi jest przydatna w sytuacjach, w których często spotyka się kliniczne lub praktyczne osądy, ale gdzie nie ma empirycznych dowodów na podejmowanie decyzji opartych na dowodach.45-47 wcześniejsze badania wykorzystywały metodę Delphi do tworzenia standardów w ocenie jakości, komponentach diagnostyki i udoskonalaniu leczenia.48-52 obecnie kliniczne wykrywanie CCSI przy użyciu patoanatomicznych, radiologicznych i wybranych metod oceny klinicznej ma nieodłączne ograniczenia.22,53,54 następnie zastosowanie metody Delphi może dostarczyć korzystnych informacji klinicznych, ponieważ obecnie nie istnieje zestaw badań klinicznych i standardów objawów CCSI.

sukces badania w Delphi opiera się wyraźnie na wiedzy uczestników, którzy tworzą grupę respondenta. Na powodzenie metody Delphi mogą mieć wpływ dwie cechy grupy: wielkość panelu i kwalifikacje. Niektórzy autory47, 55, 56 sugerują, że odpowiednie rozmiary paneli wahają się od 10 do ponad 1000. Murphy i wsp. 57 twierdzili, że im więcej ekspertów, tym lepiej, chociaż niewiele empirycznych dowodów na to, czy więcej uczestników wpływa na wiarygodność lub ważność danych dla procesu konsensusu.57,58 metoda Delphi nie wymaga, aby panele ekspertów były reprezentatywnymi próbkami do celów statystycznych, ani nie jest wymagana określona objętość dla odpowiedniej ważności próbek.Niemniej jednak, aby uwiarygodnić ustalenia, konieczne jest, aby zespół składał się z niejednorodnych członków, którzy pracują w odpowiednim obszarze docelowym.47 Zakładamy, że OCS i FAAOMPT mają wiedzę fachową, aby zidentyfikować CCSI.

w tym badaniu wybrani członkowie panelu byli Fellows of the AAOMPT and board-certified Orthopedic Clinical Specialists of APTA. Fellows z aaompt zostały skierowane jako eksperci w oparciu o ich poprzedniej rezydencji lub stażu stypendialnego, który ma na celu rozwój physical therapist fellow przygotowanie jako dostawca usług opieki nad pacjentem w określonym obszarze praktyki klinicznej. Ponadto APTA proponuje, aby oznaczenie certyfikacji specjalisty ortopedycznego przedstawiało klinicystę z „wiedzą, umiejętnościami i doświadczeniem przewyższającym wiedzę fizjoterapeuty przy wejściu do zawodu i unikalnym dla specjalistycznego obszaru praktyki.”59

proponowane identyfikatory objawów

uczestnicy badania Delphi za zgodą uczestników wybrali objawy, które zostały jakościowo pogrupowane przez członków grupy roboczej w 5 koncepcyjnie podobnych obszarach: (1) ruchy, (2) elementy opisowe, (3) postawy, (4) zjawiska neurologiczne i (5) bóle głowy. Identyfikatory związane z ruchem to „ostry ból, być może z nagłymi ruchami”,” szyja utknie lub zablokuje się z ruchem „i” trywialne ruchy wywołują objawy.”Ponadto zidentyfikowano” niechęć, lęk lub strach przed ruchem”, co potwierdzają Klein i wsp., 31, którzy zgłaszali niechęć pacjentów z zaburzeniami związanymi z urazem kręgosłupa szyjnego do poruszania szyi poza strefami komfortu w zakresach, w których zaangażowana jest wyższa aktywność mięśni.

elementy opisowe zawierały identyfikatory opisujące rodzaj bólu lub działanie modulujące ból. W ramach tej kategorii uczestnicy badania Delphi wybrali „przeszłą historię dysfunkcji lub urazu szyi”, „lepiej z zewnętrznym wsparciem, w tym rękami lub kołnierzem”, „częstą potrzebę samodzielnej manipulacji”, „uczucie niestabilności, drżenie lub brak kontroli”, „częste epizody ostrych ataków”, „głowa czuje się ciężka”, „łapanie, klikanie, czepianie się i pękanie”, „mięśnie czują się napięte lub sztywne”, „tymczasowa poprawa z manipulacją kliniczną” i ” zwiększony ból w miarę postępu dnia.”Kilku autorów11, 60, 61 zidentyfikowało współistnienie urazów i niestabilności kręgosłupa szyjnego. Inni autori62 powiązali niestabilność kręgosłupa szyjnego z chorobami współistniejącymi, takimi jak spondyloza lub zwyrodnienie kręgosłupa, chociaż związki te wydają się mniej ostateczne. Badania te nie wykazały, czy stan niestabilności był istotny radiologicznie.

wśród identyfikatorów postawy znalazły się „nietolerancja na długotrwałe statyczne postawy” oraz „lepsze w pozycji nieobciążonej, takie jak leżenie”-2 znaleziska poparte przez innych autorów.26,63 leżenie w pozycji leżącej może zmniejszyć nietolerancję na segmentowe obciążenie fizjologiczne, jak donoszą Oxland i Panjabi10, Środkowa pozycja kręgosłupa szyjnego wykazywała największą wrażliwość na obciążenie. Hipotetycznie, Pozycja środkowa jest postawą, która wymaga najbardziej dynamicznej kontroli strefy neutralnej i jest pozycją najbardziej podatną na problemy z niestabilnością.11 osób z długotrwałą niestabilnością związaną z reumatologią wykazuje zmiany we włóknach mięśniowych, które mogą prowadzić do utraty stabilności postawy i zmniejszenia kontroli strefy neutralnej.63

respondenci badania Delphi byli niezdecydowani na temat „objawów rdzenia kręgowego z ruchem szyi” lub „skarg na ból głowy” jako specyficznych identyfikatorów CCSI w naszym badaniu. Wcześniejsze badania11, 62, 64 sugerują, że mielopatia szyjki macicy i radikulopatia są związane z niestabilnością kręgosłupa szyjnego. Większość autorów, którzy ocenili objawy związane z rdzeniem kręgowym i korzeniowymi związane z niestabilnością kręgosłupa szyjnego, zrobiła to po ciężkim urazie lub zwichnięciu kręgosłupa szyjnego. Mimo to, niektóre dolegliwości objawowe mogą być związane z powtarzającymi się epizodami silnego bólu szyi 2 z niewielką prowokacją 65-67 i mogą być mniej oczywiste. Co więcej, kilku autorów zasugerowało związek między bólami głowy a niestabilnością, przede wszystkim wtórną do niestabilności w obrębie górnego odcinka szyjnych3,27,68, a także krążka międzykręgowego C5–6.

proponowane Identyfikatory dla wyników badań fizykalnych

złożone wyniki dla zjawisk związanych z nerwowo-mięśniowymi zostały wysoko ocenione jako identyfikatory CCSI. „Słaba koordynacja / Kontrola nerwowo-mięśniowa, w tym słaba Rekrutacja i dysocjacja segmentów szyjki macicy z ruchem” zajęła pierwsze miejsce,” zwiększona ochrona mięśni, napięcie lub skurcze z ruchami testowymi „zajęła szóste miejsce, a” zmniejszona siła mięśni szyjki macicy ” zajęła dziewiąte miejsce. Jull i kolegi27, 68 stwierdzili dysfunkcję głębokich zginaczy szyi (mięśni longus colli i longus capitus) u osób z szyjnym bólem głowy i urazem kręgosłupa, któremu towarzyszyła niezdolność do generowania napięcia i podtrzymywania tego napięcia pod niskim obciążeniem. Postawiono hipotezę, że współistnienie złej koordynacji i siły głębokich zginaczy szyi i niestabilności kręgosłupa szyjnego może przyczyniać się do objawów szyjki macicy, takich jak bóle głowy. Inni badaczi26, 70, 71 zaobserwowali nadaktywność górnego mięśnia trapezowego u osób z długotrwałymi, przewlekłymi stanami związanymi z niestabilnością, takimi jak uraz kręgosłupa szyjnego, co dodatkowo sugeruje zniekształcenie strategii kontroli motorycznej.

zjawiska wymagające obserwacji podczas badania fizykalnego zdominowały identyfikatory wybrane przez uczestników badania Delphi. Uczestnicy wybrali „ruch, który nie jest płynny w całym zakresie (ruchu), w tym segmentowe zawiasowanie, obracanie lub podparcie”, „ruch aberrant”, „Szarpanie lub juddering ruchu podczas ruchu szyjki macicy”, „łapanie, klikanie, klękanie, pękanie uczucie słyszane podczas oceny ruchu”, „strach, obawa lub zmniejszona gotowość do poruszania się podczas badania”, ” dysproporcja ruchu między Arom (aktywny zakres ruchu) i PROM (pasywny zakres ruchu)” i „zmniejszona Arom w obciążeniu” jako identyfikatory konsensualne lub prawie konsensualne. Inni autorzy powiązali z CCSI wyłapywanie lub blokowanie32 oraz nieprawidłowości w zakresie ruchu kręgosłupa szyjnego15.

metody badań klinicznych w celu określenia integralności więzadeł lub zdolności aktywnej stabilizacji kręgosłupa szyjnego często oferują niewiele rozstrzygających dowodów i są obarczone słabą niezawodnością.39,60,72 mimo to istnieją liczne testy kliniczne na niestabilność kręgosłupa szyjnego. Większość metod bada integralność więzadeł alar i poprzecznych, z różnymi zgłoszonymi poziomami niezawodności.73 prawie wszystkie metody ręcznej oceny niestabilności są skończone, wymagają bardzo wykwalifikowanej oceny i nie zostały potwierdzone przez jednoczesne pomiary diagnostyczne.5 godnymi uwagi wykluczeniami z listy identyfikatorów konsensusu Delphi były specjalne testy związane z CCSI. Uczestnicy badania Delphi nie osiągnęli konsensusu w zakresie „pozytywnego testu ścinania więzadła”, „pozytywnego testu na poprzeczne więzadło atlas”, „pozytywnego testu naprężenia więzadła Alar”, „pozytywnego (niewydolność kręgowo-nasienna) testów VBI” i ” pozytywnego testu Sharp-Purser.”Chociaż test Sharp-Purser został uznany za ważny wskaźnik73, 74 do wykrywania niestabilności radiograficznej, metoda ta nie została wybrana za zgodą jako identyfikator CCSI.

historycznie hipermobilność, czyli „większy zakres ruchu”, była błędnie mylona z niestabilnością kręgosłupa.54,75 jednak uczestnicy badania Delphi dobrze dostosowali się do wyników opartych na literaturze i nie uznali hipermobilności ani większego zakresu ruchu jako form CCSI. Grupa zidentyfikowała ” nieprawidłową grę stawów „i” wyczuwalną niestabilność podczas ruchów testowych”, co sugeruje założenie, że nieprawidłowe ruchy segmentowe są klinicznie dostrzegalne z normalnych ruchów.76 wcześniejszych badań72, 77 sugerowało, że większość pasywnych wspólnych ocen lub badań palpacyjnych tradycyjnie charakteryzuje się słabą wiarygodnością międzyoperacyjną. Konieczne jest dalsze dochodzenie w celu ustalenia, czy fizjoterapeuci są w stanie dokonać takiej zdrobniałej wspólnej oceny lub osądów palpacyjnych.

zastosowanie kliniczne

Jensen i wsp. Są w stanie to zrobić, łącząc klastry informacji w praktyczne zestawy, oparte na wcześniejszych doświadczeniach i podejmowaniu decyzji we współpracy. Coraz więcej literatury fachowej sugeruje, że ortopedyczni eksperci kliniczni mają zdolność rozpoznawania niespójności lub powiązań między zbieranymi zmiennymi danych i mają zdolność destylowania odpowiednich informacji do celów diagnostycznych i terapeutycznych.Kliniczna niestabilność kręgosłupa szyjnego jest wielowymiarowa, obarczona niejednoznacznością i może obejmować różne zawiłe identyfikatory.

Adler i Ziglio58 stwierdzili, że w przypadku braku pełnych informacji pracownik służby zdrowia ma 2 opcje. Po pierwsze, mogą poczekać, aż będą mieli wystarczającą ilość informacji, aby stworzyć odpowiednią teorię. Po drugie, mogą one w pełni wykorzystać dostępne informacje i wykorzystać tę wiedzę w celu uzyskania jak najlepszych konsekwencji. Dochodzenie to sugeruje, że rozsądne wykorzystanie wyników badań Delphi może przyczynić się do rosnącej puli danych do identyfikacji CCSI. Tak więc, przy użyciu klastrów identyfikatorów zaproponowanych w konsensusie badania Delphi, praktycy mogą zbierać dodatkowe informacje dla pomyślnej oceny CCSI.

ograniczenia

zaproponowano, że metoda Delphi opiera się na Lockeańskim pojęciu porozumienia, przekonaniu, że uczenie się jest procesem zbiorowego działania i jest podstawą prawdy.80 chociaż niektórzy autory47, 51, 80 stwierdzili, że jeśli współdzieleni członkowie wykazują wiedzę i konsensus, empiryczne uogólnienie jest oceniane jako obiektywne, prawdziwe lub faktyczne, inni autory45,81 przeciwstawili się, że wyniki badań Delphi są relegowane do doświadczenia, dzielenia się i mądrości członków panelu. Przeciwnicy metody Delphi twierdzą, że wyniki nie powinny być oceniane na podstawie tych samych kryteriów walidacji,co badania naukowe oparte na metodzie naukowej45, 81, ale raczej, że wyniki powinny być uważane za proces najlepszego wykorzystania dostępnych informacji w przypadku braku standardu kryterium i w obecności niejednoznaczności.

metoda Delphi jest analizą jakościową i nie ma wymagań dotyczących próbkowania w projekcie randomizowanym.Warto jednak zauważyć, że mniej niż 12% populacji docelowej odpowiedziało na wstępną rekrutację. Może być kilka przyczyn niskiego wskaźnika odpowiedzi. Po pierwsze, roczne wskaźniki odpowiedzi e-mail dla ankiet spadały konsekwentnie od 1992 do 2000.82 średnio wskaźnik odpowiedzi spadł prawie 10% rocznie w tym czasie.83 po drugie, szacuje się, że przeciętny użytkownik poczty elektronicznej otrzymuje codziennie 39 niechcianych wiadomości e-mail.82 Bradley84 stwierdził, że zjawisko to skłoniło wielu użytkowników do utworzenia kilku adresów e-mail, zachowując w ten sposób adres dla „masowej” niechcianej poczty. Po trzecie, badanie to wykorzystało funkcję masowej poczty e-mail Microsoft Outlook do dystrybucji wśród uczestników. Microsoft Outlook distribution zgłasza, gdy adresy e-mail nie są już obsługiwane, ale nie automatycznie raportuje, gdy program blokujący wiadomości e-mail ogranicza dostęp do docelowego użytkownika lub gdy użytkownicy poczty e-mail „ucinają” adresy, na przykład przełączają się na innego dostawcę, ale nie zamykają starego konta.84 dlatego istnieje szansa, że wstępne e-maile nie dotarły do wszystkich potencjalnych 1015 kwalifikujących się respondentów OCS, którzy Microsoft Outlook nie rozpoznali złego adresu e-mail. Innym potencjalnym ograniczeniem jest to, że ustalenia mogą nie być reprezentatywne dla grupy terapeutów, których próbowaliśmy, ponieważ znaczna większość mogła nie zostać osiągnięta za pośrednictwem poczty e-mail.

udokumentowaną słabością metody Delphi jest zasada samodzielności.58 zasada autonomiczna pozwala respondentowi na ocenę tylko jednej zmiennej naraz. W ramach tego badania respondenci zostali zapytani, czy jedna pojedyncza zmienna była związana z niestabilnością kręgosłupa, procesem powtarzanym w całym badaniu. Ten proces jest analogiczny do pytania, Czy a (jeden identyfikator)=z (niestabilność kręgosłupa), B (inny identyfikator)=z, I C (inny identyfikator)=Z, i tak dalej. W rzeczywistości niektóre z identyfikatorów mogą być związane z niestabilnością kręgosłupa tylko w połączeniu z innymi identyfikatorami (A + B + C może = z). Następnie użycie zestawu identyfikatorów jest prawdopodobnie bardziej trafnym zastosowaniem tych informacji w praktyce klinicznej. Doświadczeni klinicyści mogą być w stanie zintegrować proponowane dowody i usprawnić proces podejmowania decyzji klinicznych.

wniosek

kliniczna niestabilność kręgosłupa szyjnego jest trudna do zdiagnozowania i może wiązać się z subtelnymi cechami klinicznymi. Nasze badanie Delphi zostało zaprojektowane w celu zidentyfikowania typowych objawów i wyników badań fizykalnych dla niestabilności kręgosłupa szyjnego stosowanych przez ekspertów fizjoterapeutów w codziennej praktyce. Większość identyfikatorów dotyczyła metod oceny, które obejmują skomplikowane palpacyjne i wzrokowe umiejętności oceny, słabą tolerancję na pewne postawy i podobieństwa związane z ruchem. Chociaż wybrane identyfikatory w ramach każdej z tych kategorii spotkały się z konsensusem, nie sugeruje to, że zmienne te są indywidualnymi predyktorami CCSI. Diagnoza i przewidywanie CCSI są marnotrawione przez brak określenia standardu kryterium dla tej patologii, a odpowiednie rozumowanie kliniczne jest wymagane do oceny odróżniającej.

przyszłe badania powinny prospektywnie gromadzić identyfikatory metody Delphi za pomocą analizy cross-impact. Analiza cross-impact minimalizuje tę wadę procesu Delphi i może przewidzieć prawdopodobieństwo 2 lub więcej pojedynczych elementów wykrywających, czy ostateczne odkrycie jest obecne, pozwalając na lepszą głębię analityczną w ocenie. Ponadto identyfikacja zaufania ekspertów fizjoterapeutów w wykrywaniu CCSI może prowadzić do dalszych korzystnych wyników.

Dr Cook, Dr Sizer i Pan Fleming przedstawili koncepcję/pomysł/projekt badawczy. Wszyscy autorzy przyczynili się do pisania, gromadzenia i analizy danych oraz konsultacji (w tym przeglądu rękopisu przed złożeniem). Dr Cook zapewniał zarządzanie projektem, przedmioty, urządzenia/sprzęt oraz wsparcie biurowe/sekretarskie. Dr Cook i Pan Fleming zapewnili zaopatrzenie w fundusze. Dr Cook i dr Sizer zapewnili kontakty instytucjonalne.

to badanie zostało zatwierdzone przez Texas Tech University Health Sciences Center Institutional Ethics Review Board.

badanie to było wspierane przez Grant Steens / USA 2003.

*

WebSurveyor Corp, 505 Huntmar Park Dr, Ste 225, Herndon, VA 20170.

JB Orris, Butler University, College of Business Administration, 4600 Sunset Avenue, Indianapolis, 46208.

Microsoft, One Microsoft Way, Redmond, Waszyngton 98052.

1

Bronforth
G

,

Evans
R

,

Nelson
B

itp .

randomizowane badanie kliniczne ćwiczeń i manipulacji rdzeniem kręgowym u pacjentów z przewlekłym bólem szyi

.

Spinner

.

2001

;

26

:

788

799

.

2

Jull
G

,

Trott
n

,

Potter
n

itp .

randomizowane kontrolowane badanie ćwiczeń fizycznych i terapii manipulacyjnej szyjki macicy

.

Spinner

.

2002

;

27

:

1835

1843

.

3

Petersen
SM

.

zaburzenia stawowe i mięśniowe w szyjkowym bólu głowy: przypadek kliniczny

.

JFK sport fizyka

.

2003

;

33

:

21

30

.

4

Kristjansson
e

,

Leivset
G

,

Brinkmann
n

,

Frobin
Ty

.

zwiększony ruch segmentowy w płaszczyźnie strzałkowej W dolnej części kręgosłupa szyjnego u kobiet z przewlekłymi chorobami związanymi z kręgosłupem, stopień I-II: badanie kliniczno-kontrolne z wykorzystaniem nowego protokołu pomiaru

.

Spinner

.

2003

;

28

:

2215

2221

.

5

Maine
YU

,

Lapair
e

,

Morvan
z

,

Chatelier
z

.

ból bezpośrednio po siedzeniu i łagodzony podczas wstawania jest często związany z niestabilnością radiologiczną dolnej części pleców lub naznaczony wcześniejszą utratą przestrzeni międzykręgowej

.

Spinner

.

2003

;

28

:

1327

1334

.

6

Dobbs
a

.

ocena terapii manualnej niestabilności szyjki macicy

.

kliniki fizjoterapii ortopedycznej Ameryki Północnej

.

2001

;

10

:

431

454

.

7

Papież
MH

,

Freemoyer
JW

,

Krag
MH

.

Diagnostyka niestabilności

.

migający ortopeda

.

1992

;

279

:

60

67

.

8

warto
P

,

Macmillan
m

.

starzejący się kręgosłup: niestabilność kliniczna

.

South Med J

.

1994

;

87

:

S26

S35

.

9

pendżabski
mm

,

Lydon
z

,

Vasavada
a

itp .

o zrozumieniu niestabilności klinicznej

.

Spinner

.

1994

;

19

:

2642

2650

.

10

Oxland
TR

,

pendżabski
mm

.

początek i postęp urazu kręgosłupa: wykazanie wrażliwości strefy neutralnej

.

J Biomech

.

1992

;

25

:

1165

1172

.

11

Aspinall
Ty

.

badanie kliniczne zespołu hipermobilności czaszki

.

J ortopeda sport WF

.

1990

;

12

:

47

54

.

12

Dai
L

.

zwyrodnienie dysku i niestabilność szyjki macicy: korelacja rezonansu magnetycznego z radiografią

.

Spinner

.

1998

;

23

:

1734

1738

.

13

pendżabski
mm

.

układ stabilizujący kręgosłup, część I: funkcja, dysfunkcja, adaptacja i poprawa

.

J zaburzenia kręgosłupa

.

1992

;

5

:

383

389

.

14

pendżabski
mm

.

układ stabilizujący kręgosłup, Część II: hipoteza strefy neutralnej i niestabilności

.

J zaburzenia kręgosłupa

.

1992

;

5

:

390

397

.

15

Derrick
L

,

Chesworth
B

.

osłabienie więzadeł po wypadku samochodowym

.

J ortopeda sport WF

.

1992

;

16

:

6

11

.

16

Nyer
do

,

Selvaratnam
n

.

obszar szyjki macicy

. W:

Zuluaga
m

,

Briggs
s

,

Carlisle
J

i in., red.

fizjoterapia sportowa: Nauka i praktyka stosowana

. Melbourne, Victoria, Australia: Churchill Livingstone Inc.;

1995

:

325

341

.

17

biały AA
III

,

Southwick
populacja

,

pendżabski
mm

.

niestabilność kliniczna kręgosłupa szyjnego: przegląd przeszłych i współczesnych koncepcji

.

Spinner

.

1976

;

1

:

15

27

.

18

Sanchez Martin
mm

.

niestabilność kręgosłupa potyliczno-szyjnego

.

Ortopedia mrugania

.

1992

;

283

:

67

73

.

19

Swinkle
rzadkie

,

Ostendorp
rzadkie

.

niestabilność górnej części szyjki macicy: fakt czy fikcja

?

J fizjologia manipulacyjna

.

1996

;

19

:

185

194

.

20

Posner
I

,

White AA
III

,

Edwards
WT

,

Hayes
toaleta

.

Analiza biomechaniczna stabilności klinicznej kręgosłupa lędźwiowego i lędźwiowo-krzyżowego

.

Spinner

.

1982

;

7

:

374

389

.

21

HF

,

Grakowiecki
z

.

natura niestabilności

.

Spinner

.

1984

;

9

:

714

719

.

22

Dupuy
PR

,

en-Hing
K

,

Cassidy
JD

,

Kirkcaldy-Willis
że

.

Diagnostyka radiologiczna zwyrodnieniowej niestabilności lędźwiowej kręgosłupa

.

Spinner

.

1985

;

10

:

262

276

.

23

Freemoyer
JW

,

Selby
DK

.

niestabilność segmentowa: uzasadnienie leczenia

.

Spinner

.

1985

;

10

:

280

286

.

24

Friberg
o

.

niestabilność lędźwiowa: dynamiczne podejście za pomocą radiografii z trakcją i kompresją

.

Spinner

.

1987

;

12

:

119

129

.

25

Nyer
CR

,

Torney
SK

.

postrzeganie przez klinicystów niewielkiej niestabilności szyjki macicy

.

Mężczyzna

.

2004

;

9

:

144

150

.

26

Olson
maj

,

Joder
D

.

Diagnostyka i leczenie niestabilności klinicznej kręgosłupa szyjnego

.

J ortopeda sport WF

.

2001

;

31

:

194

206

.

27

Lipiec
R

,

Barrett
z

,

Magi
p

,

Ho
p

.

dalsze wyjaśnienie kliniczne dysfunkcji mięśni w bólu głowy kręgosłupa szyjnego

.

cefalgia

.

1999

;

19

:

179

185

.

28

Lestini
WF

,

Wiesel
SW

.

patogeneza spondylozy szyjnej

.

Blink-ortopeda

.

1989

;

239

:

69

93

.

29

montazem
a

.

wtórny szum w uszach jako objaw niestabilności górnego odcinka kręgosłupa szyjnego: leczenie operacyjne

.

wewnętrzny szum w uszach J

.

2000

;

6

:

130

133

.

30

O ’ Sullivan
Pb

,

Burnett
a

,

Floyd

itp .

niedobór repozycji lędźwiowej w określonej populacji z bólem krzyża

.

Spinner

.

2003

;

28

:

1074

1079

.

31

Klein
GN

,

Mannion
AF

,

pendżabski
mm

,

Dvorak
J.

.

uwięziony w strefie neutralnej: kolejny objaw zaburzeń związanych z kręgosłupem

?

kręgosłup Euro J

.

2001

;

10

:

141

148

.

32

Paley
D

,

Gillespie
p

.

przewlekły nawracający nierozpoznany uraz zgięcia kręgosłupa szyjnego (szyja skoczka wzwyż)

.

Am J Sports Med

.

1986

;

14

:

92

95

.

33

Hayes
Stein

,

Howard
TC

,

kasza
kr

,

Kopta
Jah

.

radiograficzna ocena zgięcia-wyprostu odcinka lędźwiowego kręgosłupa u osób bezobjawowych

.

Spinner

.

1989

;

14

:

327

331

.

34

Takayanagi
do

,

Takahashi
do

,

Yamagata
m

itp .

wykorzystanie kineradiografii do ciągłego dynamicznego skanowania ruchu kręgosłupa lędźwiowego

.

Spinner

.

2001

;

26

:

1858

1865

.

35

Iguchi
T

,

Kanemura
a

,

Kasahara
K

i in.

rozkład wieku trzech czynników radiologicznych niestabilności lędźwiowej: niesamowity proces starzenia niestabilności ze zwyrodnieniem dysku

.

Spinner

.

2003

;

28

:

2628

2633

.

36

Papież
MH

,

pendżabski
m

.

biomechaniczne definicje niestabilności

.

Spinner

.

1985

;

10

:

255

256

.

37

Freemoyer
JW

, red.

Filadelfia, Pensylwania

:

Lippincott-Raven

;

1997

.

38

kto jest członkiem Amerykańskiej Akademii ortopedycznych fizjoterapeutów manualnych (FAAOMPT)? Dostępne pod adresem: http://www.aaompt.org. Data odwołania 28 października

2004 r.

.

39

Binkley
J

,

Finch
E

,

Hall
J

itp .

Taksonomia diagnozy pacjentów z bólem krzyża: raport z badania specjaliści fizjoterapii

.

Fizjoterapeuta

.

1993

;

73

:

138

155

.

40

Cleary
do

.

wykorzystanie procesu Delphi do osiągnięcia konsensusu

.

Dziennik fizykoterapii krążeniowo-oddechowej

.

2001

;

1

:

20

23

.

41

Dillman
tak

.

ankiety wysyłkowe i internetowe: metoda indywidualnego projektowania

. 2 wyd.

Nowy Jork, Nowy Jork

:

John Wiley

& Sons Inc.;

2000

:

363

.

42

Lopopolo
RB

.

Restrukturyzacja szpitala i zmiana charakteru roli fizjoterapeuty

.

Fizjoterapeuta

.

1999

;

79

:

171

185

.

43

piesek
n

,

Keim
m

,

Sampson
TR

.

wróćmy do amerykańskich programów rezydentury ratownictwa medycznego, które zapewniają odpowiednie szkolenie w zakresie bioterroryzmu

?

Ann emerge Honey

.

1999

;

34

:

173

176

.

44

Vaughn-Williams
n

,

Taylor
G

,

Whittle
J.R.

.

modelowy framework porównujący zasoby wymagane do działań w ramach lokalnej służby stomatologicznej walidowanej techniką Delphi

.

Community Dent Health

.

1999

;

16

:

85

92

.

45

s

,

J

.

opieka hospicyjna i paliatywna: badanie roli terapeutów zajęciowych i potrzeb szkoleniowych

.

Australian Occupational Therapy Journal

.

1995

;

2

:

119

127

.

46

Fink
a

,

Kosekoff
J

,

Chassin
m

,

Brook
px

.

spójne metody: charakterystyka i zalecenia dotyczące stosowania

.

Am J zdrowie publiczne

.

1984

;

74

:

979

983

.

47

Powell
c

.

Technika Delphi: mity i rzeczywistość

.

J Adv nurs

.

2003

;

41

:

376

382

.

48

Stefan
jest

,

vant Hof
Stein

,

Mylman
nie

,

van der stelt
PF.

wykorzystanie metody Delphi do opracowania standardów oceny jakości u diagnosty radiologa

.

zdrowie publiczne

.

1995

;

12

:

194

199

.

49

Begg
z

,

Metz
z

.

diagnozy konsensusu i „złote standardy

„.

podejmowanie decyzji medycznych

.

1990

;

10

:

29

30

.

50

Altman
RD

.

kryteria taksonomii choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego i biodrowego

.

Scand J reumatoidalne zapalenie stawów

.

1987

;

65

:

31

39

.

51

Graham
B

,

Reger
g

,

Wright
J.R.

.

Delphi jako metoda ustalania konsensusu co do kryteriów diagnostycznych

.

Epidemiologia J Blink

.

2003

;

56

:

1150

1156

.

52

cięcie
NF

,

Biały
R

.

zdefiniowane i udoskonalone: zmienione kryteria wykrywania infekcji rany

.

Br J Wspólnota nurs

.

2004

;

9

:

S6

S15

.

53

Dvorak
J

,

pendżabski
mm

,

Novotny
Oczy

itp. .

Walidacja kliniczna funkcjonalnych radiogramów zgięcia-wyprostu odcinka lędźwiowego kręgosłupa

.

Spinner

.

1991

;

16

:

943

950

.

54

Nahemson
al

.

niestabilność kręgosłupa: patologia, leczenie i ocena kliniczna

.

neurochirurg Blink North am

.

1991

;

2

:

785

790

.

55

Reed
n

.

Technika Delphi: jego wkład w ocenę praktyki zawodowej

. In:

Ellis
R

, eds.

kompetencje zawodowe i zapewnienie jakości w zawodach opiekuńczych

. Londyn, Wielka Brytania: Croom Helm;

1988

:

116

.

56

M

.

Delphi: technika wykorzystania do krytycznych zadań decyzyjnych w edukacji

.

Psychologia wychowawcza

.

1997

;

17

:

373

386

.

57

Murphy
MK

,

Black
na

,

Lamping
DL

itp .

metody opracowywania konsensusu i ich zastosowanie w opracowywaniu zaleceń klinicznych

.

ocena technologii zdrowia

.

1998

;

2

:

i

–iv,1-88.

58

Adler
m

,

Zyglio
E

.

spojrzenie w wyrocznię: metoda Delphi i jej zastosowanie w polityce społecznej i ochronie zdrowia

. Londyn, Wielka Brytania: Wydawnictwo Jessica Kingsley;

1996

.

59

przegląd programu certyfikacji specjalistów.

strona internetowa Amerykańskiego Stowarzyszenia fizjoterapii

. Dostępne pod adresem: http://www.apta.org/Education/specialist/WhyCertify/OverviewSpecCert. Data odwołania 28 października 2004 r.

.

60

pendżabski
mm

,

Nibu
do

,

Cholewicki
J

.

urazy kręgosłupa i potencjalna niestabilność mechaniczna

.

Eur kręgosłup J

.

1998

;

7

:

484

492

.

61

Zhu
Q

,

Ouyang
J

,

Lu
Ty

itp .

traumatyczna niestabilność odcinka szyjnego kręgosłupa spowodowana szybkim kompresorem osiowym w model ludzki: badanie biomechaniczne in vitro

.

Spinner

.

1999

;

24

:

440

444

.

62

Boden
z

,

Freemoyer
JW

.

niestabilność segmentowa: przegląd i taksonomia

. W:

Freimoyer
JW

, red.

Spinner dla dorosłych

.

Filadelfia, Pensylwania

:

Lippincott-Raven

;

1997

:

1209

1210

.

63

Ullig
y

,

Weber
br

,

trumna
D

,

Muntener
m

.

skład włókien i przemiany włókien w mięśniach szyi u pacjentów z dysfunkcją kręgosłupa szyjnego

.

J.Polski

.

1995

;

13

:

240

249

.

64

Margery
m

,

Rebeck
T

,

Koflan
B

,

Rivett
D

.

oddzielny protokół wstępnego badania manipulacyjnego kręgosłupa szyjnego: zbadany i zaktualizowany, część 2: zmienione wytyczne kliniczne

. Melbourne, Victoria, Australia: Australijskie Stowarzyszenie fizjoterapii;

2000

.

65

Murtag
Oczy

,

Chinook
c

.

ból pleców i manipulacja rdzeniem kręgowym

. 2 wyd.

Boston, MA

:

Butterworth-Heinemann

;

1997

:

66

79

.

66

Meadows
JTS

.

diagnostyka różnicowa ortopedyczna w fizjoterapii: podejście do studium przypadku

.

Nowy Jork, Nowy Jork

:

McGraw-Hill

;

1999

:

63

-66, 116-118.

67

Taylor
Junior

,

O ’ Sullivan
P

.

niestabilność odcinka lędźwiowego: patologia, diagnostyka i leczenie zachowawcze

. W:

Tuomi
LT

,

Taylor
Junior

, red.

Fizjoterapia dolnej części pleców

. 3 wyd.

Nowy Jork, Nowy Jork

:

Churchill Livingston Inc.

;

2000

:

201

247

.

68

Lipiec
Georgia

.

dysfunkcja głębokich mięśni zginaczy szyjki macicy w urazie kręgosłupa szyjnego

.

dziennik bólu mięśniowo-szkieletowego

.

2000

;

8

:

143

154

.

69

Shellhas
CPP

,

Smith
MD

,

Gundry
CR

,

Polley
srt .

dyskogenny ból szyjki macicy: obiecująca korelacja rezonansu magnetycznego i dyskografii u osób bezobjawowych i cierpiących na ból

.

Spinner

.

1996

;

21

:

300

312

.

70

Nederhand
MJ

,

Eiserman
MJ

,

Hermens
HJ

itp. .

dysfunkcja mięśni szyjnych w przewlekłym zaburzeniu związanym z kręgosłupem II stopnia (WAD-II)

.

Spinner

.

2000

;

25

:

1938

1943

.

71

Nederhand
MJ

,

Hermens
HJ

,

Eiserman
MJ

I inne .

dysfunkcja mięśni szyjnych w przewlekłym urazie kręgosłupa szyjnego-zaburzenie związane z 2 stopniem: znaczenie urazu

.

Spinner

.

2002

;

27

:

1056

1061

.

72

Olson
do

,

Paryż
z

,

spór
z

,

Gorniak
z

.

ocena radiograficzna i badanie wiarygodności testu zginania strony czaszkowo-brzusznej

.

Dziennik terapii manualnej i manipulacyjnej

.

1998

;

6

:

87

96

.

73

Cattriss
e

,

Swinkels
Rzadki

,

Ostendorp
Rzadki

,

Duque
Ty

.

niestabilność górnej części szyjki macicy: czy testy kliniczne są wiarygodne

?

Mężczyzna

.

1997

;

2

:

91

97

.

74

Whitvlugt
z

,

Indenbaum
z

.

ocena kliniczna niestabilności Atlantyku za pomocą testu Sharpe-Purser

.

reumatoidalne zapalenie stawów

.

1988

;

31

:

918

922

.

75

Kaigl
am

,

Wzgórze
w

,

Hansson
TH

.

niestabilność eksperymentalna kręgosłupa lędźwiowego

.

Spinner

.

1995

;

15;20

:

421

430

.

76

Paryż
SV

.

fizyczne oznaki niestabilności

.

Spinner

.

1985

;

10

:

277

279

.

77

Gonnella
z

,

Paryż
św

,

Kutner
m

.

wiarygodność w ocenie pasywnego ruchu krążków międzykręgowych

.

Fizyka

.

1982

;

62

:

436

444

.

78

Jensen
GM

,

Gwayer
JF

,

Shepard
NF

,

Hack
LM

.

praktyka Specjalistyczna w zakresie fizjoterapii

.

Fizjoterapia

.

2000

;

80

:

28

43

.

79

Jensen
GM

,

Shepard
NF

,

Hack
LM

.

początkujący kontra doświadczony klinicysta: insights into the work of the physical therapist

.

Phys Ther

.

1990

;

70

:

314

323

.

80

Mitroff
I

,

Turoff
m

.

Philosophical and methodological foundations of the Delphi

. W:

Linstone
HA
Turoff
M

, eds.

The Delphi Method: Techniques and Applications

.

Reading, Mass
Addison-Wesley Publishing

;

1975

.

81

Sakman
H

.

krytyka Delphi

.

Lexington, Massachusetts

:

Książki Lexingtona

;

1975

.

82

Bikart
B

,

Schmittlein
D

.

podział kontaktów i udziału w ankietach w Ameryce: budowanie oceny na podstawie ankiety

.

dziennik badań marketingowych

.

1999

;

36

:

286

294

.

83

Sheehan
do

.

wskaźniki odpowiedzi na ankietę e-mailową: przegląd

.

dziennik komunikacji komputerowej

.

2001

;

6

:

1

20

.

84

n

.

pobieranie próbek do badań internetowych: badanie wyboru respondentów do badań internetowych

.

czasopismo Towarzystwa Badań Marketingowych

.

1999

;

41

:

387

395

.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.