Endoleak po naprawie AAA

Aby wyświetlić tabelę odpowiadającą temu artykułowi, zapoznaj się z wersją drukowaną naszego listopadowego/grudniowego wydania, strona 45.

wraz ze wzrostem częstości występowania endovascular aneurysm repair (EVAR), wzrasta również nasze zrozumienie korzyści i ograniczeń tej technologii. Wstępne badania kliniczne wykazały wysoki odsetek skuteczności wewnątrznaczyniowego wykluczenia AAAs, 1-4, ale problemy wykryte podczas obserwacji opieki pozostawiają długoterminową trwałość i powodzenie tego leczenia do ustalenia.5-7 niedawny przegląd pęknięć po umieszczeniu endografu w celu wykluczenia AAA zauważył, że 44 Z 47 znanych pęknięć wykazało wcześniejsze dowody na endoleak (utrzymywanie się przepływu krwi wokół endografu w obrębie worka tętniaka).8 White et al pierwotnie klasyfikowane endoleaks, 9 i ten system klasyfikacji został niedawno zaktualizowany (Tabela 1).10

leczyć czy nie leczyć?
obecność endoleaka może narazić worek tętniaka na ogólnoustrojowe ciśnienie tętnicze po EVAR.11,12 to utrzymywanie się ciśnienia (lub przywrócenie ciśnienia po zawaleniu worka, w przypadku późnych endolek) może być przyczyną pęknięcia endolekowego. Jednak większość endoleaków znalezionych we wczesnym okresie obserwacji nie prowadzi do pęknięcia, a obecność endoleaka nie jest wskaźnikiem śmiertelności.3

utrzymuje się wiele kontrowersji dotyczących najbardziej odpowiednich metod diagnostycznych i terapeutycznych dla endolek z różnych endografów. U 20% do 40% pacjentów leczonych produktem EVAR występuje endoleak w pewnym momencie po zastosowaniu przeszczepu endogenicznego.4,11,13 w związku z tym wykrywanie i leczenie endoleaks stało się głównym czynnikiem w chirurgii wewnątrznaczyniowej.

większość chirurgów zgadza się, że pacjenci powinni być poddani wysokiej jakości tomografii komputerowej z użyciem kontrastu dożylnego w ciągu 1 miesiąca po wykonaniu badania EVAR, a następnie ponownie po 6 miesiącach, jeśli wystąpią jakiekolwiek problemy podczas pierwszego badania postprocesowego. Jeśli nie zostaną wykryte żadne problemy, przyszłe skanowanie może być wykonywane co roku. Poniższe podsumowanie zawiera informacje na temat różnych typów endoleaks, z oceną i zaleceniami leczenia dla każdego typu.
typ I: Awaria uszczelnienia
endolek typu I obejmuje brak uszczelnienia miejsc przyłączenia endogramu do rodzimych statków. Są one powszechnie uznawane za endoleaks najbardziej związane z pęknięciem i są najbardziej agresywnie traktowane.8,13 endoleaks typu I mogą występować w proksymalnych lub dystalnych miejscach przyłączenia i zostały skorelowane z krótką szyjką tętniaka, dużą średnicą naczynia, kątowaniem szyjki tętniaka i krętkością tętnic biodrowych.14,15
Endolek typu I w przeszczepach nieobsługiwanych
cechy endoleka typu i różnią się w zależności od rodzaju przeszczepu; późniejsze leczenie powinno być zindywidualizowane z uwzględnieniem konkretnego urządzenia. Na przykład, proksymalne (typu IA) endoleaks wykryte wewnątrzproceduralnie z przeszczepem Endoproteiny wydają się mieć bardziej łagodny przebieg kliniczny niż inne.16 przegląd przypadków przeprowadzony na Uniwersytecie w Pittsburghu wykazał, że u 7% pacjentów, którzy przeszli produkt EVAR z przeszczepem Ancure, wystąpił śródpro-rdzeniowy proksymalny endolek po wdrożeniu przeszczepu i balonowaniu miejsca mocowania. Po 1-miesięcznym okresie obserwacji, tomografia komputerowa wykazała rozdzielczość 82% tych wycieków. Późniejsze wyniki kliniczne tych pacjentów są zasadniczo takie same jak u tych, którzy nigdy nie mieli proksymalnego śródstopia. Fig. 1 i 2 przedstawiają śródprocesorowy endolek typu IA i jego spontaniczne ustąpienie po 1-miesięcznym badaniu TK.

przeszczep Ancure ma proksymalną małą siłę promieniową i gwałtowną zmianę zgodności między układem mocowania a nieobsługiwanym przeszczepem. Ta kombinacja cech może sprawić, że przeszczep będzie podatny na wczesne endoleaks, które ustępują później podczas przebudowy proksymalnego miejsca mocowania. Dlatego czujemy się komfortowo obserwując małe wycieki typu IA wokół przeszczepów Ancure przez co najmniej 1 miesiąc po umieszczeniu; jeśli nie ma rozszerzenia sac, kontynuujemy obserwację przez 6 miesięcy. Jeśli wyciek jest nadal obecny po 6 miesiącach, lekarz powinien zbadać problem angiograficznie i zapewnić leczenie.

nieobsługiwane przeszczepy nie wykazują tego samego wzorca samoistnego ustępowania endolek dystalnych (typu IB). Wiele wczesnych pęknięć Ancure było związanych z endoleaksami typu IB obserwowanymi przy przeszczepach rurkowych pierwszej generacji.8 ze względu na częściowo ten problem, przeszczepy rozwidlone lub monolityczne są obecnie standardem opieki. Konieczne jest stworzenie odpowiedniego dystalnego uszczelnienia między przeszczepem a tętnicą biodrową; endoleaks typu IB może być uporczywym problemem z nieobsługiwanymi przeszczepami, a większość wymaga reinterwencji.11 późnych endoleaks może wystąpić w dystalnym miejscu mocowania, gdy długość pieczęci jest krótka. Ostatnio spotkaliśmy dwóch pacjentów w wieku 4 i 5 lat po EVAR z późnym endoleaks typu IB w urządzeniach aorto-monoiliac; wycieki te doprowadziły do pęknięcia. Wielu endolek dystalnych można uniknąć, wybierając pacjentów z odpowiednią anatomią biodrową lub umieszczając przedłużacze kończyn w momencie wdrożenia EVAR. Jeśli interwencjonista znajdzie endolek typu IB w czasie wdrażania nieobsługiwanego przeszczepu, powinien być w tym momencie leczony. Cewki zostały z powodzeniem wykorzystane do zatarcia przestrzeni między ścianą naczynia a przeszczepem, ale ta strategia jest stosowana głównie w przypadku endolek typu II.
Endolek typu I w obsługiwanych przeszczepach
W Pełni Obsługiwane przeszczepy, takie jak AneuRx (Medtronic, Minneapolis, MN) i Excluder (W. L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ) działają inaczej niż niewspierane przeszczepy, gdy są powiązane z endoleaks typu I. Endoleaks typu IA widziane w tym położeniu rzadko wykazują spontaniczną rozdzielczość i mogą prowadzić do pęknięcia.Z tego względu należy je leczyć w momencie wszczepienia implantu. Leczenie endoleaks typu IA najczęściej polega na balonowaniu miejsca; jeśli nieszczelność utrzymuje się, dodatkowe stenty lub mankiety przedłużające mogą być rozmieszczone na obszarach mocowania. Endoleaki typu IB w pełni obsługiwanych przeszczepach są na ogół łatwo obrabiane za pomocą modułowych rozszerzeń.

każdy endolek typu I, który powstaje podczas obserwacji wcześniej wykluczonego AAA, jest prawdopodobnie spowodowany przebudową tętniaka i możliwym załamaniem przeszczepu z utratą uszczelnienia między przeszczepem a naczyniem. Te endoleaks powinny być niezwłocznie leczone.
typ II: przepływ wsteczny
endoleaki typu II są wynikiem przepływu wstecznego z małych tętnic, takich jak lędźwie lub tętnica krezkowa dolna (ima). Wykrywanie endoleak II typu odbywa się za pomocą rutynowego USG duplex, ale jest częściej wykonywane przez skanowanie CT. Obie metody mają pewne wady; jednak najpoważniejszym problemem jest związane z tomografii komputerowej. Czas wstrzyknięcia kontrastu podczas tomografii komputerowej określi, czy endoleak typu II jest widoczny. Ze względu na charakter przepływu wstecznego mogą to być układy o bardzo niskim przepływie. Do oceny późnej perfuzji wewnątrz worka mogą być konieczne filmy opóźnione i powinny być wykonywane przy podejrzeniu endoleaksu typu II.

Interwencjaliści debatują nad znaczeniem endolek typu II, ponieważ wiele z tych przecieków samoistnie ustąpi, niezależnie od rodzaju przeszczepu. Dodatkowo, niektórzy pacjenci wykazują stabilność lub nawet skurcz worka tętniaka w obecności patentu typu II endoleak.17 obecne leczenie endoleaks typu II opiera się na zachowaniu worka tętniaka, z których większość można bezpiecznie obserwować przez 6 miesięcy. Jeśli jednak worek rozszerza się w tym czasie lub w późniejszym terminie, nie ma wątpliwości, że pacjent powinien poddać się angiografii i leczeniu zwykle w postaci embolizacji naczyń karmiących i drenujących. Rysunek 3 przedstawia udaną embolizację cewki wycieku typu II. Czasami przypuszczalny endolek typu II jest faktycznie odnotowywany w angiografii jako typ I wymagający natychmiastowego leczenia.11

więcej kontrowersji budzi najlepszy sposób postępowania w przypadku wykrycia endoleaka typu II bez zwiększenia rozmiaru sac podczas obserwacji. Popieram agresywne podejście do leczenia wszystkich uporczywych endoleaków po 6 miesiącach i rozważam dalsze leczenie zachowawcze tylko wtedy, gdy endoleak typu II jest trudny do wyleczenia, a worek tętniaka kurczy się. Wnioski wyciągnięte przez pacjentów utraconych do obserwacji i powrotu z pęknięciem są trudne do zignorowania.

należy jednak pamiętać, że większość endoleaków typu II ma łagodny przebieg i agresywne leczenie nie powinno wiązać się z nadmierną zachorowalnością pacjenta. W tym ustawieniu udana embolizacja wykonywana za pomocą technik transarterialnych lub translumbar może być technicznie wymagająca i nie powinna być podejmowana przez początkującego interwencjonistę. Niedawne porównanie dwóch technik wykazało, że znacznie wyższy procent embolizacji translumbar spowodowało trwałe wykluczenie przepływu perygraficznego.18

istnieje zainteresowanie embolizacją Pre-EVAR patentowych tętnic lędźwiowych i IMA w celu zapobiegania endoleaks typu II,19 a także laparoskopowym podwiązaniem patentowych lędźwiowych i/lub IMA.20 obecnie nie jest to standard opieki, a podwiązanie przedprocesorowe potencjalnych naczyń zasilających nie spowodowało znaczącego spadku liczby endolek typu II.

podobnie jak w przypadku endoleaksów typu I, chirurg powinien niezwłocznie ocenić i leczyć wszelkie nowe wycieki typu II powstałe w uprzednio wykluczonym worku tętniaka, ponieważ mogą to być poważniejsze endoleaksy pojawiające się jako typ II. Jest to szczególnie ważne w przeszczepach modułowych, które mogą rozwijać późne endoleaks typu III.
typ III: wada przeszczepu
endoleaki typu III powstają w wyniku wady wewnątrz przeszczepu. Wada ta może być rozdzieleniem elementów modułowych (Typ IIIA) lub otworem w tkaninie przeszczepu (Typ IIIB). Endoleaki typu III są bardzo specyficzne i mogą być poważne, ponieważ są nieodmiennie związane z nagłym podwyższeniem ciśnienia wewnątrznaczyniowego.

wszystkie usterki typu III powinny być naprawione natychmiast po ich wykryciu. Interwencjalista może z powodzeniem skorygować większość tych wad za pomocą modułowego przedłużenia lub stentu pokrytego.
Typ IV: porowatość tkaniny
endoleaks typu IV są spowodowane porowatością tkaniny i ustępują w ciągu 30 dni. Nie jest konieczne żadne specyficzne leczenie.

No Demonstrable Endoleak
od czasu do czasu, worek tętniaka pacjenta zwiększy rozmiar bez demonstrable endoleak. Jeśli tętniak jest duży, a wielkość worka jest znacząca (>5 mm), lekarz powinien przeprowadzić ocenę angiograficzną. Endolek wykryty w angiografii powinien być leczony. Trudności pojawia się, gdy nie endoleak można znaleźć na tomografii komputerowej lub angiogramu, a worek tętniaka nadal się rozszerza. W tym momencie lekarz może założyć, że tętniak jest pod ciśnieniem z nieoczyszczonego endoleka lub z endotension.

termin endotension został początkowo ukuty w odniesieniu do ciągłego ciśnienia w worku tętniczym, z lub bez udowodnionego przepływu. Termin ten jednak obecnie ewoluował, aby reprezentować głównie koncepcję worka tętniaka pod ciśnieniem bez widocznego endoleaka. Możliwe źródła tego ciśnienia obejmują przenoszenie przez skrzepy z bocznych gałęzi, miejsc mocowania lub porowatości najdrobniejszej tkaniny przeszczepowej.Chociaż większość czołowych chirurgów wewnątrznaczyniowych zgadza się,że embolizowany lub samoistnie zakrzepowy endolek nie jest już problematyczny, 10 Prawdziwa Natura i kliniczne konsekwencje endotensji nie są znane. W tej sytuacji interwencjonista powinien rozważyć wykonanie drugiego przeszczepu endogenicznego w ramach pierwszego, lub przejście na otwartą naprawę chirurgiczną.
ENDOLEAKS są tutaj, aby pozostać
Endoleaks są nieodłącznym elementem EVAR i wymagają jasnych metod oceny i leczenia. Tomografia komputerowa powinna być wykonywana krótko po badaniu EVAR, a następnie co roku, jeśli nie wykryto żadnych nieprawidłowości. Wszelkie nieprawidłowości (w tym rozszerzenie sac) wymagają intensywnego badania. Począwszy od pierwszej wzmianki o produkcie EVAR jako opcji leczenia, lekarze powinni wyraźnie wyjaśnić pacjentom potrzebę częstej oceny i możliwość dalszej interwencji.
zalecane zabiegi
endoleaki typu IA powinny być naprawione na sali operacyjnej, jeśli stosowane są w pełni obsługiwane przeszczepy. Przeszczepy nieobsługiwane (Ancure) charakteryzują się wysokim wskaźnikiem samoistnego zamykania endolek typu IA i mogą być obserwowane przez okres do 6 miesięcy, jeśli nie zauważono ekspansji sac. Wycieki typu IB powinny być naprawione w momencie wykrycia.

endoleaki typu II stwierdzone na pierwszym tomografii pooperacyjnej można bezpiecznie obserwować przez 6 miesięcy, jeśli nie ma rozszerzenia worka. Dalsza obserwacja jest właściwa tylko w przypadku skurczu sac.
endoleaki typu III są widoczne z przeszczepami modułowymi i powinny być leczone w momencie wykrycia.
Ellen D. Dillavou, MD, jest naczyniowych Fellow na University of Pittsburgh w Pittsburghu, Pensylwania. Dr. Dillavou może być osiągnięty w (412) 648-8420; [email protected]

Navyash Gupta, MD, jest adiunktem na University of Pittsburgh w Pittsburghu, Pensylwania. Dr Gupta może być osiągnięty w (412) 648-9012; [email protected]

Michel S. Makaroun, MD, jest profesorem i szefem w Oddziale Chirurgii Naczyniowej i dyrektorem chirurgii wewnątrznaczyniowej na University of Pittsburgh w Pittsburghu, Pensylwania. Dr. Makaroun można skontaktować się z (412) 648-9015; [email protected]
1.Moore we, Kashyap VS, Vescera Cl, et al. Tętniak aorty brzusznej: sześcioletnie porównanie naprawy wewnątrznaczyniowej i przezbrzusznej. Ann Surg. 1999;230:20-30.
2. Buth J, Leheij RJF, dla współpracowników EUROSTAR. Wczesne powikłania i endoleaks po wewnątrznaczyniowej naprawie tętniaka aorty brzusznej: raport z wieloośrodkowego badania. J Vasc. 2000; 31:134-146.
3. Zarins CK, White RA, Hodgson KJ, dla badaczy AneuRx. Endoleak jako czynnik przewidujący wynik po naprawie tętniaka wewnątrznaczyniowego. Wieloośrodkowe Badanie Kliniczne AneuRx. J Vasc. 2000; 32: 90-107.
4. Makaroun m, Zajko a, Orons P, et al. Doświadczenie Akademickiego Centrum Medycznego z wewnątrznaczyniowym leczeniem tętniaków aorty brzusznej. Am J. 1998;176: 198-202.
5. Riepe G, Heilberger P, Unscheid T, et al. Zwichnięcie ramy pierścieni środkowych ciała w wewnątrznaczyniowych przeszczepach rurki stentowej. Eur J Endovasc.1999;17:28-34.
6. Bohm T, Soldner J, Rott a i in. Perigraft wyciek stentu aorty z powodu zmęczenia materiału. Am J Roentgenol. 1999;172:1355-1357.
7. Krohg-Sorenson K, Brekke M, Drolsum A, et al. Wyciek i pęknięcie po wewnątrznaczyniowej naprawie tętniaka aorty brzusznej: znaczenie konstrukcji urządzenia dla długoterminowych wyników. J Vasc. 1999;29: 1152-1158.
8. Bernhard VM, Mitchell RS, Matsumura JS, et al. Pęknięty tętniak aorty brzusznej po naprawie wewnątrznaczyniowej. J Vasc. 2002; 35:1155-1162.
9. White GH, May J, Waugh RC, et al. Endolek typu III I IV: W kierunku pełnej definicji przepływu krwi w worku po endoluminal AAA naprawy. J Endovasc. 1998;5: 305-309.
10. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Charakter i znaczenie endoleaks i endotension: podsumowanie opcji wyrażonych na Międzynarodowej Konferencji. J Vasc. 2002; 35:1029-1035.
11. Makaroun m, Zajko a, Sugimoto i in. Los endoleaks po naprawie tętniaków aorty brzusznej za pomocą urządzenia EVT. Eur J Vas Endovasc.1999;18:185-190.
12. Baum RA, Carpenter JP, Cope C, et al. Pomiar ciśnienia tętniaka w worku po wewnątrznaczyniowej naprawie tętniaków aorty brzusznej. J Vasc 2001; 33: 32-41.
13. Van Marrewijk C, Buth J, Harris PL, et al. Znaczenie endoleaks po wewnątrznaczyniowej naprawie tętniaków aorty brzusznej: doświadczenia EUROSTAR. J Vasc. 2002; 35: 461-473.
14. Mohan IV, Laheij RJ, Harris PL dla współpracowników EUROSTAR. Czynniki ryzyka endoleak i dowody na przerost stent-graftu u pacjentów poddawanych naprawie tętniaka wewnątrznaczyniowego. Eur J Vasc Endovasc. 2001;21: 344-349.
15. Sternbergh WC 3rd, Carter G, York JW, et al. Kątowanie szyi aorty przewiduje niekorzystne skutki wewnątrznaczyniowej naprawy tętniaka aorty brzusznej. J Vasc. 2002; 35 (3): 482-6.
16. Gupta N, Makaroun ms. Endoleak Behavior is Graft Specific in Endoleaks and Endotension: Current Consensus on their Nature and Significance. Marcell Decker, Inc. W prasie.
17. Gilling-Smith GL, Cuypers P, Buth J, et al. Znaczenie endoleaks po naprawie tętniaka wewnątrznaczyniowego. Wyniki dużego europejskiego rejestru wieloośrodkowego. Eur J Vasc Endovasc.1999;17:507-516.
18. Baum RA, Carpenter JP, Golden MA i in. Leczenie endoleaków typu 2 po wewnątrznaczyniowej naprawie tętniaków aorty brzusznej: porównanie technik przezcząsteczkowych i translumbarowych. J Vasc 2002; 35: 23-29.
19. Parry DJ, Kessel DO, Robertson I, et al. Endoleaks typu II: przewidywalne, możliwe do uniknięcia, a czasem uleczalne? J Vasc. 2002; 36:105-110.
20. Mussack T, Biberthaler P, Trupka A, et al. Laparoskopowe wycinanie tętnicy krezkowej dolnej do przewlekłej endolekii po wewnątrznaczyniowym stent-przeszczepie tętniaka aorty brzusznej: opis przypadku. Vasc. 2000; 34: 635-640.
21. Gilling-Smith GL, Martin J, Sudhindran S. wolność od endoleku po naprawie tętniaka wewnątrznaczyniowego nie równa się sukcesowi leczenia. Eur J Vas Endovasc.2000;19:421-425.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.