doustne środki antykoncepcyjne i ryzyko udaru niedokrwiennego

27-letnia, wcześniej zdrowa kobieta bez migreny w wywiadzie, przedstawiona na oddział ratunkowy z nagłym niedowładem połowiczym po lewej stronie. Jej jedynym czynnikiem ryzyka udaru było doustne stosowanie antykoncepcji przez ostatnie kilka miesięcy. Obudziła się w normalnym zdrowiu, ale wkrótce rozwinęła lewostronne osłabienie. Po przybyciu na oddział ratunkowy miała ciśnienie 126/73 i tętno 88. Skala udaru Narodowego Instytutu Zdrowia wynosiła 5 dla lewego opadania twarzy, niedowładu połowiczego i dyzartrii. Jej tomografia komputerowa była w normie. Otrzymała dożylne TPA (tissue-type plasminogen activator) w jej lokalnym szpitalu i został przeniesiony do kompleksowego centrum udaru mózgu. Po przybyciu, ona poprawiła się do National Institutes of Health Skala udaru 2 dla lewej twarzy opadanie i lewe ramię dryf. Rezonans magnetyczny mózgu ujawnił ograniczenia dyfuzji w Prawej wkładki, skorupy, i ogona (rysunek i). Angiografia rezonansu magnetycznego głowy i szyi nie wykazała wewnątrzczaszkowego lub pozaczaszkowego zwężenia (rysunek i). Rozważano wykonanie obrazowania nasyconego tłuszczem, ale nie wykonano go, ponieważ miała szeroko patentowane tętnice i brak objawów sugerujących rozwarstwienie, takich jak ból głowy lub ból szyi. Przeszła rozległe badania, w tym echokardiogram przełyku z badaniem bąbelkowym, monitorowanie serca pod kątem napadowego migotania przedsionków, hemoglobina A1c, panel lipidowy, antykoagulant tocznia, Przeciwciała antykardiolipinowe, Przeciwciała przeciwjądrowe, antytrombina-3, glikoproteina β-2, homocysteina, białko C I S oraz testy genetyczne na mutację genu protrombiny i Czynnik V Leiden. Wszystkie testy wyszły negatywnie na potencjalną przyczynę udaru. Zdiagnozowano u niej kryptogenny udar mózgu i wypisano aspirynę i statynę. Jej doustne tabletki antykoncepcyjne (OCP) zostały przerwane.

rysunek.

rysunek. Rezonans magnetyczny pokazuje prawostronny zawał na obrazowaniu dyfuzyjnym (a). Naczynia wewnątrzczaszkowe (B) i pozaczaszkowe były szeroko patentowane (C I D).

dyskusja

ten przypadek ilustruje powszechny scenariusz, w którym jedynym potencjalnym czynnikiem ryzyka udaru mózgu u młodej kobiety jest stosowanie OCP. Dane łączące OCP z udarem mózgu są mieszane, ale większość lekarzy błądzi po stronie ostrożności i przerywa OCP. Dyskusja ta koncentruje się na potencjalnej roli OCP w udarze mózgu i leczeniu pacjentów z udarem mózgu, którzy używają OCP.

około 10,7 miliona kobiet w wieku od 15 do 44 lat w Stanach Zjednoczonych korzysta z OCP.1 OCP są związane ze zwiększeniem aktywności czynników prokoagulujących, w tym fibrynogenu, protrombiny oraz czynników VII i VIII, a także ze zmniejszeniem stężenia antytrombiny i inhibitora szlaku czynnika tkankowego. Ponadto użytkownicy OCP często nabywali oporność na aktywowane białko C.2 Badania w latach 70. łączyły zwiększony udar niedokrwienny z OCP zawierającymi Wysokie dawki estrogenów, ale te preparaty nie są już stosowane. Kilka metaanalizy case-control i badań kohortowych próba wyjaśnienia związku między nowoczesnym niskiej dawki kombinacji estrogen-progestagen OCPs i udaru mózgu. Dane zgadzają się, że współczesne kombinowane OCP nie zwiększają ryzyka udaru krwotocznego, a OCP tylko progestagenowe nie zwiększają ryzyka udaru. To, czy połączone OCP zwiększają ryzyko udaru niedokrwiennego, jest mniej proste.

opcje antykoncepcyjne

pierwsze OCP były tylko progestagenem i chociaż obecnie są mniej powszechnie stosowane, są nadal dostępne. Pigułki tylko progestagen są czasami określane jako minipills. Chociaż mniej niezawodnie tłumią owulację, mają mniej skutków ubocznych niż tabletki złożone i mogą być stosowane przez kobiety, które nie tolerują estrogenów.3,4 kombinacja pigułki estrogen-progestagen są bardziej rozpowszechnione niż pigułki tylko progestagen ze względu na wyższą skuteczność.5 wczesnych tabletek złożonych zawierających >80 do 100 µg analogowego etynyloestradiolu estrogenu; te preparaty w dużych dawkach są dziś rzadkością.6 obecne połączone preparaty OCP mają niską dawkę i zawierają<50 µg (zazwyczaj 30-35 µg) etynyloestradiol7 (tabela).

tabela. Antykoncepcja 3–9

d colspan=” 1″rowspan=”18

ciąża/rok stosowania, % Czas trwania hormon ryzyko udaru
0.05 3 y 68 mg etonogestrel (progestagen) bez zmian
sterylizacja mężczyzn 0.15 żywotność brak brak zmian
progestagen IUD 0.2 3-5 y 13.5 lub 52 mg lewonorgestrelu (progesteronu) bez zmian
sterylizacja kobiet 0.5 Dożywotnia brak brak zmian
miedź IUD 0.8 10 y Brak Brak danych
Wtrysk 6 12 WK 150 mg Depo-medroksyprogesteronu (progesteronu) domięśniowo lub 104 mg podskórnie bez zmian
kombinowane tabletki antykoncepcyjne 9 codziennie estrogen i progestagen (formulacje różnią się) Wyniki mieszane
system transdermalny 9 tygodniowy 20 µg etynyloestradiolu (estrogen) i 150 µg norelgestrominu (progesteronu) dziennie Data limited
pierścień pochwowy 9 miesięczny 1 ” > 15 µg etynyloestradiolu (estrogenu) i 120 µg etonogestrel (progestagen) codziennie Data limited
pigułka tylko progestagen >9 (data limited) codziennie 0.35 mg norethindrone na dobę (inne preparaty dostępne poza Stanami Zjednoczonymi) bez zmian
membrana 12 z stosunkiem 1″> Brak brak zmian
prezerwatywa męska z stosunkiem brak brak brak 1 „rowspan =” 1 ” > bez zmian

opcje antykoncepcji hormonalnej obejmują cotygodniowy system transdermalny i comiesięczny pierścień dopochwowy, które zawierają etynyloestradiol i progestagen i niosą takie samo ryzyko niezamierzonej ciąży, jak połączone estrogenowo–progestynowe OCP.Ponadto istnieje kilka długo działających odwracalnych metod antykoncepcji, które nie wykorzystują estradiolu, w tym niehormonalnego miedzianego urządzenia wewnątrzmacicznego (spirala), urządzeń wewnątrzmacicznych uwalniających progestagen, implantów progestagenowych i zastrzyków progestagenowych (tabela).

antykoncepcja i ryzyko udaru

pierwsza metaanaliza dotycząca ryzyka udaru niedokrwiennego u użytkowników OCP zawierających estrogen w dużych dawkach oceniła 16 badań w latach 1960-1999 i wykazała zwiększone względne ryzyko udaru o 2,75 (95% przedział ufności, 2,24-3,38) w zależności od dawki estrogenu, ciśnienia krwi, stanu palenia i wieku.8 chociaż dotyczy, analiza ta nie odzwierciedla zmniejszonego ryzyka stosowania obecnie preparatów etynyloestradiolu w niższych dawkach.8 ta sama metaanaliza nie wykazała zwiększonego ryzyka w przypadku OCP zawierających tylko progestyle.9 późniejsza metaanaliza, w tym badania z lat 1980-2002, oceniały tylko OCP złożone w niskich dawkach i wykazały niższy współczynnik szans na udar niedokrwienny wynoszący 2,12 (95% przedział ufności, 1,56–2,86).9 ostatnio w badaniu przeprowadzonym w latach 1995-2009 nie stwierdzono żadnego zwiększonego ryzyka względnego dla postaci etynyloestradiolu w małych dawkach, hormonalnych plastrów antykoncepcyjnych zawierających estrogen lub pierścieni dopochwowych.

co ważne, ryzyko udaru niedokrwiennego OCPs jest sumowane z innymi czynnikami ryzyka udaru. Gdy początkowa metaanaliza OCP w dużych dawkach była kontrolowana pod kątem palenia tytoniu i nadciśnienia, względne ryzyko udaru było znacznie mniejsze.8 badania oceniające złożone OCP w niskich dawkach, które były kontrolowane pod kątem palenia tytoniu i nadciśnienia, wykazały również znacznie mniejsze względne ryzyko udaru niedokrwiennego, 1,93 (95% przedział ufności, 1,35–2,74).U 8 osób niepalących z Normotensyjnym stosowaniem OCP w skojarzeniu z niską dawką ryzyko udaru wynosiło 8,5 na 100 000 pacjentów rocznie, w porównaniu z 4,4 na 100 000 u osób nie stosujących leku.8 nowsze badania na dużą skalę przeprowadzone na szwedzkiej kohorcie w latach 1991-2004, dostosowane do stanu palenia tytoniu, nadciśnienia, cukrzycy, spożywania alkoholu, otyłości, wykształcenia i poziomu aktywności fizycznej, nie wykazały istotnego związku między udarem a stosowaniem OCP, czasem stosowania OCP lub dawką estrogenu.9 wiek, dodatkowy czynnik ryzyka udaru mózgu, prawdopodobnie również zwiększa ryzyko u użytkowników OCP.

ryzyko migreny, OCPs i udaru

dane łączące stosowanie udaru i OCP u pacjentów z migreną są ograniczone i sprzeczne. International Headache Society donosi, że u pacjentów z migreną (z aurą lub bez) współczynnik szans na udar niedokrwienny wynosi 3; jednak ryzyko to wzrasta do 6 u pacjentów z migreną z aurą.1 ponadto współczynnik szans na udar niedokrwienny u pacjentów z migreną (z aurą lub bez aury) stosujących złożone OCPs wzrasta do 5 do 17.1 natomiast zarówno wspólne badanie Światowej Organizacji Zdrowia dotyczące chorób układu krążenia i antykoncepcji hormonami steroidowymi, jak i metaanaliza z 2000 r.nie wykazały istotnego wpływu migreny (badania te nie różnicowały migreny z aurą lub bez niej) na ryzyko niedokrwienia u połączonych użytkowników OCP.Obecność dodatkowych czynników ryzyka udaru dodatkowo zwiększa ryzyko udaru z migreną.1

międzynarodowe wytyczne Towarzystwa bólu głowy nie znajdują przeciwwskazań do skojarzonego stosowania OCP u pacjentów z migreną bez aury lub bez innych czynników ryzyka udaru (cukrzyca, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu i otyłość).1 stosowanie nieestrogenowych środków antykoncepcyjnych, takich jak urządzenie wewnątrzmaciczne, zastrzyki progestagenowe lub implant progestagenowy, jest zalecane u kobiet z wieloma czynnikami ryzyka udaru. Wytyczne te ostrzegają o potencjalnym zwiększonym ryzyku udaru u pacjentów z migreną z aurą, ale nie ma szczegółowych wytycznych, aby nie stosować OCPs u tych pacjentów.1 wytyczne American College of Obstetricians and Gynecologists ponadto zalecają, lekarze rozważają metody antykoncepcji tylko dla progestagenu (pigułka, wkładka spiralna, wstrzyknięcie i implant) lub niehormonalne (miedziana wkładka spiralna, chirurgia i bariera) u kobiet z migreną z ogniskowymi objawami neurologicznymi (na przykład migrena połowiczna), kobiet w wieku ≥35 lat i palaczy.

ryzyko udaru związanego z brakiem antykoncepcji

pomimo zwiększonego ryzyka udaru związanego z połączonymi OCP, ryzyko to jest mniejsze niż ryzyko udaru związanego z ciążą, a lekarze muszą zapewnić kobietom dostęp do odpowiedniej antykoncepcji.9 bezwzględne ryzyko udaru u zdrowych, nie będących w ciąży młodych kobiet jest niskie i wynosi 21 na 100 000 pacjentek; ryzyko udaru wzrasta w każdej ciąży do 34 udarów na 100 000 porodów.9 co ważne, wiele badań wykazało, że wskaźniki śmiertelności ogólnej nie są podwyższone w przypadku stosowania OCP i mogą być w rzeczywistości zmniejszone u osób zażywających kiedykolwiek w porównaniu z osobami zażywającymi nigdy.10

zastąpienie kombinowanych OCP drugą najbardziej rozpowszechnioną metodą kontroli urodzeń, męską prezerwatywą, spowodowałoby w Stanach Zjednoczonych Około 687 000 więcej niezamierzonych ciąż, 26 więcej udarów u matki i 33 więcej zgonów u matki rocznie, oprócz psychospołecznego i ekonomicznego wpływu tych niechcianych ciąż.Konieczne jest, aby klinicyści brali pod uwagę ryzyko ciąży podczas konsultacji z pacjentami dotyczących ryzyka udaru mózgu i stosowania OCP. Uważna obserwacja i komunikacja dotycząca środków antykoncepcyjnych może zapobiec zachorowalności i śmiertelności związanej zarówno z udarem niedokrwiennym, jak i niezamierzoną ciążą.

podsumowanie

złożone OCP mają mniejsze ryzyko udaru mózgu niż wcześniejsze preparaty zawierające wysokie dawki estrogenów. Ryzyko udaru mózgu u użytkowników OCP ma wpływ na kilka mylących problemów, w tym formułowanie OCP, wiek, nadciśnienie, palenie tytoniu i obecność migreny z aurą. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę konstelację czynników ryzyka udaru mózgu w porozumieniu z formułą OCP, aby określić indywidualne ryzyko udaru mózgu i najlepszy środek antykoncepcyjny, aby zmniejszyć to ryzyko u pojedynczej kobiety. Prezentowany wcześniej młody pacjent stosował OCP w małych dawkach, nie palił papierosów, nie miał nadciśnienia i nie miał w wywiadzie migreny z aurą. Dlatego jej udar prawdopodobnie nie był spowodowany OCP; jednak zmieniła metodę antykoncepcji na niehormonalną miedzianą spiralę.

punkty przyjmowania leków

  • nowoczesne złożone doustne tabletki antykoncepcyjne mają mniejszą dawkę estrogenów i mniejsze ryzyko udaru mózgu niż starsze preparaty antykoncepcyjne

  • ryzyko udaru niedokrwiennego u pacjentów stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zwiększa się u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka udaru mózgu, w tym paleniem tytoniu, nadciśnieniem tętniczym i migreną z aurą.

  • ryzyko udaru niedokrwiennego z powodu stosowania złożonych doustnych tabletek antykoncepcyjnych jest mniejsze niż ryzyko związane z ciążą.

brak

Przypisy

korespondencja do Sophii Sundararajan, MD, PhD, Neurological Institute, University Hospitals, Cleveland Medical Center, 11100 Euclid Ave, Cleveland, OH 44106. E-mail
  • 1. Bousser MG, Conard J, Kittner S, de Lignières B, MacGregor EA, Massiou h, et al.. Zalecenia dotyczące ryzyka udaru niedokrwiennego związanego ze stosowaniem złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej u kobiet z migreną. Międzynarodowa grupa zadaniowa ds. złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych & hormonalna terapia zastępcza.Bóle głowy. 2000; 20:155–156. doi: 10.1046 / j. 1468-2982. 2000. 00035.x. CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Gialeraki a, Valsami s, Pittaras T, Panayiotakopoulos G, Politou M. doustne środki antykoncepcyjne i ryzyko zakrzepicy w HTZ.Clin Appl Thromb Hemost. 2018; 24:217–225. doi: 10.1177/1076029616683802CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Apgar BS, Greenberg G. zastosowanie progestagenów w badaniach klinicznych practice.Am lekarz Fam. 2000; 62:1839–1846, 1849.Medlinegoogle Scholar
  • 4. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin. Nr 110: niekontraceptywne zastosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych.Ginekolog Położnik. 2010; 115:206–218.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5. Trussell J.Antykoncepcja. 2011; 83:397–404. doi: 10.1016 / j.2011.01.021.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6. Grupa współpracy do badania udaru mózgu u młodych kobiet. Doustna antykoncepcja i zwiększone ryzyko niedokrwienia mózgu lub zakrzepicy.N Engl J Med. 1973; 288:871–878.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, Zapata LB, Horton LG, Jamieson DJ i in.. U. S. selected practice recommendations for contraceptive use, 2016.MMWR Recomm Rep. 2016; 65: 1-66. doi: 10.15585 / mmwr.rr6504a1Google Scholar
  • 8. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ryzyko udaru niedokrwiennego z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi: metaanaliza.JAMA. 2000; 284:72–78.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 9. Bushnell C, McCullough LD, Awad IA, Chireau MV, Fedder WN, Furie KL, et al.; American Heart Association Stroke Council; Rada ds. pielęgniarstwa sercowo-naczyniowego i udarowego; Rada ds. kardiologii klinicznej; Rada ds. Epidemiologii i profilaktyki; Rada ds. badań nad wysokim ciśnieniem krwi. Guidelines for the prevention of stroke in women: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association.Udar. 2014; 45:1545–1588. doi: 10.1161/01.str.0000442009.06663.48.LinkGoogle Scholar
  • 10. Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, Elliott AM, Angus V, Lee AJ. Śmiertelność wśród osób stosujących tabletki antykoncepcyjne: cohort evidence from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study.BMJ. 2010; 340:c927.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.