Perorálních Vysokých Dávek, Thiamin Zlepšuje Příznaky Chronické Clusteru bolesti Hlavy

Abstrakt

Clusteru bolesti hlavy je vzácnou bolestivé primární poruchy vyskytující se v obou epizodické nebo chronické vzory. Několik autorů zjistilo, že hypotalamus, oblast mozku regulující endokrinní funkci a autonomní systém, se podílí na patofyziologii klastrové bolesti hlavy. Někteří autoři zjistili u pacientů postižených touto chorobou abnormalitu metabolismu glukózy. Vzhledem k úloze thiaminu ve funkci mozku, v energetickém metabolismu a v modulaci bolesti jsme léčili pacienta postiženého klastrovou bolestí hlavy perorálními vysokými dávkami thiaminu. Uvádíme 41letého muže trpícího primární chronickou klastrovou bolestí hlavy od věku 15 let. Pacient zahájil perorální terapii vysokými dávkami thiaminu v prosinci 2016. Perorální suplementace thiaminem vedla k dramatickému zlepšení symptomů. Léčba byla účinná při zvrácení všech příznaků onemocnění. Naše pozorování naznačuje, že nedostatek thiaminu vzhledem k enzymatické abnormality nebo dysfunkce oběhu thiaminu v intracelulárním prostoru by mohlo způsobit selektivní neuronální poškození center, které se podílejí na tomto onemocnění a může mít důležitou roli v patogenezi, příznaky clusteru bolesti hlavy.

1. Úvod

Cluster headache (CH) je primární bolesti hlavy, vyznačující se tím, opakující se krátkodobé útoků (15 až 180 minut) extrémně těžkou jednostrannou periorbitální bolest spolu s ipsilaterální vegetativní příznaky (slzení, překrvení nosní sliznice, ptóza, mióza, víko edém a zarudnutí očí) . Přesné příčinné mechanismy zatím nejsou známy. Několik autorů zjistilo, že hypotalamus, struktura regulující endokrinní funkci a autonomní systém, se podílí na patofyziologii CH . Neexistuje žádná terapie pro CH. Existují však některé účinné léčby jak akutních bolestivých záchvatů, tak profylaktické léčby. Průběh onemocnění je nepředvídatelný. Pokud CH nemá období regrese, může být definována jako chronická klastrová bolest hlavy (CCH) .

Někteří autoři našli v CH pacientů abnormality mozkové glukózy metabolismus mozku, hypometabolism v cerebellopontine oblasti, perigenual anterior cingulate cortex, prefrontální a orbitofrontální kůry během zápasu a ze zápasu . Stejní autoři předpokládali, že snížený metabolismus určuje nedostatečnou modulaci antinociceptivních obvodů shora dolů u pacientů s CH.

nedávno jiní autoři spekulovali, že thiamin může hrát důležitou roli při zmírnění migrény . V naší předchozí studii léčba extraintestinálních příznaky ulcerózní kolitidy jsme popsali případ pacienta, který měl týdenní epizody migréna typ, který zcela ustoupila vysoké dávky thiaminu . Stejná léčba ukázala účinnost při zmírnění bolesti při fibromyalgii .

procesy závislé na thiaminu jsou kritické v metabolismu glukózy a nedávné studie implikují roli těchto procesů v oxidačním stresu, zpracování bílkovin, peroxisomální funkci a genové expresi . Primární nedostatek thiaminu je způsoben nedostatečným příjmem thiaminu. Sekundární nedostatek thiaminu je způsoben zvýšenou poptávkou, zhoršenou absorpcí nebo narušeným metabolismem. U alkoholiků mnoho mechanismů přispívá k nedostatku thiaminu. Nedostatek thiaminu způsobuje Beri-Beri a Wernicke-Korsakoffův syndrom .

léčili jsme několik pacientů postižených různými neurodegenerativními chorobami, sporadickými nebo genetickými, vysokými dávkami thiaminu . Příznivé výsledky v motoru a nonmotor příznaky získali jsme tak daleko, nás vedly k názoru, že příznaky jiných neurologických onemocnění může být způsobeno tím, intracelulární, fokální deficience thiaminu stejně. Tento nedostatek může být spojen s dysfunkcí transportu thiaminu nebo se strukturálními enzymatickými abnormalitami.

předpokládali jsme, že abnormality metabolismu mozkové energie u CH mohou být spojeny se selektivním nedostatkem neuronálního thiaminu v centrech, která se podílejí na tomto onemocnění. Dále jsme se rozhodli léčit vysokými dávkami thiaminu pacienta postiženého CCH, abychom objasnili potenciální účinek thiaminu v léčbě onemocnění.

byl pacientovi odebrán písemný informovaný souhlas. Studie nevyžadovala schválení etickým výborem podle místních retrospektivních pozorování.

2. Prezentace případu

pacient je muž ve věku 41 let a váží 95 kg. První útok pravé periorbitální bolesti hlavy byl ve věku 15 let (v roce 1991), několik dní po nehodě na motocyklu.

Tento první útok trval asi jednu hodinu; opakoval se každý den, ale v různých denních dobách asi jeden týden. Těžkou jednostrannou periorbitální bolest byla vždy spojena s neklidem a ipsilaterální vegetativní příznaky (slzení, překrvení nosní sliznice, ptóza, víko edém a zarudnutí očí). Tyto epizody trvaly týden a nevyskytovaly se několik let. Asi o tři roky později, ve věku 18 let, se znovu objevily záchvaty bolesti hlavy s frekvencí dvou nebo tří denně po dobu 15 dnů. Následně k těmto útokům došlo přibližně každý rok / rok a půl, se dvěma útoky denně po dobu dvou týdnů. V současné době se nepoužívá žádná profylaktická léčba (verapamil, uhličitan lithný, topiramát, kyselina valproová, gabapentin a baklofen). Žádná terapie zahrnující kyslík, oktreotid, lokální anestetika, dihydroergotamin nebo indomethacin nebyla užitečná pro léčbu akutních záchvatů. Od 20 let věku, pacient začal používat Sumatriptan (pouze lék, který byl účinný) do 6 mg subkutánní injekcí, za 10 až 20 minut, byl schopen zastavit jeden útok, jejichž bolest byla nesnesitelná. Nicméně, v průběhu času, frekvence bolesti hlavy útoky intenzivnější, dokud pacient byl 32 let, kdy se frekvence bolesti hlavy útoky staly denně (tři až čtyři za den), a ty byly stále léčených přípravkem Sumatriptan. Žádný jiný lék nikdy nebyl účinný při prevenci a léčbě jednotlivých záchvatů. Zřídka se bolest hlavy objevila v oblasti levé hlavy. Tato situace trvala šest let, až do roku 2013, kdy po extrakci zubu uzavřeného v pravé maxilární kosti zmizely záchvaty bolesti hlavy po dobu tří let. V lednu 2016, klastry objevil denně (4-5 útoků), vždy se stejnými vlastnostmi a bez jakékoliv bolesti hlavy-free období až do konce prosince 2016, kdy pacient začal léčbu jsme navrhli. Během období září-prosinec 2016 pacient také užíval 75 mg prednisonu denně, perorálně, bez jakéhokoli přínosu. Pacientova strava byla zdarma, bez alkoholiků.

CH diagnóza byla potvrzena u všech hlavních center pro léčbu bolesti hlavy v Itálii (National Institute of Neurology Carlo Besta Milán, S. Raffaele v Miláně a v Římě). Diagnóza CH byla založena na klinické anamnéze, fyzikálním vyšetření a zobrazování nukleární magnetickou rezonancí (NMR). Při našem prvním vyšetření odpovídal klinický obraz pacienta klasifikaci ICHD3.

běžné biochemické a hematologické vyšetření bylo normální, stejně jako elektroencefalogram, zobrazování magnetickou rezonancí mozku a neurologické vyšetření. Plazmatická hladina thiaminu byla 64 mikrog/L (normální hodnota: 28-85).

provedli jsme cluster headache quality of life scale (CHQ). CHQ je ratingová stupnice, která hodnotí, jak moc bolest hlavy ovlivňuje kvalitu života pacienta. Skládá se z 28 položek a jeho celkové skóre se pohybuje od 28 do 140 bodů (28 = clusterová bolest hlavy neovlivňuje kvalitu života; 140 = clusterová bolest hlavy ovlivňuje maximálně kvalitu života). Kromě toho pacient také provedl test vizuální analogické stupnice (VAS), který měří, jak moc je osoba spokojena se svým životem. Tento test žádá pacienta, aby vyjádřil hodnotu mezi 0 (zcela nespokojený) a 100 (zcela spokojený) týkající se jeho celkové kvality života. Před zahájením léčby thiaminem bylo skóre CHQ 107 bodů a skóre VAS bylo 40 bodů (viz tabulka 1).

Před
(1) to Udělal vyhnout odchodem z domu? 4 1
(2) vyhýbalo se plánování kvůli nepředvídatelnosti CH např. svátků? 5 1
(3) cítili jste se neschopní dokončit pracovní povinnosti? 4 1
(4) Měli jste potíže se zapojením do volnočasových aktivit, např. 4 1
(5) jsi se zabránilo přeplněných a hlučných místech, např. veřejné dopravy, hospody, atd? 5 1
(6) cítili jste, že závažnost bolesti hlavy clusteru ovlivnila vaše každodenní činnosti? 5 1
(7) byli jste méně zapojeni do rodinných záležitostí, např. interakce s dětmi, plánování dovolené? 4 1
(8) nebyli jste schopni se stýkat/trávit čas s přáteli a rodinou? 4 1
(9) nebyli jste schopni dosáhnout svých každodenních cílů a provádět rutiny a domácí práce? 4 1
(10) cítili jste se méně respektováni ostatními? 3 1
(11) Měli jste problém s blízkými osobními vztahy? 3 1
(12) cítili jste, že jste břemeno pro rodinu a přátele? 3 1
(13) cítili jste se rozpačitě a nepohodlně ohledně svého vzhledu po záchvatu bolesti hlavy clusteru (např. otok zarudnutí očí a obličeje pocení, atd)? 4 1
(14) cítili jste, že ostatní odmítají vaši bolest hlavy klastru? 3 1
(15) cítili jste se agresivně? 3 1
(16) cítili jste se špatně o sobě, ztratili sebevědomí nebo se cítili bezcenní? 2 1
(17) měla jste pocit, sebepoškození nebo sebevraždu? 2 1
(18) byl jste podrážděný, netrpělivý nebo méně tolerantní? 3 1
(19) Zapomněli jste např. Zmeškané schůzky? 4 1
(20) byl jste schopni se postarat o svůj vzhled (např. vykoupat, dát make-up, změnit ošacení atd.)? 3 1
(21) cítili jste se izolovaní, osamělí nebo zranitelní? 3 1
(22) zjistili jste, že vaše bolest je nesnesitelná, pokud se neléčí? 5 1
(23) obávali jste se, že bolest hlavy nezmizí? 5 1
(24) cítil jste nedostatek energie a neustále unavený? 4 1
(25) cítili jste se ospalí, opotřebovaní nebo méně schopni se soustředit kvůli nočním útokům CH? 5 1
(26) Měli jste problémy se soustředěním např.? 5 1
(27) nebyli jste schopni jasně myslet? 4 1
(28) cítili jste se napjatí nebo úzkostliví? 4 1
celkové skóre: …/140 107 28
VAS: je to opatření, jak moc člověk je přesvědčen o její/jeho život (0 = zcela nespokojen; 100 = zcela spokojen). Skóre našeho pacienta bylo 40 před léčbou a 100 po léčbě thiaminem.
Tabulka 1
Cluster headache kvality života měřítku (CHQ). Tabulka uvádí frekvenci, s jakou bolest hlavy klastru ovlivňuje události uvedené v níže uvedených otázkách. Linkertova stupnice (dává každé odpovědi číselnou hodnotu): nikdy = 1; občas = 2; někdy = 3; často = 4; vždy = 5. Čím vyšší je skóre, tím více bolesti hlavy negativně ovlivňují kvalitu života pacienta. Stupnice se pohybuje od 28 (bolest hlavy neovlivňuje život pacienta) až po 140 (ovlivňuje to maximálně).

začali jsme léčbu thiaminem perorální dávkou 250 mg ráno. Každé 3 dny byla dávka zvýšena o 250 mg až na dávku 750 mg. Tento postup zvyšování dávky byl následován, protože i nízké dávky u normálních jedinců nebo u jedinců, kteří nepotřebují vitamínové doplňky, mohou vykazovat vedlejší účinky, jako je tachykardie, úzkost a potíže s usínáním . Pacient opakoval neurologické vyšetření CHQ of life scale jeden měsíc po zahájení léčby (viz tabulka 1). Pacient měl postupné zlepšování příznaků. Epizody bolesti hlavy se snížily, dokud úplně nezmizely během 10 dnů. Následně, protože někdy pacient hlásil krátkodobé epizody popsané jako „hmotnost na hlavě“, byla dávka zvýšena na jeden gram denně. To však způsobilo opakování epizody bolesti hlavy každé ráno ve 4 hodiny, dokonale včas. Snížení dávky na 750 mg / den způsobilo úplnou absenci záchvatů bolesti hlavy.

V Březnu 2017, pacient byl vyzván, aby pozastavit léčbu ověřit, zda bolesti hlavy útoky by se objevil, ale pacient odmítl zastavit vysoké dávky thiaminu terapie obav, že bolest a další příznaky se mohou vrátit. V květnu 2017 pacient omylem zapomněl přinést thiamin během krátké dovolené. Přibližně 48 hodin po poslední dávce thiaminu měl typický záchvat bolesti hlavy trvající asi 60 minut. Bolest byla silná, ale mírně oslabená, a proto snesitelná ve srovnání s předchozími epizodami. Později pacient zahájil hubnutí a snížil denní dávku thiaminu na 500 mg bez opakování.

3. Diskuse

náš pacient postižený CCH byl léčen thiaminem s výhodou. Před několika lety byl pacientovi diagnostikován CH z mnoha neurologických center excelence v Itálii. Klinické rysy, zejména bolesti hlavy, vlastnosti, doba trvání útoků (trvající více než 30 minut, než vysoké dávky thiaminu terapie), vedlejší příznaky, a absence zlepšení s indomethacin léčby (typické pro jiný typ bolesti hlavy, jménem chronické paroxysmální migrény), potvrzení diagnózy CCH.

existoval také časový vztah mezi suplementací thiaminu a zlepšením bolesti hlavy a existovala časová souvislost mezi suspenzí léčby a návratem záchvatů. Pacient měl příznivou odpověď na thiamin. Tyto údaje mohou naznačovat, že jakékoli abnormality v procesech závislých na thiaminu by mohly být překonány transportem zprostředkovaným difuzí při zvýšených koncentracích thiaminu. V případě nedostatku thiaminu je odpověď na léčbu považována za diagnostickou . Reakce neurologické příznaky thiamin suplementace u pacientů s normální koncentrace plazmatických thiamin může být vysvětleno, pokud se uvedená forma thiaminu vzhledem k strukturální enzymatické abnormalita nebo dysfunkce dopravní oběhu nebo thiaminu v intracelulárním prostoru . Vysoký počet nedávné údaje ukázaly, že thiamin akce nejsou omezeny pouze na coenzymatic roli, ale i jeho noncoenzymatic role jsou relevantní, zejména v neuroprotekci a, pak, u neurodegenerativních onemocnění . Genetické nebo sporadické poruchy metabolismu thiaminu, které vedou k neurologickým onemocněním, mohou být léčeny vysokými dávkami thiaminu . Přesný mechanismus odezvy thiaminu u těchto pacientů zůstává neznámý.

perorální vysoká dávka thiaminu byla účinná při zvrácení příznaků CH. Bolest (a související poruchy) však není příznakem klasického nedostatku thiaminu. V neuronálních obvodech, které řídí senzorické vstupy, by tyto dysfunkční příznaky mohla vyvolat závažná dysfunkce procesů závislých na thiaminu.

Tam je rostoucí počet zpráv o účinky thiaminu a jeho deriváty, benfotiamine a thiamin monofosfát nebo pyrofosforečnan, v modulaci bolesti procesu, a to jak na zvířecích modelech a v klinických studiích; v těchto zprávách zacházení s thiamin lepší úlevu od bolesti a podporuje to další noncoenzymatic roli thiaminu .

Tyto klinické a experimentální pozorování povoleno za předpokladu, že příznaky představovat CCH mohl odvodit z fokální deficience thiaminu, který určuje selektivní neuronální poškození. Podávání velkého množství perorálního vitaminu B1 zvyšuje intracelulární pasivní transport thiaminu a tím se symptomy snižují, když jsou procesy závislé na thiaminu vedeny zpět na fyziologické úrovně . Tento účinek thiaminu u neurologických dlouhodobých onemocnění zvrácením klinických příznaků nemusí pravděpodobně přímo souviset s regulací metabolismu glukózy a naznačuje spíše neuronální dysfunkci než neurodegeneraci.

jak píšeme tuto zprávu, pacient udržuje stejné klinické stavy bez jakýchkoli vedlejších účinků. Doufáme, že celoživotní užívání vysokých dávek thiaminu u jedinců postižených CH může umožnit udržení záchvatů pod kontrolou a omezení progrese onemocnění. V literatuře není zmínka o nežádoucích účincích souvisejících s thiaminem ani při vysokých dávkách a po velmi dlouhou dobu . Zjistili jsme však, že zvýšením dávky k dosažení lepšího výsledku u pacienta postiženého ulcerózní kolitidou s únavou se objevila mírná tachykardie a nespavost. Snížením dávky se tachykardie během několika dnů obrátila . Když je dávka thiaminu je nadměrný pro pacienta je nutnost, pacient může vyskytnout neklid, nespavost, a výskyt neurologických příznaků již dříve obrátil, jak bylo pozorováno při léčbě neurodegenerativních onemocnění včetně Parkinsonovy choroby, Friedreich je ataxie a dystonie (osobní údaje dosud zveřejněny). V případě našeho pacienta léčeného na CH vedlo zvýšení dávek thiaminu také k opětovnému výskytu neurologických příznaků. Mechanismus, který může vést k takovému projevu dříve zmizených příznaků, je nejasný. Předchozí neurologické stavy byly obnoveny snížením dávky vitaminu.

závěrem se domníváme, že naše zpráva představuje významný příspěvek k této problematice; k potvrzení tohoto pozorování jsou však nezbytné další zkušenosti.

4. Body učení

v literatuře není zmínka o tom, že nedostatek thiaminu by mohl hrát roli v patogenezi symptomů klastrového onemocnění.

abnormality v thiamin-závislé procesy by mohly být překonány tím, že difúze-zprostředkovaný transport v nadpřirozené thiamin koncentrace.

zdá se, že Clusterová bolest hlavy reaguje na vysoké dávky thiaminu. Příznaky bolesti hlavy clusteru by mohly být podstatně sníženy nebo dokonce zrušeny jednoduchou, levnou, neškodnou, rychlou a vysoce účinnou terapií.

etické schválení

studie nevyžadovala schválení etickým výborem podle místních retrospektivních pozorování.

souhlas

pacient dal podepsaný souhlas s kazuistikou.

střety zájmů

o této studii nejsou žádné střety zájmů.

příspěvky autorů

a. Costantini koncipoval studii. Všichni autoři stejně spolupracovali při přípravě a dokončení tohoto rukopisu a při čtení a schvalování konečného rukopisu.

poděkování

autoři děkují Iara Tundo za spolupráci.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.