Nové Koagulační Kaskády a Její Možný Vliv na Křehkou Rovnováhu Mezi Trombózy a Krvácení | Revista Española de Cardiología

článek publikovaný Navarro et al1 v tomto vydání Revista Española de Cardiología zprávy zkušenosti 4 antikoagulační jednotky se nachází ve velké spádové nemocnice ve Španělsku. Tento článek také ilustruje vhodnost sledování léčby ve specializovaných jednotek k udržení úrovně antikoagulace ve velmi úzkém rozpětí, které umožňuje prevenci trombózy, aniž by způsobily komplikace krvácení.

Všechny trombotické procesy mají svůj původ v dysfunkce nebo ruptura cévní endotel, což vede k uvolnění tkáňového faktoru, který iniciuje proces srážení krve, a kolagen a von Willebrandův faktor, který iniciuje adheze a aktivace destiček. Změna homeostatické rovnováhy mezi prothrombotic a antitrombotických faktorů v průběhu antikoagulační terapie může vést k nedostatečné inhibici koagulace (trombózy) nebo výskyt krvácení v důsledku nadměrné antitrombotické léčby.

interpretace koagulačního procesu popsaného MacFarlane2 v roce 1964 („kaskáda MacFarlane“) se již mnoho let používá k pochopení komplexního problému tvorby trombů. Podle Macfarlana existují 2 cesty: vnější dráha zahrnující tkáňový faktor a faktor VII a vnitřní dráha, na které se podílejí faktory XII, XI, IX, VIII a V. Obě cesty se sbíhají k aktivaci faktoru X a vést k přeměně protrombinu na trombin a působením trombinu, fibrinogenu na fibrin. Úloha krevních destiček v koagulaci byla považována za nezávislou.

během následujících 3 desetiletí byly provedeny četné studie, které vyvrcholily téměř souběžnými publikacemi od skupin v Houstonu (Schafer et al3) a Severní Karolíně(Monroe et al4). Obě skupiny popsaly“ novou kaskádu “ (obrázek), která byla mezinárodně přijata, jak dokazuje nedávno zveřejněný poziční dokument pracovní skupiny Evropské kardiologické společnosti.5 Tato nová perspektiva postavená na klasické kaskádě následujícími způsoby:

Obrázek. Fáze koagulace podle nové kaskády. a označuje aktivované (římské číslice představují koagulační faktory); APL, kyselé fosfolipidy; Ca2+, vápník; TF, tkáňový faktor.

1. Komplex vytvořený tkáňového faktoru a faktoru VII se podílí na aktivaci faktoru IX, což naznačuje, že vnitřní a vnější koagulační cesty jsou spojeny téměř od začátku procesu.

2. Celý proces se nevyskytuje nepřetržitě, ale spíše vyžaduje 3 po sobě jdoucí fáze: počáteční fázi, fázi zesílení a fázi šíření. Krevní destičky a trombin se aktivně podílejí na posledních 2 fázích.

Počáteční Fáze

tkáně factorfactor VII komplex aktivuje faktor X, a to buď přímo, nebo nepřímo přes faktor IX, a přeměňuje protrombin na trombin v malých množstvích, které nestačí k dokončení procesu tvorbu fibrinu.

Zesílení Fáze

trombin, že byla vytvořena, spolu s vápníku z krve a kyselé fosfolipidy odvozené od krevních destiček, aktivně se podílí na pozitivní zpětnou vazbu proces pro aktivaci faktory XI, IX, VIII, V, a, zejména, k urychlení aktivace destiček. Současně jsou uvedené faktory přitahovány chemotaktickými mechanismy na povrch krevních destiček, kde dochází k velmi rychlé a rozsáhlé aktivaci a amplifikaci.

Šíření Fáze

zesílení procesu prostřednictvím mechanismů zpětné vazby zahrnující trombinu a destiček a aktivace všechny tyto faktory umožňují velké množství faktoru X, který bude aktivován a tvoří prothrombinase komplex pro konverzi protrombinu na trombin a působením trombinu, fibrinogenu na fibrin. Konečný proces, stále dochází na povrchu destiček, urychluje a vede k výbušné vzniku velkého množství trombinu a fibrinu.

Role krevních Destiček

Aktivace krevní destičky mění propustnost membrány a umožňuje vstup vápníku a uvolnění chemotaktické látky, které přitahují koagulačních faktorů na povrch. Současně se uvolňuje faktor V a kyselé fosfolipidy, které poskytují nezbytný doplněk pro koagulační proces.

Výzkum, působí proti sklonu k trombóze se zaměřuje na inhibici faktorů zapojených v kaskádě (tkáňový faktor, faktor X, protrombinu, nebo trombin) nebo maření činnosti další důležité faktory, jako je faktor VIII. Výzkum v oblasti inhibice tkáně factorfactor VII komplex je stále probíhá, ale není přinesla výsledky, které mohou být použity v klinických nastavení. Studie fáze II / III s faktorem X a inhibicí trombinu jsou slibnější, i když nedávné studie s inhibitorem trombinu (ximegalatran) byly pozastaveny kvůli jaterní toxicitě.6 Faktoru VIII, i když není součástí hlavní cesta kaskády, je velmi důležitým faktorem a jeho inhibice pomocí různých forem heparin byl, a pokračuje být úspěšně použit kvůli jeho snadné monitorování a velmi nízké riziko krvácivých komplikací. Jeho použití je však omezeno požadavkem na parenterální podání a nedostatečným antitrombotickým účinkem v určitých situacích.

inhibice protrombinu léky proti vitaminu K (warfarin, acenokumarol)je nejrozšířenější léčbou chronické prevence trombózy, jak uvádí Navarro et al.1 Své studii, prováděné specializované jednotky s rozsáhlými zkušenostmi v monitorování antikoagulační terapie, ilustruje běžné potíže spojené s udržováním úrovně antikoagulace, která zabraňuje trombotické příhody. Ukazuje také, jak nadměrná inhibice jediného faktoru v kaskádě (protrombin) vystavuje pacienty riziku závažného nebo fatálního krvácení. Použití acenokumarolu (Sintrom®) ve Španělsku představuje další potíže kvůli nedostatečnosti dávkování komerčně dostupného léčiva, které neumožňuje pacientům užívat stejnou dávku každý den.

nová koagulační kaskáda představuje tvorbu fibrinu jako výsledek 2 komplementárních procesů: koagulace (představovaná trombinem) a aktivace krevních destiček. Silná a kombinovaná inhibice obou procesů nutně vede k závažnému krvácení, jak bylo brzy zdokumentováno v mezinárodních studiích.7 Nicméně, kombinace farmakologické inhibitory obou procesů v dávkách odpovídající nižší úrovni terapeutického rozmezí lze dosáhnout efektivní antitrombotického účinku bez rizika krvácivých komplikací. Klinické studie prováděné Pracovní Skupina pro Trombózu španělské Kardiologické Společnosti do mírné inhibice protrombinu a krevních destiček aktivity jsou příkladem toho, klinické aplikace, nové cascade8-10 a může představovat výchozí bod pro studie zaměřené na stanovení ideální kombinace a dávkování ze 2 léků, aby se dosáhlo požadované rovnováhy mezi prevencí trombózy a rozvoj krvácivých komplikací.11

studie Navarro et al1 přinesla zajímavé údaje týkající se zvýšeného užívání antikoagulační terapie ve srovnání s výsledky předchozích studií.12 procento follow-up, ve kterém mezinárodní normalizovaný poměr (INR) bylo v požadovaném rozsahu naznačuje dobrou úroveň ovládání, podobné jako v jiných zemích.13 Nicméně, je třeba poznamenat, že zvolený rozsah antikoagulace byl velmi široký (INR mezi 2,0 a 4,0) a není doporučeno podle pokynů španělské Kardiologické Společnosti nebo mezinárodními pokyny.14,15 Ve většině situací, pokyny doporučují, INR hodnoty mezi 2.0 a 3.0, s výjimkou pacientů s kovové protézy, u nichž rozsah 2,5-3,5 je přednostní. Kromě toho bychom měli dodat, že Robert Hart, hlavní vyšetřovatel pro SPAF studií, doporučuje INR mezi 2,0 a 2,5 u pacientů s fibrilací síní.16 pečlivá retrospektivní analýza randomizovaných studií, která zahrnovala riziko krvácivých komplikací a vaskulární smrti, ho vedla k doporučení úrovní antikoagulace nižší než dříve používané.

výsledky studie Navarro et al1 mají málo klinické aplikace v kardiologii, protože neměli analyzovat rizikové faktory nebo zpráva klinického sledování určit skutečný výskyt přerušení sledování INR nebo datum. V důsledku toho nelze počet pacientů sledovaných po dobu 1 roku určit za účelem výpočtu frekvence příhod, což by umožnilo srovnání se standardními klinickými zprávami. Výsledky jsou však velmi užitečné pro malé a velké antikoagulační jednotky pro použití jako referenční hodnoty umožňující posouzení kvality monitorování antikoagulační terapie.

viz článek na stranách 1226-32

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.