Fractuur van het distale sleutelbeen: a review | Lost World

10. Discussie

behandeling van distale sleutelbeen had verschillende wendingen genomen sinds Neer ‘ s observatie van de zeer onstabiele aard van de breuk en de hoge mate van niet-vereniging geassocieerd met het.6,7 er zullen zeer weinig fracturen zijn in de orthopedie, die zoveel behandelingsopties beschikbaar heeft, maar er is nog steeds geen gouden standaardbehandeling voor deze eigenaardige fractuur. We bekeken deze methoden en maakten een vergelijking van de volgende parameters – tijd voor vereniging, functionele uitkomst, complicaties en de noodzaak van re-chirurgie.

beginnend met conservatieve behandelingsopties omvat veel rigide en flexibele fixatiemethoden. Hoewel er een debat is in de exacte figuur, is het percentage niet-vereniging zeker veel meer wanneer deze breuk conservatief wordt beheerd. Er was één niveau 4-studie waarbij het percentage niet-union 10% bedroeg en één niveau 3-studie waarbij conservatieve management werd vergeleken met flexibele coracoclaviculaire fixatie, die opnieuw een verhoogd percentage niet-union van bijna tot 50% liet zien.Het lijkt erop dat operatieve interventie absoluut nodig is zoals waargenomen in oudere studies.6,7

Plating is een van de chirurgische opties voor deze fractuur. Maar het distale fragment zal te klein zijn om stevig vast te houden met gewone platen. Speciaal voor dit doel werden speciale voorgevormde superieure sluitplaten ontwikkeld. Het laterale uiteinde van de platen heeft meerdere 2,7 mm borgschroefgaten, in divergerende configuratie voor de best mogelijke grip. Dit maakt vroegtijdige mobilisatie mogelijk. Van de 56 patiënten was er slechts één belangrijke complicatie die direct verband hield met de implantaatfractuur aan het mediale uiteinde van de plaat. Ook functioneel resultaat was goed. Dit implantaat doorkruist het AC-gewricht niet en belemmert de rotatiebeweging van het sleutelbeen bij het AC-gewricht, waardoor het verwijderen van het implantaat overbodig is. Maar door impingement moesten 10 patiënten de plaat verwijderen en dit moest onder algehele verdoving gebeuren. Ook in een niveau 3-studie, waarin een vergelijking werd gemaakt met haakplaat, bleek deze techniek beter te zijn zonder implantaatgerelateerde complicaties, terwijl 4 van de 22 patiënten met haakplaatfixatie ernstige implantaatgerelateerde complicaties hadden.53 ook een heroperatie voor het verwijderen van implantaten was minder. Soms kan het AC-gewricht mal-verminderd blijven, zelfs na anatomische reductie. Om dit tegen te gaan voegde een van de studies een hechtingsanker of een eenvoudige niet-absorbeerbare hechting toe voor coracoclaviculaire fixatie.15 in enkele gevallen gebruikten ze een schroef door de plaat en bevestigden deze aan de coracoïde. Verlies van fixatie in het distale fragment dat tot implantaatmislukking leidt, ingang van schroef in de AC-verbinding en besmetting toe te schrijven aan een uitgebreide dissectie zijn enkele van de mogelijke complicaties.

ao haakplaat voor distale claviculaire fractuur werd voor het eerst geïntroduceerd in 1997 in Europa.Dit was bedoeld om de tekortkomingen van andere beschikbare implantaten te verhelpen. Met een kleine distale fragment normale plaat, fixatie zal moeilijk zijn en de implantaten die worden gebruikt voor fixatie tussen sleutelbeen en coracoïde of het sleutelbeen en acromion zal beperken volledige schouderbereik van de beweging tot Unie en implantaat verwijdering daar door het vertragen van de revalidatie en verhoogt de kans op implantaat breuk als de eerste voorzorgsmaatregelen niet worden gevolgd. Haakplaat heeft een kleine haak die onder het acromion heft zonder enige noodzaak voor fixatie in het distale fragment. De mechanica van de haakplaat is zodanig dat het geen rotatiestijfheid heeft en normale rotatie aan het AC-gewricht mogelijk maakt, waardoor ongestoord botgenezing mogelijk is. AC-verbinding wordt ongestoord gelaten. Maar ontvoering van de arm boven 90 ° is niet toegestaan omdat dit ervoor zorgt dat de subacromiale structuren in contact komen met de haak daar door het krijgen van schade. Verhoogde incidentie van complicaties zoals subacromiale impingement, rotator manchet scheuren, acromion fracturen, acromiale osteolyse en pijn afkomstig van de haak gat vergroting en de noodzaak van algemene anesthesie voor de verwijdering ervan wordt steeds een belangrijke zorg. Dit is de meest bestudeerde techniek voor fractuur distale end sleutelbeen met tien niveau 4 studies en zes niveau 3/2 studies.10,17–25,48–50,52,53,55 in onderzoeken met bewijs van niveau 4 was het aantal complicaties hoog, hoewel het functionele resultaat goed was, waarbij 10% van de patiënten een belangrijke complicatie had.10,17-25 in drie niveau 3 studies werd de haakplaat vergeleken met de bedrading waar er iets betere functie en minder complicatiepercentages waren, maar grote complicaties traden op bij de haakplaatpatiënten.48-50 in andere twee niveau 3-studies werd de haakplaat vergeleken met de distale radiusplaat en de vergrendelplaat, waar de haakplaat een hoger complicatie-en heroperatiepercentage leek te hebben voor implantaatverwijdering.52,53 uit een studie van niveau 2 die haakplaat met spanningsbandbedrading vergelijkt, is gebleken dat beide technieken vergelijkbare resultaten opleveren.Over het algemeen lijkt het erop dat ondanks het geven van een goede functionele uitkomst haak plaat de neiging om grote complicaties te veroorzaken en er is een duidelijke behoefte aan implantaat verwijderen, waardoor de patiënt opnieuw onder het risico van een meer algemene verdoving.

distale radiusplaat kan ook worden gebruikt om distale sleutelbeen fractuur te repareren. Het brede deel van de T-plaat past goed bij het distale fragment en er kunnen drie tot vier schroeven in worden gestoken om een stevige greep te krijgen. Beschikbare niveau 4-studies toonden een 22% implantaatgerelateerde complicaties aan, hoewel deze gering zijn, en hetzelfde aantal patiënten moest een implantaat verwijderen onder algehele anesthesie.11,12,26-30 Zoals reeds vermeld, toonde de studie van niveau 3, die dit implantaat vergeleek met de haakplaat, aan dat het minder complicaties en herchirurgie heeft.Technisch gesproken is het niet nodig om implantaten te verwijderen, omdat er geen breuk is in het AC-gewricht. Maar hardware symptomen en implantaat falen kan optreden die een implantaat verwijdering operatie nodig. Alle studies met betrekking tot distale radius plaat met uitzondering van eene29 gebruikt coracoclaviculaire hechtingen om de fixatie te vergroten en te voorkomen schroef terug uit.

eenvoudige geïsoleerde coracoclaviculaire fixatie met flexibele materialen kan ook afzonderlijk worden gebruikt. Dit neutraliseert de vervormende krachten en brengt de breukfragmenten samen zodat vereniging plaatsvindt. Mersilene tape, Ethibond hechtingen, titanium kabels, Dacron graft etc. worden gebruikt voor dit doel. Studies met dit type fixatie toonden uitstekende resultaten zonder grote complicaties. Geen behoefte aan hardware verwijdering en het sparen van de AC verbinding zijn het grote voordeel van deze procedure. Stress riser in de coracoïde en secundaire fractuur was een zorg. Maar omdat dit een flexibele fixatie is, is de kans op een dergelijke complicatie klein. Ook dit wordt vooral gezien in gevallen van AC gezamenlijke dislocatie, terwijl in distale sleutelbeenfractuur na breuk Unie spanning wordt geconcentreerd op het bot verlichten van het fixatiemateriaal. Uitgebreide dissectie om de coracoïde te bereiken is een nadeel van deze techniek. Onlangs coracoclaviculaire fixatie voor fractuur distale einde sleutelbeen wordt artroscopisch gedaan. Na het invoeren van het gewricht wordt de scope door de rotator interval en met endobuttons en strak touw coracoclaviculaire fixatie wordt gedaan. Dit type fixatie neutraliseert opnieuw de verplaatsing en brengt de breukfragmenten samen. Deze procedure opent het AC-gewricht niet en er is geen noodzaak voor implantaatverwijdering op een later tijdstip. Vier niveau 4 studies die beschikbaar zijn toonden een goed functioneel resultaat met weinig kleine complicaties en geen noodzaak voor re-chirurgie.9,33-35 deze procedure is technisch veeleisend en vereist aanzienlijke vaardigheden en anatomische kennis. Moeilijkheden ontstaan bij het plaatsen van de fixatie in de coracoïde zoals het in het centrum moet zijn om coracoïde fractuur te voorkomen en ook de neurovasculaire structuren langs de mediale zijde moeten gelijktijdig worden afgeschermd.

Coracoclaviculaire schroeven werden aanvankelijk gebruikt voor de behandeling van AC-gewrichtsverschuivingen. Vandaag is de toepassing uitgebreid tot distale sleutelbeen fracturen. Het vernietigt in principe de vervormende krachten die op de breukfragmenten werken en houdt ze indirect benaderd tot vereniging. Er waren geen grote complicaties in de beschikbare studies en het functionele resultaat was ook bevredigend.8,31,32 deze fixatiemethode heeft ook enkele beperkingen, hoewel niet aangetroffen in de bovenstaande studies. Hoewel de plaats van de breuk niet altijd hoeft te worden geopend, is er toegang tot coracoïde nodig door het hebben van een kans om de neurovasculaire structuren eronder te verwonden. Ook is het volledige bewegingsbereik beperkt tot het verwijderen van de schroef om te voorkomen dat de schroef wordt uitgesneden of de coracoïde wordt gebroken. Een tweede operatie om het implantaat te verwijderen is een must.

Intra-medullaire fixatie is ook mogelijk voor fractuur distale end sleutelbeen. Voordeel van intra-medullaire fixatie ten opzichte van extra-medullaire implantaten is een kleinere incisie, minder weke delen hanteren, relatieve bescherming van supra-claviculaire zenuwen en vooral deze implantaten kunnen worden verwijderd onder lokale verdoving. Op dezelfde manier leek de intra-medullaire fixatie ook geen belangrijke complicaties met een goed functioneel resultaat te hebben. Onder de zeer weinig minder belangrijke complicaties AC gezamenlijke artrose kwam slechts voor wanneer trans-acromiale fixatie werd gedaan implicerend dat dit kan worden vermeden door extra-acromiaal te gaan. Ook de hardware gerelateerde symptomen traden alleen op met Knowles pin en niet met ao / ASIF schroef. Dit komt waarschijnlijk omdat de naaf van de Knowles pin groter is dan de kop van de schroef en de punt scherper is. Ook de schroef heeft een grotere diameter waardoor een meer rigide fixatie. Deze factoren doen ons geloven dat extra-acromiale fixatie met ao/ASIF schroef de ideale intra-medullaire techniek zal zijn. Bij alle patiënten werd hun implantaat verwijderd onder plaatselijke verdoving na de benige vereniging. Probleem met deze techniek is de lengte en richting van de schroef moet perfect anders de cortex zal worden gebroken en irritatie veroorzaken. Implantaatmigratie en breuk zijn ook een mogelijkheid.

fixatie met K-draden en het aanbrengen van een spanningsband is een eeuwenoude techniek voor distale sleutelbeenfractuur. Dit wordt meestal gedaan extra-acromiaal, maar soms het distale fragment zal zo klein zijn dat trans-acromiale spanning band bedrading moet worden gedaan. Verwijdering van het implantaat is altijd nodig bij trans-acromiale fixatie omdat het de rotatiebeweging van sleutelbeen bij het AC-gewricht belemmert. Het gebruik van deze techniek vereist geen streng weke delen strippen en geen zware hardware hoeft te worden ingebracht. Techniek is ook eenvoudig. Indien nodig kan het implantaat onder plaatselijke verdoving worden verwijderd. Indien niet toegepast trans-acromiaal AC verbinding kan ook worden gespaard. K-draadmigratie is een groot probleem, met name bij osteoporotische botten. 10-15% van de patiënten in de beschikbare studies had implantaatmigratie.48-50, 54, 55 dit kan worden vermeden als de draad distaal zo wordt gebogen dat, zelfs als hij migreert, hij dit extern doet. Verder werden in studies waarin hechtmaterialen werden gebruikt voor spanningsbandbedrading geen herchirurgie of complicaties geregistreerd.44-46

alle technieken lieten niet veel verschil zien in de tijd die nodig was voor union, maar union rate was minder wanneer conservatief behandeld. De kans op het falen van het implantaat was groter met K-draad spanning band bedrading met bijna 10% van de patiënten ging voor verlies van vermindering in de Drie Niveau 3 studies.48-50 de rest van de fixatietechnieken vertoonde een minimaal faalpercentage. In de twee kadaverstudies toonde de sterkte van de fixatietechnieken geen groot verschil.De functionele resultaten kunnen niet nauwkeurig worden vergeleken aangezien in de beschikbare studies verschillende beoordelingstechnieken werden gebruikt. Hoe dan ook, alle technieken hadden goede tot uitstekende functionele resultaten zoals beoordeeld door verschillende schouder scoring systemen. Het aantal complicaties was vooral hoger wanneer rigide fixatietechnieken werden toegepast. Belangrijke complicaties zoals Peri-implantaat fractuur traden vaker op met haakplaat fixatie. AC gewrichtsartrose en scheur in de rotatormanchet hoewel vaak verwacht met haakplaat waren niet frequent. Over het algemeen implantaat gerelateerde complicaties komen vaker voor bij rigide fixatietechnieken zoals de haakplaat, vergrendelplaat en de distale radius platen. Hoewel flexibele fixatietechnieken zwak leken te zijn, is dit niet het geval zoals gezien wordt door de zeer weinige uitval. Over het geheel genomen hadden coracoclaviculaire schroefbevestiging en flexibele coracoclaviculaire fixaties minder complicaties. Verwijdering van het implantaat is ook een belangrijke parameter om te overwegen. De meeste rigide implantaten moesten worden verwijderd om biomechanische redenen of vanwege hardwaresymptomen en dit brengt de patiënt onder het risico van algehele anesthesie. Spanning band draden en coracoclaviculaire schroeven hoewel moet worden verwijderd, kan worden gedaan onder lokale verdoving. Voorkomen van infectie was niet verschillend tussen de technieken tegen onze overtuiging dat het infectiepercentage afhangt van de invasiviteit van de techniek. Maar de meeste van deze observaties zijn gemaakt van het grote aantal niveau 4 studies en enkele niveau 3/2 studies. Er is geen enkele studie van niveau 1 beschikbaar. Bovendien maakten de niet-uniformiteit van de studies de vergelijking moeilijk.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.