Overleving na darmperforatie: kan het worden voorspeld? | Lost World

discussie

scoresystemen zijn belangrijke instrumenten die nodig zijn om een objectieve en systematische beoordeling van de ernst van de ziekte en prognostische voorspelling mogelijk te maken. De keuze van de therapie kan worden beïnvloed na afweging van de klinische beoordeling in combinatie met de ernst van de ziekte volgens deze scoresystemen. Er bestaat echter geen ideaal of algemeen aanvaard scoresysteem voor intestinale perforatie. De APACHE II-score werd oorspronkelijk berekend als een toelatingsscore voor intensive care-eenheden, onafhankelijk van de behandeling. Het aanvankelijke Nut van het scoresysteem was niet bedoeld om de werkzaamheid van therapie of interventies te evalueren. Echter, een toenemend aantal studies maken gebruik van APACHE II longitudinaal voor de evaluatie van de patiënt, omdat de status van de patiënt en APACHE II score kunnen veranderen na de behandeling. In onze studie vonden we ziektestatus, behandelingsbenadering van intestinale perforatie, APACHE II score en BMI significant geassocieerd met verlengde overlevingstijd na intestinale perforatie, maar na multivariate analyse bleven alleen APACHE II scores statistisch significant.

verschillende studies hebben potentiële prognostische factoren onderzocht die de uitkomst van de patiënt na intestinale perforatie beïnvloeden. De nierfunctie, het aantal witte bloedcellen, en zuur-base status zijn gevonden om potentiële markers voor prognose te zijn. Scoresystemen waaronder APACHE II, Mannheim peritonitis index (MPI) en peritonitis index van Altona (PIA II) zijn ook geëvalueerd om mortaliteit te voorspellen bij patiënten met peritonitis. Echter, alleen het APACHE II scoresysteem is gevalideerd om prognose te beoordelen met pre-operatieve gegevens.

APACHE was een fysiologisch gebaseerd classificatiesysteem oorspronkelijk ontworpen in de jaren 1970 als een methode om patiënten te stratificeren op basis van de ernst van de ziekte in een intensive care setting. Dit systeem bevatte 33 fysiologische kenmerken en werd als te complex beschouwd, waardoor de evolutie van de revisie, APACHE II, mogelijk werd gemaakt. de nieuwe versie bevat een puntgebaseerd systeem dat 12 routinematige fysiologische metingen (temperatuur, bloeddruk, ademhalingssnelheid, hartslag, serumnatrium, hematocriet, WBC-telling, serumcreatinine en arteriële bloedgassen) en leeftijd en gezondheidstoestand evalueert. De aanwezigheid van ernstig gecompromitteerde cardiopulmonale, lever -, nier-of immunologische functie voegt punten toe aan de APACHE II-score. De Glasgow Coma Scale (GCS) om de neurologische functie en de aanwezigheid van acuut nierfalen te beoordelen, draagt ook bij aan de eindscore. De maximale APACHE II score is 71, maar de hoogste berekende APACHE II score tot nu toe is 55.

Studies hebben aangetoond dat de stijgende APACHE II-scores correleren met het risico op ziekenhuissterfte in de intensive care-setting, evenals met verschillende andere ziekteprocessen, waaronder intestinale perforatie. APACHE II-scores kunnen worden gebruikt om studies te vergelijken die patiënten evalueren met soortgelijke fysiologische veranderingen en ziekten en is een nuttige marker om sterftecijfers in gedefinieerde patiëntengroepen en diagnostische categorieën te voorspellen. Verschillende studies hebben geprobeerd om het vermogen van APACHE II om de uitkomst te voorspellen voor de individuele patiënt in een intensive care setting te evalueren. Marks et al. een prospectieve studie uitgevoerd bij 568 patiënten die waren opgenomen in de intensive care unit (ICU), waarbij de uitkomsten werden vergeleken op basis van APACHE II-scores met de subjectieve beoordeling door een arts en verpleegkundige op het moment van opname. Ze vonden de evaluatie van de clinicus een krachtigere resultaatvoorspeller dan de APACHE II-scores, waarbij ze benadrukten dat de APACHE II-score kan worden toegepast om patiëntengroepen in een ICU-omgeving te stratificeren om de algehele uitkomst te voorspellen, maar niet voor de individuele patiënt mag worden gebruikt. Deze studie evalueerde echter een heterogene patiëntenpopulatie en omvatte patiënten die werden opgenomen in een eenheid voor gemengde medische en chirurgische intensieve therapie. De toepassing van APACHE II-scores om de uitkomst van individuele patiënten in een homogenere populatie te voorspellen, vereist verdere verkenning.

voorheen, Ohmann et al. voerde een grote prospectieve multi-centered studie uit bij 271 patiënten met bevestigde peritonitis bij laparotomie en rapporteerde dat de APACHE II superieur was aan de MPI en PIA II in zijn vermogen om risicogroepen te definiëren en zijn betrouwbaarheid. Een significante correlatie en lineaire relatie tussen APACHE II score en mortaliteit werd gedetecteerd. Bovendien, wanneer preoperatief gemeten, riskeert de APACHE II score accuraat gestratificeerde patiënten met duodenale perforatie en bleek zowel mortaliteit als morbiditeit te voorspellen na multivariate analyse. Horiuchi et al. evalueerde 26 patiënten die een spoedoperatie ondergingen voor colorectale perforatie gedurende 12 jaar en vond dat overlevenden significant lagere gemiddelde APACHE II score hadden van 10,4 in vergelijking met 19,3 bij niet-overlevenden (p <0,001). Patiënten met onbehandelde abcessen en APACHE II-scores < 15 hadden een mortaliteitsrisico van 1,7% vergeleken met 78% bij patiënten met scores ≥15 (p<0,0001). Deze gegevens komen overeen met de resultaten die in ons onderzoek zijn waargenomen. We vonden dat toenemende APACHE II scores gecorreleerd waren met kortere overlevingstijden vanaf de datum van diagnose van darmperforatie tot de datum van overlijden of het laatste contact. Patiënten met APACHE II-scores < 15 hadden een mediane overlevingstijd van 28 maanden vergeleken met een mediane overlevingstijd van 3 maanden bij patiënten met scores ≥ 15.

tijdens de eerste presentatie van de patiënt informeren artsen vaak naar specifieke symptomen om de diagnose, behandeling en risicostratificatie van de patiënt te ondersteunen. Wanneer we patiënten met APACHE II-scores < 15 vergeleken met patiënten met scores ≥15, bleek er voorafgaand aan de diagnose van de darmperforatie geen statistisch significant verschil in leeftijd te zijn of symptomen zoals buikpijn, koorts, misselijkheid/braken of abnormale stoelgang te vertonen (Tabel 3). Patiënten met APACHE II-scores ≥15 hadden echter een significant hogere gemiddelde BMI in vergelijking met patiënten met lagere APACHE II-scores. Ironisch genoeg waren de albuminespiegels en de voedingsstatus tussen de twee groepen niet significant verschillend. Dit geeft aan dat hoewel de voedingstoestand belangrijk is in het vermogen van een patiënt om algemeen te herstellen, andere comorbiditeiten geassocieerd met verhoogde BMI-niveaus een belangrijkere rol kunnen spelen in het sterfterisico na intestinale perforatie.

Tabel 3

de Vergelijking van Patiënten met een APACHE II-scores < 15 versus scores ≥ 15

Karakteristieke APACHE II < 15 APACHE II ≥ 15 p-waarde
Leeftijd (jaren)* 55.47 56.71 0.761
BMI (kg/m2)* 24.28 28.72 0.012
LOS (dagen)* 25.59 18.65 0.299
Albumine (g/dL)* 2.65 2.44 0.331
WBC (103/µL)* 10.29 18.06 0.011
ANC (103/µL)* 8.31 15.07 0.011
HCO3− (mEQ/L)* 25.56 21.12 0.002
Creatinine (mg/dL)* 0.74 1.72 <0.001
de Ziekte van status
NED 13 3 0.059
Stabiel/Progressieve 12 12
Nieuw Gediagnosticeerde 9 2
Actieve behandeling
Geen 23 6 0.038
Ja 11 11
*Gemiddelde waarden

BMI = body mass index, LOS = de lengte van het verblijf in het ziekenhuis, WBC = witte bloedcellen, ANC = absolute aantal neutrofielen, HCO3− = bicarbonaat, NED = geen bewijs van ziekte

naast demografische gegevens en de presentatie van symptomen, de meeste artsen het ook te onderzoeken en te overwegen baseline laboratorium waarden hulp bij diagnose en klinisch beheer. We vonden dat patiënten met normale WBC-tellingen en normale zuur/base-status de neiging hadden om langere mediane overlevingstijden te hebben vanaf het moment van diagnose van perforatie in vergelijking met patiënten met abnormale niveaus. Echter, na multivariate analyse, bleken deze factoren niet van invloed te zijn op overleving met dezelfde betekenis als de APACHE II score. Bovendien hadden patiënten met APACHE II-scores ≥ 15 hogere gemiddelde WBC-en creatininespiegels en lagere gemiddelde bicarbonaatspiegels dan patiënten met scores <15 (Tabel 3). Bovendien was de kans dat patiënten met hogere APACHE II-scores actief werden behandeld voor hun ziekte op het moment van darmperforatie 3,88 keer groter dan patiënten met lagere APACHE II-scores.

vanwege het retrospectieve karakter zijn er inherente beperkingen aan deze studie. Niet-gemeten potentieel verstorende factoren kunnen bestaan die de gezondheidstoestand en het resultaat van de patiënt beïnvloeden. Het is moeilijk om de relatie vast te stellen tussen de exacte timing van het symptoom begin met de presentatie van de patiënt en perforatie diagnose. Patiënten kunnen voorafgaand aan de presentatie symptomen van perforatie hebben gehad. Degenen die eerder in hun ziekteverloop medische hulp zochten, kregen waarschijnlijk eerder medische interventie en hadden daardoor wellicht betere resultaten. Bovendien waren niet voor alle patiënten arteriële bloedgaswaarden beschikbaar en werd de zuur/base-status voor deze patiënten geschat met behulp van gemeten bicarbonaatspiegels. Hoewel vervanging met bicarbonaat aangewezen is, kan het niet de ware APACHE II-score weergeven. Hoewel het moeilijk is om definitieve conclusies te trekken op basis van de totale kleine patiëntenpopulatie die in deze studie is opgenomen, zijn onze resultaten vergelijkbaar met die van eerdere onderzoekers.

gynaecologische oncologen overwegen traditioneel de mogelijkheid van intestinale perforatie bij de differentiële diagnose van patiënten met buikpijn en bijbehorende symptomen. Bij het bepalen van de behandelingsbenadering moeten echter verschillende factoren in aanmerking worden genomen, zoals mogelijke immunosuppressie bij Recente chemotherapie, globale gezondheidstoestand en ziektestatus. Aangezien de middelen voor de gezondheidszorg steeds beperkter worden, wordt de identificatie van potentiële mortaliteitsrisicofactoren na intestinale perforatie essentieel, aangezien zij zouden helpen de behandelingsplannen te leiden, en de implementatie van een prognostisch risicostratificatiesysteem zou helpen in patiëntenbegeleiding na zo ‘ n levensbedreigende gebeurtenis. We vonden dat de ziektestatus, BMI binnen normaal bereik, en chirurgische behandeling van perforaties werden gevonden om de overlevingstijd na perforatie te hebben verbeterd. Echter, na multivariate analyse, geen van deze factoren spelen zo belangrijke rol als de APACHE II score. Onze gegevens geven aan dat patiënten met hogere APACHE II-scores op het moment van darmperforatie kortere overlevingstijden hebben na diagnose van perforatie. Verdere studies zijn nodig om het prognostische vermogen van APACHE II-scores te valideren bij gynaecologische oncologische patiënten met intestinale perforaties en om aanvullende potentiële prognostische factoren te onderzoeken die de behandeling van perforatie in deze patiëntenpopulatie kunnen helpen begeleiden.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.