een observationele cohortstudie naar vertraagde infecties na mandibulaire derde-Molaire extracties

Abstract

objectieven. Het doel van deze studie was het optreden en de klinische kenmerken van vertraagde infecties na mandibulaire derde-Molaire extracties te onderzoeken. Methode en materialen. Een observationele cohortstudie werd uitgevoerd bij 179 patiënten die tussen januari 2013 en December 2015 mandibulaire derde-Molaire extractie ondergingen, voor een totaal van 217 extracties. De gegevens werden vastgelegd op het moment van de extractie , zeven dagen later , en 30 dagen na de extractie, toen patiënten werden gecontacteerd en gevraagd naar hun genezingsproces . De statistische analyse werd uitgevoerd met niet-parametrische tests. Een waarde lager dan 0,05 werd statistisch significant geacht. Resultaat. Acht vertraagde infecties werden geregistreerd, wat overeenkomt met 3,7% van alle extracties. De mediane tijd die verstrijkt tussen de extractie en de vertraagde infectie was 35 dagen (IQR 28-40; min 24–max 49). Jongere leeftijd en langere chirurgische ingrepen leken vaker in verband te worden gebracht met deze complicatie. Conclusie. Vertraagde infecties na derde-Molaire extracties zijn relatief zeldzame postoperatieve complicaties gekenmerkt door een zwelling, meestal met een etterende afscheiding. Patiënten dienen geïnformeerd te worden over deze mogelijkheid, die zich zelfs enkele weken na de extractie kan ontwikkelen.

1. Inleiding

lagere derde Molaire extractie is een van de meest voorkomende procedures die worden uitgevoerd door orale en maxillofaciale chirurgen. De incidentie van postoperatieve complicaties na mandibulaire derde-Molaire extracties en de bijbehorende risicofactoren zijn uitvoerig besproken in de literatuur . Infecties zijn naar verluidt een van de mogelijke complicaties na deze procedure , maar weinig studies hebben een follow-up na de eerste week na de operatie overwogen, die meestal wanneer patiënten terugkeren voor hechtingsverwijdering .

vertraagde infecties (Doi) na mandibulaire derde-Molaire extracties zijn beschreven als een zeldzame complicatie die wordt gekarakteriseerd door zwelling, meestal met een purulente afscheiding op de extractieplaats, die zich ongeveer een maand na de operatie ontwikkelt .

de incidentie van dergelijke DOI in de literatuur varieert tussen 0,5% en 1,8% . De risicofactoren geïdentificeerd als zijnde geassocieerd met deze complicatie zijn geslacht (vrouwelijke) en tand positie (mesioangulaire of verticaal kantelen, met totale mucosa retentie, of diepe bot impactie). Het is niet duidelijk of het vermogen van de chirurg het optreden van deze complicatie kan beïnvloeden .

in de meeste gevallen bestaat de voorkeursbehandeling uit systemische antibiotica (in het algemeen amoxicillineclavulanaat) en lokale antimicrobiële mondspoelingen (bijv. chloorhexidine 0,2%). Wanneer de behandeling met antibiotica niet effectief is, wordt chirurgische debridement van de extractieplaats noodzakelijk . De bacteriën die in DOI worden geà dentificeerd zijn Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides, en Peptostreptococcus . DOI komen meestal ongeveer dertig dagen na de extractie, maar ze kunnen ook veel later ontwikkelen .

Het doel van deze studie was het analyseren van het postoperatieve verloop na mandibulaire derdelaarextracties bij een groep patiënten die ten minste een maand na de operatie werden gevolgd. De specifieke doelstellingen van deze studie waren om het voorkomen van DOI na mandibulaire derdelaar verwijdering vast te stellen en om de belangrijkste factoren in verband met hun voorkomen te identificeren.

2. Materialen en methoden

2.1. Studieopzet

een observationele cohortstudie werd uitgevoerd bij gezonde personen (geclassificeerd als ASA 1 of 2 volgens het systeem van classificatie van de Fysische toestand) die tussen januari 2013 en December 2015 een operatie ondergingen voor de extractie van ten minste één onderste derde molair als poliklinische patiënten op de afdeling kaakchirurgie van de Universiteit van Padua.

De studie werd goedgekeurd door de lokale institutionele beoordelingscommissie (Padua Hospital Ethical Committee, prot. n. 0035161) en heeft voldaan aan de Verklaring van Helsinki. Alle personen die deelnamen aan de studie ondertekenden een gedetailleerd informed consent formulier.

2.2. Chirurgische techniek

patiënten ondergingen een orthopantomogram preoperatief en, indien nodig, een computertomografie (CT) scan. Alle patiënten werden behandeld door specialisten of bewoners. Een lagere derde molair werd gewonnen onder lokale anesthesie over het algemeen met betrekking tot een inferieur alveolair zenuwblok geassocieerd met een buccale zenuwblok (2% mepivacaine met 1 : 100.000 epinefrine, Optocain, Molteni tand, Italië), plus sedatie zo nodig . Alle chirurgische materialen en het chirurgische veld waren steriel. Er werd een adequate flap met volledige dikte verhoogd en, indien nodig, werden ostectomie en tandsectie uitgevoerd met behulp van een recht handstuk met speciale boor onder overvloedige irrigatie met steriele zoutoplossing.

nadat de tand was geëxtraheerd, werd de klep verplaatst en gehecht (Novosyn 4.0, B. Braun AG, Melsungen, Duitsland). Na de operatie kregen patiënten antibiotica voorgeschreven (amoxicilline clavulanaat 1 g om de 12 uur gedurende 6 dagen of claritromycine 250 mg om de 12 uur gedurende 6 dagen), pijnstillers (paracetamol 1000 mg om de 8 uur) en een mondwater (0.2% chloorhexidine om de 12 uur gedurende 3-4 dagen). Ze kregen ook standaard postoperatieve aanbevelingen met betrekking tot fysiotherapie, passend dieet en het vermijden van roken.

2.3. Gegevensverzameling

klinische gegevens werden verzameld op drie verschillende tijdstippen: op het moment van de operatie ; op het moment van het verwijderen van de hechtdraad een week later ; en dertig dagen na de extractie . Verder werden patiënten gevraagd om contact op te nemen met de chirurgen in het geval van symptomen op de operatieplaats.

bij de uitgangssituatie registreerde de chirurg de details van de patiënten (geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, systemische ziekten, inname van geneesmiddelen, rookgedrag en mondopening) en de kenmerken van de uit te trekken tand (stadium van de wortelrijping, kant van de extractie, impactiediepte, hoek, winterclassificatie en nabijheid van de alveolaire zenuw). Als voor de operatie een CT-scan was voorgeschreven, werden ook details hiervan geregistreerd. De patiënten werd gevraagd of er eerder pericoronitis was opgetreden en, in het geval van tekenen van infectie op het moment van de operatie, of ze eerder antibiotica hadden gebruikt.

de volgende gegevens werden verzameld over de chirurgische ingreep: ervaring van de chirurg (specialist of resident); gebruik van sedatie; duur van de chirurgische ingreep; flapontwerp; vereiste ostectomie en tandsectie; en intraoperatieve complicaties. Elke cortison (Kenacort 40 mg/mL; Bristol-Myers Squibb, Italië) die onmiddellijk na de chirurgische ingreep werd toegediend, werd ook geregistreerd.tekenen van wonddehiscentie, zwelling op de extractieplaats, exsudaat, pus, gezwollen lymfeklieren, pijn bij palpatie, bloeding of alveolitis werden waargenomen. Patiënten kregen specifieke informatie over de tekenen en symptomen geassocieerd met infectieuze en neurologische complicaties. Ze werden gevraagd onmiddellijk contact op te nemen met de chirurg als ze twijfels hadden over hun postoperatieve conditie om een bezoek te plannen en een passende behandeling te krijgen.

At kregen patiënten een follow-up telefoonoproep3 en werd gevraagd of en wanneer er infecties waren opgetreden en of en hoe ze werden behandeld (chirurgie en/of geneesmiddelen). De patiënten werd gevraagd contact op te nemen met de chirurg om een afspraak te maken voor het geval zich na dit telefoontje tekenen of symptomen van de extractieplaats ontwikkelden. Gegevens over patiënten die voor de studie waren ingeschreven en die naar de kliniek terugkeerden met een DOI of andere complicaties die verband hielden met de extractie voorafgaand aan de studie werden ook geregistreerd.

2.4. Statistische analyse

continue numerieke gegevens werden uitgedrukt als gemiddelden en standaardafwijkingen (SD) of als medianen en interkwartielafwijkingen (IQR). Categorische gegevens werden vergeleken met Fisher ‘ s test. Continue gegevens werden vergeleken met de Mann—Whitney-test. Er werd geen multivariate analyse uitgevoerd van de risicofactoren voor DOI vanwege het kleine aantal geïdentificeerde DOI. Een waarde van minder dan 0,05 werd als significant beschouwd. De statistische analyse werd uitgevoerd met de R 3.2.2 taal (R Core Team, 2016).

3. Resultaten

gegevens werden geregistreerd op 217 lagere derde Molaire extracties uitgevoerd bij 179 patiënten. De verdeling naar geslacht en leeftijd is weergegeven in Tabel 1. Acht DOI werden geïdentificeerd, wat neerkomt op 3,7% van de steekproef (95% BI 1,6% -7,1%). De mediane tijd die verstrijkt tussen de extractie en de DOI was 35 dagen (IQR 28-40), waarbij de vroegste DOI zich 24 dagen na de operatie en uiterlijk na 49 dagen ontwikkelde.

Extractions without DOI (n = 209) Extractions with DOI (n = 8) p value
Age (years) 22 (19–28) 18 (16–25) 0.06
BMI 21.6 (19.7–23.8) 20.2 (19.5–21.7) 0.30
Gender M : F 84 : 125 2 : 6 0.48
Presence of systemic diseases 30 (14.4) 2 (25.0) 0.34
Drug intake 29 (13.9) 0 0.60
Smoking habit 66 (31.6) 1 (12.5) 0.44
Mouth opening in mm 47 (40–50) 45 (5–56) 0.50
Total number of patients 179; total number of extractions 217. Data are expressed as number (%) or median (IQR). BMI: body mass index. Data not available in 13 extractions.
Tabel 1
associatie tussen patiënt-gerelateerde kenmerken en vertraagde infectie (DOI).

Tabel 1 toont het verband tussen patiëntgerelateerde kenmerken en Doi-voorvallen. Patiënten die een DOI ontwikkelden waren jonger, maar niet significant () (Tabel 1).

van de kenmerken die werden geregistreerd op het moment van de operatie, verschilde alleen de duur van de chirurgische ingreep significant en was langer voor de patiënten die een DOI ontwikkelden () (Tabel 2).

Extraction without DOI (n = 209) Extraction with DOI (n = 8) p value
Duration of surgical procedure (minutes) 40 (30–55) 50 (48–60) 0.02
Sedation 25 (12.0) 0 0.60
Postoperative cortisone 39 (18.7) 1 (12.5) 0.99
Proximity to inferior alveolar nerve 62 (29.8) 2 (25.0) 0.99
Prescribed CT 77 (37.0) 1 (12.5) 0.26
Previous pericoronitis 47 (22.6) 1 (12.5) 0.69
Ongoing infection 10 (4.8) 0 0.99
Ongoing antibiotic therapy 15 (7.2) 0 0.99
Expert surgeon 26 (12.4) 0 0.59
Type of flap 0.86
0 = no flap 13 (6.2) 0
1 = envelope 151 (72.3) 6 (75.0)
2 = with vertical buccal-mesial releasing incision 9 (4.3) 0
3 = other 36 (17.2) 2 (25.0)
Ostectomy 191 (91.4) 7 (87.5) 0.53
Tooth sectioning 160 (76.6) 8 (100.0) 0.21
de gegevens worden uitgedrukt als getal (%) of mediaan (IQR).
Tabel 2
variabelen geregistreerd op het moment van de operatie .

wat de Winterclassificatie betreft, werden de tanden die werden geëxtraheerd op plaatsen waar DOI later werd ontwikkeld, als volgt gekarakteriseerd: 4 mesioangulair, 1 verticaal, 1 distoangulair en 2 horizontaal. Zes van deze tanden waren volledig geraakt, de andere twee semi-geraakt (Tabel 3).

Extraction without DOI (n = 209) Extraction with DOI (n = 8) p value
Stage of root maturation 0.31
1 = germ 21 (10.1) 2 (25.0)
2 = developed more than 1/3 of root 48 (23.1) 2 (25.0)
3 = developed root 139 (66.8) 4 (50.0)
Side 0.72
Right 109 (52.2) 5 (62.5)
Left 100 (47.8) 3 (37.5)
Tilt 0.88
D distoangular 21 (10.1) 1 (12.5)
M mesioangular 109 (52.7) 5 (62.5)
H horizontal 25 (12.1) 1 (12.5)
V vertical 52 (25.1) 1 (12.5)
Type of retention 0.12
1 = total 64 (30.6) 5 (62.5)
2 = partial 103 (49.3) 3 (37.5)
3 = none 42 (20.1) 0
Data are expressed as number (%). Data not available in 1 and 2 extractions.
Tabel 3
kenmerken van de geëxtraheerde tanden.

de aanwezigheid van pus werd geregistreerd bij een van de patiënten die een DOI () ontwikkelde. Geen van de andere onderzochte variabelen verschilde statistisch tussen patiënten die wel of geen late infecties ontwikkelden (Tabel 4).

Extraction without DOI (n=209) Extraction with DOI (n = 8) p value
Dehiscence 56 (26.8) 1 (12.5) 0.68
Swelling 50 (23.9) 1 (12.5) 0.68
Exudate 8 (3.8) 1 (12.5) 0.29
Pus 0 1 (12.5) 0.04
Lymph node enlargement 22 (10.5) 2 (25.0) 0.22
Pain on palpation 46 (22.0) 2 (25.0) 0.99
Bleeding 5 (2.4) 0 0.99
Alveolitis 7 (3.4) 0 0.99
Trismus 12 (6.2) 1 (12.5) 0.42
Data are expressed as number (%).
Tabel 4
klinische kenmerken geregistreerd op .

wat de behandeling van DOI betreft, voldeden antibiotica in 4 van de 8 gevallen, terwijl voor de andere 4 bijkomende chirurgische ingrepen nodig waren.

4. Discussie

in de literatuur varieert de gerapporteerde incidentie van postoperatieve infecties na derdelaarsverwijdering tussen 0,9% en 5,8% . Veel artikelen richten zich op postoperatieve complicaties, maar weinig studies hebben de incidentie van vertraagde infecties onderzocht . Twee van de laatste zijn retrospectief, en twee worden gepresenteerd als prospectieve studies, hoewel alleen Blondeau en Daniel duidelijk de methode die wordt gebruikt om gegevens te verzamelen en te detecteren alle voorvallen van DOI. Net als in de huidige studie beschrijven ze vier weken na de operatie telefonisch contact met patiënten om informatie te verkrijgen over het ontstaan van complicaties.

in een grote prospectieve studie bij 9.574 patiënten die in totaal 16.127 mandibulaire derde-Molaire extracties ondergingen, Osborn et al. rapporteerde een percentage van 3,4% van secundaire infecties (gebaseerd op het totale aantal extracties). De meerderheid van de secundaire infecties (66%) ontwikkelde zich tussen 15 en 60 dagen na de operatie.

in een andere prospectieve studie naar postoperatieve complicaties na een lagere derde Molaire extractie was het percentage wondinfecties naar verluidt 2,2% na 4 weken .

Christiaens en Reychler voerden een retrospectief onderzoek uit naar 1.213 bovenkaak-en mandibulaire derde-Molaire extracties. Infectie was de meest voorkomende complicatie (2,7%), en het secundaire infectiepercentage was 1,7% en 3,6% voor lagere derde kiezen die onder algemene en lokale anesthesie, respectievelijk worden geëxtraheerd.

In een andere retrospectieve studie, uitgevoerd op 958 extracties, was de gemelde incidentie van DOI 1,5% (95% BI 0,7% -2,2%), maar de auteurs zeiden dat een meer conservatieve schatting 2,4% (95% BI 1,2% -3,7%) kon bereiken, als alleen opererende patiënten met een verdere follow-up na verwijdering van hechtingen in aanmerking werden genomen .

vertraagde infecties na derde Molaire extracties komen meestal ongeveer een maand na de chirurgische ingreep voor. In onze studie was de mediane tijd die verstreken was van chirurgie tot DOI 35 dagen (IQR 28-40; min 24–max 49). In de Christiaens en Reychler studie ontwikkelde 75% van de infecties 2-3 weken na de extractie van een derde kies. Figueiredo et al. rapporteerde vergelijkbare resultaten, met een gemiddeld interval van de onderste derde Molaire extractie tot DOI van 34,2 dagen (SD = ± 20,3); in een ander onderzoek dat op dezelfde afdeling werd uitgevoerd , was het gemiddelde interval 33,4 dagen (SD = ±3,1); en ten derde, wanneer Figueiredo et al. ook onderzocht het type bacteriën betrokken bij de DOI van 13 opeenvolgende patiënten, de gemiddelde tijd tot het optreden van de infectie was 38,7 dagen. Andere studies met betrekking tot secundaire infecties zijn minder duidelijk over de timing van hun aanvang, maar het komt meestal tussen 10 en 30 dagen na de operatie .

in onze steekproef waren patiënten die een DOI ontwikkelden iets jonger dan de anderen (), op een gemiddelde leeftijd van 18 jaar (IQR 16-25). Deze bevinding komt overeen met een rapport van Osborn et al. van een meerderheid van secundaire infecties die voorkomen bij een groep patiënten tussen 12 en 24 jaar oud.

al onze patiënten werden postoperatief behandeld met antibiotica en chloorhexidine mondwater, maar dit was niet genoeg om het ontstaan van DOI te voorkomen. De effecten van deze geneesmiddelen verdwijnen vermoedelijk na 3 tot 5 weken en de veranderingen die ze veroorzaken in de orale flora kunnen de ontwikkeling van opportunistische infecties bevorderen . In het rapport van Christiaens en Reychler ook, de meerderheid van de infecties opgetreden 2-3 weken na de extractie, toen patiënten niet langer onder het effect van postoperatieve antibiotische therapieën.

in de meeste van onze gevallen van DOI, werden de tanden volledig of gedeeltelijk beïnvloed, en ostectomie en tandsectie lijken te worden gerelateerd aan deze late complicatie . In termen van de winter classificatie, de tanden geëxtraheerd uit sites waar een DOI ontwikkeld in ons monster waren mesioangular in 4 van de 8 gevallen. Deze resultaten bevestigen andere rapporten, waarin mesioangular derde kiezen waren meer vatbaar voor DOI . Figueiredo et al. gevonden dat de totale dekking van zachte weefsels, een gebrek aan distale ruimte, en een mesioangular tilt significante risicofactoren voor het begin van DOI waren. Zij concludeerden dat de reden voor deze associatie tussen de positie van de derde kies en het begin van infecties waarschijnlijk is omdat de lege ruimte onder het zachte weefsel kan worden gekoloniseerd door bacteriën over de gingivale sulcus. In ons monster leek er een sterke correlatie te zijn tussen de duur van de chirurgische ingreep en het begin van late infecties: een langere procedure werd over het algemeen geassocieerd met volledig beà nvloede tanden, waardoor hun extractie ingewikkelder wordt. Zelfs als het 7-10 dagen na de extractie niet klinisch evident is, kan de mucosale genezing op de extractieplaats door verschillende factoren worden verstoord, waaronder een ongepaste hechttechniek bij het naast elkaar plaatsen van het epitheel aan één of beide zijden van de chirurgische wond; falen van het epitheel opnieuw hechten aan de cement-emaille verbinding van de tweede molaar; voedsel of hematoom gevangen onder de flap .

postoperatieve complicaties na een derde-Molaire operatie lijken over het algemeen gerelateerd te zijn aan de onervarenheid van een chirurg , maar dit aspect was statistisch irrelevant in onze studie. Christiaens en Reychler meldden dat complicaties vaker voorkwamen wanneer de chirurg minder ervaring had. Blondeau en Daniel suggereerden ook een correlatie tussen het gebrek aan ervaring van een chirurg en postoperatieve complicaties.

5. Conclusie

vertraagde infecties na derde Molaire extracties zijn zeldzaam. Een jongere leeftijd van de patiënt en een langere chirurgische procedure lijken bij te dragen aan het risico van deze complicatie. Chirurgen moeten patiënten informeren over de mogelijkheid van een DOI, die het meest waarschijnlijk verschijnt ongeveer 4 weken na de operatie.

gezien de lage incidentie van DOI na derde-Molaire extracties, zou een groot observationeel prospectief cohortonderzoek, met een follow-up langer dan een maand, nodig zijn om meer licht te werpen op het verband tussen deze complicatie en eventuele geassocieerde risicofactoren. De aanpak van dit probleem kan ook worden verbeterd door het regelen van een terugroepbezoek 30 dagen na de operatie, maar de extra kosten zouden waarschijnlijk niet gerechtvaardigd zijn vanwege de lage incidentie van DOI.

Disclosure

De auteurs bevestigen dat de patiënten die de in ons artikel beschreven procedure ondergingen volledig geïnformeerd waren over hun toestand en instemden met de klinische en chirurgische procedures. De auteurs bevestigen ook dat de persoonlijke gegevens van de patiënten in aanmerking genomen in een deel van het papier en in eventuele aanvullende materialen zijn verwijderd voor de indiening.

belangenconflicten

geen van de auteurs heeft een financiële of persoonlijke relatie met andere mensen of organisaties die hun werk op ongepaste wijze zouden kunnen beïnvloeden.

Dankbetuigingen

De auteurs danken Francesco Cavallin voor hulp bij de statistische analyse.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.