Cutane surale zenuwletsel na laterale enkel verstuiking: een case report

samenvatting: ons case report toont het belang aan van het uitvoeren van een grondig neurologisch onderzoek bij de evaluatie van laterale enkel verstuiking. De patiënt, een danser, rapporteerde een inversie letsel aan zijn enkel dat werd geassocieerd met laterale enkel pijn, gevoelloosheid, en paresthesie. De patiënt had positieve Tinel testresultaten over het distale gedeelte van het been in de verdeling van de surale zenuw. De diagnose was een graad 1 laterale rechter enkel verstuiking gecompliceerd door een verwonding aan de surale zenuw. De behandeling omvatte geplande ontstekingsremmende medicatie en beperkte glazuurvorming van de enkel. De patiënt keerde 1 week later terug en meldde een significante verbetering; na 1 maand was hij weer volledig actief. Kennis van surale zenuw anatomie is essentieel voor het onderzoeken van artsen om deze diagnose te stellen. (J Musculoskel Med. 2008; 25: 126-128)

letsel aan de surale zenuw in verband met laterale enkel verstuiking wordt zelden genoemd in de literatuur. Echter, dit letsel kan vaker voorkomen dan vaak gedacht,en het kan een onderdiagnose en mishandelde component van enkel verstuikingen.1

in dit artikel bieden we een case report van een patiënt met surale zenuwbeschadiging na enkel verstuiking en een bespreking van de implicaties voor diagnose en behandeling. Het geval toont het belang aan van het uitvoeren van een grondig neurologisch onderzoek bij de evaluatie van de gemeenschappelijke laterale enkel verstuiking. We illustreren ook de mogelijke management valkuilen.

CASE REPORT

presentatie en geschiedenis

een 25-jarige performer voor een eersteklas dansshow meldde een inversiewond aan zijn rechter enkel die geassocieerd werd met laterale enkelpijn. Zeven dagen later, gevoelloosheid en tintelingen begon te ontwikkelen in zijn rechter hiel en het laterale aspect van zijn rechtervoet. Toen de patiënt in eerste instantie 11 dagen na de verwonding werd geëvalueerd, meldde hij aanhoudende gevoelloosheid in de rechterhiel en laterale enkelstreek, evenals pijn rond de laterale malleolus. De patiënt was niet in staat om te presteren en beperkte zijn activiteit vanwege de gevoelloosheid. Hij ontkende een medisch of chirurgisch verleden.

evaluatie

het eerste onderzoek toonde een atletische, goed geconditioneerde man aan die geen acute nood had, maar een licht antalgische gang had. Inspectie van de enkel toonde lichte zwelling over de laterale rechter enkel. Palpatie toonde lichte pijn aan de voorste talofibulaire ligament, maar geen pijn over de calcaneofibulaire ligament, peroneale pees, navicular, bifurcate ligament, basis van de vijfde middenvoet, of proximale fibula.

resultaten van de squeeze test waren negatief; het testen van de voorste lade toonde pijn met stress, maar geen laksheid (tabel). De patiënt had een licht verlies van bewegingsbereik van de enkel; motortests van L3 tot en met S1 toonden 5/5 sterkte. De patiënt had positieve Tinel testresultaten over het distale gedeelte van het been in de verdeling van de surale zenuw en gevoelloosheid bij onderzoek van de rechterhiel en laterale rechtervoet. Inzinking, recht-been verhogen, dwars-Rechte been, en FABER (flexie, abductie, en externe rotatie) testresultaten waren negatief.

röntgenfoto ‘ s van de rechter enkel toonden een intacte mortise en geen bewijs van artrose dissecans of acute fractuur. Een eerdere avulsiefractuur werd waargenomen bij de distale mediale malleolus, en een voorste talar osteofyte werd gezien. De diagnose was een graad 1 (milde) laterale rechter enkel verstuiking, gecompliceerd door een verwonding aan de surale zenuw.

Follow-up

behandeling omvatte geplande ontstekingsremmende medicatie en icing van de enkel gedurende maximaal 10 minuten 4 maal per dag. De patiënt werd in zijn dans beperkt tot het niet springen, landen of duwen van de rechtervoet. Hij begon een huis-oefening programma om de volledige enkel bereik van de beweging te handhaven. Verkwikkende aanvankelijk werd niet geadviseerd om potentiële compressieschade aan de surale zenuw te voorkomen.

de patiënt keerde 1 week later terug naar kantoor en meldde een significante verbetering van zijn symptomen. Hij merkte geen pijn en slechts lichte gevoelloosheid en tintelingen bij het dragen van gewicht op de rechter hiel. De resultaten van het onderzoek waren duidelijk verbeterd, zonder gevoeligheid of zwelling. Een Tinel test reproduceerde milde symptomen van hiel tintelingen. Er was licht verlies van eversion aan de rechter enkel en verder normale enkelbeweging.

de patiënt mocht terugkeren naar het dansen met het gebruik van een enkelbrace tijdens optredens gedurende de volgende 10 tot 14 dagen. Na 1 maand was de patiënt volledig verdwenen van alle symptomen en was hij weer volledig actief.

discussie

anatomisch verloop

De surale zenuw is een zuiver sensorische zenuw van de onderste ledematen; de vezels zijn afkomstig uit de zenuwwortels S1 en S2.1 de surale zenuw komt uit de tibiale zenuw 3 tot 5 cm distaal naar het kniegewricht in de popliteale fossa en krijgt later een communicerende tak van de gemeenschappelijke peroneale zenuw. Het daalt af in de middellijn, tussen de 2 hoofden van de gastrocnemius spier en wordt onderhuids aan de distale een derde van het been.2 de zenuw loopt langs de laterale rand van de achillespees, posterieur aan de laterale malleolus met de peroneale pezen, en langs het dorsolaterale aspect van de voet.

De anatomische loop van de surale zenuw komt overeen met de innervatie van de huid, die het laterale onderste derde van het onderste uiteinde, de laterale hiel en het dorsolaterale aspect van de voet tot aan de basis van de vijfde teen omvat.2 de zenuw kan worden verwond op elk punt langs deze cursus.

Onderdiagnose?

in de groep komen zenuwletsel van voet en enkel bij atleten soms voor, maar kan een te lage diagnose worden gesteld.3 de surale zenuw is de enige zenuw in het lichaam waarbij de meest voorkomende oorzaak van letsel is iatrogeen. Zenuw enten of biopsie van de surale zenuw kan leiden tot gevoelloosheid in de distributie, evenals pijnlijke neuroomen op de plaats van de schade die resectie kan vereisen.

perifere zenuwletsels

De surale zenuwneuropathie van onze patiënt werd veroorzaakt door een laterale enkel verstuiking. De pathofysiologie in dit geval betrof waarschijnlijk tractie aan de zenuw (figuur) analoog aan die in tractie-type verwondingen gezien in de plexus brachialis. De ontsteking van de zenuw zelf kan hebben geleid tot gevoelloosheid en tintelingen van onze patiënt.

figuur –

Deze foto van een gezonde enkel toont de anatomie van de surale zenuw, evenals de plaats van letsel en symptomen die in dit geval worden beschreven. Het verloop van de surale zenuw komt overeen met zijn cutane innervatie.

zenuwletsel–type verwondingen zijn verdeeld in 3 klinische stadia: in stadium 1, patiënten hebben pijn en paresthesie in rust en ‘ s nachts; stadium 2 omvat paresthesie, gevoelloosheid en, af en toe, spierzwakte die overdag optreden; patiënten met stadium 3 zenuwletsels kunnen klagen van constante pijn, spieratrofie, en permanent sensorisch verlies.1 de natuurlijke geschiedenis van perifere zenuwbeschadigingen kan onvoorspelbaar zijn.

tijdens het lichamelijk onderzoek dient altijd een neurologisch onderzoek van de enkel en voet te worden uitgevoerd. Testen kan onthullen sensorische tekorten langs de verdeling van de surale zenuw. De Tinel-test met percussie langs de loop van de zenuw kan helpen om de locatie van de verwonding af te bakenen en kan paresthesie reproduceren.

Differentiaal diagnostiek/imaging

De differentiële diagnose voor laterale enkel pijn en paresthesie bevat laterale enkel verstuiking, chronische verstuikte enkel, peroneus tendinitis, kreupelheid geven van de talus, vijfde middenvoetsbeentje breuk, fractuur van de malleolus lateralis, sinus tarsi syndroom, achillespeesontsteking, radiculaire symptomen bedoeld vanuit de lage rug, complex regionaal pijn syndroom, en sensorische zenuw letsel waarbij de peroneus zenuw of sural zenuw. Röntgenfoto ‘ s helpen uit te sluiten fractuur, osteochondromas, en myositis ossificans als compounding diagnoses bij patiënten die neurologische tekorten.

Zenuwgeleidingsstudies kunnen worden gebruikt om de diagnose te bevestigen wanneer de aanwezigheid van surale neuropathie twijfelachtig is; om proximale zenuwpathologie uit te sluiten, zoals zenuwwortelcompressie; of wanneer de symptomen aanhouden. Als zenuwcompressie veroorzaakt door een bakker cyste of bot spoor wordt vermoed, CT of MRI kan nuttig zijn.

succesvolle behandeling

onze patiënt had een gunstig resultaat omdat de diagnose direct was en de behandeling zorgvuldig was. De initiële behandeling moet conservatief zijn, maar met een aantal overwegingen in gedachten gehouden. Om compressie of thermisch letsel aan de surale zenuw te voorkomen, was glazuur beperkt tot 10 minuten en enkelband en verkwikkende enkel werden niet toegestaan totdat de neuropathie van de patiënt een significante verbetering vertoonde. Geplande NSAID ‘ s en een initiële vermindering van de activiteit werden gebruikt om verergering van de ontstoken zenuw te voorkomen. De patiënt begon onmiddellijk oefeningen om het bewegingsbereik te behouden en volgde met stapsgewijze revalidatie van zijn laterale enkel verstuiking.

een overzicht van de literatuur suggereert voorzichtigheid wanneer patiënten worden uitgerust met afgietsels en schoenen. Chronische symptomen zijn hardnekkige oefening-gerelateerde kuit pijn en langdurige gevoelloosheid. Deze gevallen kunnen betrekking hebben op surale zenuw beknelling en vereisen chirurgische neurolyse of decompressie.

casusrapporten vermeldden ook het gebruik van amitriptyline en clonazepam bij de behandeling van pijn geassocieerd met surale zenuwbeschadiging. In het huidige geval merkte de patiënt succesvolle analgesie op met geplande NSAID ‘ s.

  • 1. Hirose CB, McGarvey WC. Perifere zenuwuitsluitingen. Voet Enkelclin. 2004;9:255-269.
  • 2. Refaeian M, King JC, Dumitru D. geïsoleerde surale neuropathie met laterale enkelpijn. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80:543-546.
  • 3. Schon LC, Baxter de. Neuropathieën van de voet en enkel bij atleten. Clin Sports Med. 1990;9:489-509.
  • 4. Fabre T, Montero C, Gaujard E, et al. Chronische kuitpijn bij atleten als gevolg van beknelling van de surale zenuwen: een verslag van 18 gevallen. Am J Sports Med. 2000;28:679-682.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.