PUNKT – Hvilken Behandlingsmodalitet For Lokalisert Prostatakreft Gir Overlegen Livskvalitet: Strålebehandling eller Prostatektomi?

Livskvalitet Er Bedre Etter Moderne Strålebehandling sammenlignet Med Kirurgi

i flere tiår har orgelbevarelse vært et vedvarende prinsipp for strålebehandling, med den underliggende troen på at en person med bevart innfødt anatomi har bedre fysisk funksjon (og dermed bedre livskvalitet) enn en som har gjennomgått kirurgisk fjerning av organer etterfulgt av rekonstruksjon. Sammenligning av moderne strålebehandling vs kirurgi for prostatakreft, argumenterer vi for følgende punkter:• Head-to-head sammenligninger har vist at moderne strålebehandling er mye bedre enn kirurgi når det gjelder urin og seksuell funksjon.mens tarmtoksisitet historisk sett har vært moderat verre etter strålebehandling, kan denne nedgangen i funksjon nå reduseres i stor grad ved hjelp av moderne strålebehandlingsteknikker, som bildeveiledning og mulig ekstra rektal avstand.Livskvalitet etter strålebehandling har fortsatt å forbedre seg etter hvert som fremskritt har blitt gjort i radioterapeutiske teknikker, mens prostata kirurgi-til tross for tilgjengeligheten av nyere, en gang lovende teknikker som laparoskopisk eller robotassistert radikal prostatektomi-forblir stort sett uendret med hensyn til langsiktige virkninger på livskvaliteten. Dermed er strålebehandling det bedre valget for behandling av prostatakreft.typisk, quality-of-life evaluering etter prostatakreft behandling innebærer tre store domener: urin funksjon, seksuell funksjon, og tarmfunksjon. Eldre studier som sammenligner livskvalitet etter operasjon vs strålebehandling har vært vanskelig å tolke gitt forskjellene i pasientpopulasjoner, som sannsynligvis bias til fordel for radikal prostatektomi, og det faktum at eldre strålingsteknikker ble brukt. Pasienter som gjennomgår radikal prostatektomi er vanligvis yngre og har færre komorbiditet, med bedre baseline seksuell funksjon og fysisk funksjon generelt. Videre gjør de raske endringene som skjer i strålingsteknologi det vanskelig, om ikke misvisende, å evaluere strålebehandling for prostatakreft som ble administrert før 2010.Flere store, moderne, prospektive kohortstudier har vurdert livskvaliteten etter behandling rettet mot prostatakreft. CEASAR-studien, som undersøkte 2550 menn diagnostisert med prostatakreft i 2011 og 2012, fant at menn som gjennomgikk radikal prostatektomi, hadde større nedgang i pasientrapportert urin og seksuell funksjon enn de som ble behandlet med ekstern strålebehandling. Spesielt, 77% av de kirurgisk behandlede mennene i denne studien gjennomgikk robotoperasjon, som i stor grad gjenspeiler den moderne standarden på omsorg. Studien fant at pasienter som gjennomgikk radikal prostatektomi hadde en nesten tredoblet økning i moderate eller alvorlige problemer med urinlekkasje sammenlignet med de som fikk strålebehandling (henholdsvis 14% vs 5%; odds ratio, 4,5; 95% KI , 2,7-7,3). Til tross for bedre baseline-funksjon, ble flere menn som gjennomgikk radikal prostatektomi plaget av seksuell dysfunksjon sammenlignet med de som ble behandlet med ekstern strålebehandling (44% vs 28%; P< .001).

for mennene I CEASAR-studien som hadde ereksjon tilstrekkelig for samleie før behandling, var resultatene oppnådd med strålebehandling bedre enn de med kirurgi. Ved 3-års oppfølging opprettholdt 43% av mennene som gjennomgikk radikal prostatektomi og 53% av mennene som ble behandlet med strålebehandling funksjonelle ereksjoner, selv om mennene som hadde kirurgi var i gjennomsnitt 6 år yngre (62 år vs 68 år) enn de som hadde fått strålebehandling og ville egentlig antas å ha bedre vedlikehold av seksuell funksjon over tid. Når det gjelder tarmfunksjon, var det lignende frekvenser av tarmproblemer, blodig avføring og tarmhaster mellom gruppene behandlet med prostatektomi vs ekstern strålebehandling, selv om oddsen for tarmhaster var lavere ved 3 år for menn behandlet med radikal prostatektomi sammenlignet med ekstern strålebehandling (3% vs 7%; ELLER 0,3; 95% KI, 0,2–0,6) OG aktiv overvåking (3% vs 5%; ELLER 0,5; 95% KI, 0,3–0,9).Chen et al undersøkte også nylig en prospektiv kohort av pasienter I North Carolina som ble behandlet fra 2011 til 2013 i North Carolina Prostate Cancer Comparative Effectiveness & Survivorship Study (NC ProCESS), som inkluderte 1,141 menn. De fant at seksuell funksjon var dårlig ved 24 måneder etter behandling etter prostatektomi for 57,1% av mennene som rapporterte normal baseline seksuell funksjon sammenlignet med 27,2% av mennene som fikk ekstern strålebehandling. Blant menn med normal urinkontroll ved baseline, bare 34.3% rapporterte normal kontroll 24 måneder etter prostatektomi sammenlignet med 73% etter ekstern strålebehandling. Når det gjelder tarmfunksjon, hadde 57,4% av mennene med normal baseline-funksjon normal funksjon etter prostatektomi sammenlignet med 42,7% etter ekstern strålebehandling. STUDIENE CEASAR og Chen et al ble publisert samtidig I JAMA, og redaktørene bemerket at funnene støtter at » urininkontinens og seksuell dysfunksjon verre etter operasjonen, etterfulgt av utvinning, men vedvarende vanskeligheter for noen menn.»Gitt alder – og helserelatert bias som favoriserer menn valgt for prostatektomi, kommer kanskje det kraftigste argumentet om urin og seksuell funksjon fra landemerket UK ProtecT study, som randomiserte pasienter mellom 1999 og 2009 til aktiv overvåking, radikal prostatektomi eller tredimensjonal (3D) konformal strålebehandling. Til tross for den eldre strålingsteknologien som ble brukt i studien, var effekten på urinfunksjon og seksuell funksjon med strålebehandling beskjeden sammenlignet med kirurgi. Menn som gjennomgikk prostatektomi var mer sannsynlig å ha inkontinensputer (17%) sammenlignet med de som ble behandlet med strålebehandling (4%). Interessant nok hadde menn som fikk strålebehandling lavere sannsynlighet for å bruke pads sammenlignet med menn i den aktive overvåkingsgruppen (8%). Forbedringer i urinirritative/obstruktive symptomer ble også sett tidligere ved strålebehandling. Videre hadde menn som gjennomgikk strålebehandling (til tross for 6 måneders androgen deprivasjonsbehandling) bedre langsiktig seksuell funksjon sammenlignet med menn som gjennomgikk kirurgi. Spesielt kan 30% av mennene behandlet med stråling ha ereksjoner fast nok til samleie 6 år etter behandling sammenlignet med 17% av mennene som gjennomgikk prostatektomi. Tarmfunksjonen var verre for strålebehandlingsgruppen I ProtecT-studien, med en større frekvens av blodig avføring rapportert blant menn behandlet MED 3d-konformell strålebehandling (5,6%) sammenlignet med pasienter som gjennomgikk prostatektomi (1,1%).Som disse studiene viser, er tarmplager-domenet vanligvis det mest problematiske kvalitetsdomenet for strålebehandling. Nylige innovasjoner har imidlertid forbedret tarmutfall etter strålebehandling. Moderne bildestyrt strålebehandling har vist seg å ha relativt minimal innvirkning på tarmsymptomer og sammenligner gunstig med eldre data. I tillegg til bildeveiledning har andre teknologier, som radiofrekvens prostata sporing, også vist seg å redusere nedgang i tarmfunksjonen. Fortrenge endetarmen ved hjelp av en injisert bioabsorberbar hydrogel spacer kan ytterligere redusere tarm toksisitet: en nylig blindet, prospektiv, randomisert fase III-studie viste at ved 3-års oppfølging opplevde 41% av mennene som ikke hadde en hydrogel spacer plassert en nedgang i tarmrelatert livskvalitet sammenlignet med 14% av mennene der en spacer ble brukt. Dermed er moderne strålebehandling av den typen som ble praktisert i 2017 forbundet med lavere nivåer av tarmtoksisitet og endringer i livskvalitet sammenlignet med behandlinger levert for ti år siden.

En annen klage ofte pålagt mot strålebehandling er behandlingsvarighet, som historisk ofte har vært 8 uker eller lenger. Imidlertid har flere fase III studier vist noninferiority for både sykdomskontroll og større toksisitet (samt meningsfulle forbedringer i livskvalitet) med bruk av regimer som involverer så få som 7 til 28 strålebehandling økter, som kan fullføres i en brøkdel av tiden som vanligvis brukes for prostata strålebehandling. Spesielt viste disse tre store randomiserte studiene (hver med mellom 1000 og 3000 pasienter inkludert) ingen forskjell i alvorlig tidlig eller sen toksisitet ved behandlingsarmen (selv om det i noen av disse studiene ble observert små økninger i mer mild urin-eller tarmtoksisitet).i motsetning til dette har ny kirurgisk teknologi ikke forbedret livskvaliteten. Sammenligning av laparoskopisk radikal prostatektomi (LRP), robotassistert radikal prostatektomi (RARP) og åpen radikal prostatektomi (ORP), konkluderte En Nylig Cochrane Database systematisk gjennomgang: «det er ingen høykvalitets bevis for å informere den komparative effekten AV LRP eller RARP sammenlignet MED ORP for onkologiske utfall. Urin og seksuell livskvalitet-relaterte utfall ser ut til å være like. Generelle og alvorlige postoperative komplikasjonsrater ser ut til å være like. Forskjellen i postoperativ smerte kan være minimal.»En nonrandomized men prospektiv sammenligning av (laparoskopisk) RARP vs ORP i Sverige fant ingen forskjell i urin symptomer, men forfatterne bemerket en liten forbedring i erektil dysfunksjon med RARP. Imidlertid identifiserte en analyse av Overvåkings–, Epidemiologi-og Sluttresultatene-Medicare datasett høyere forekomst av erektil dysfunksjon og voiding dysfunksjon med minimal invasiv radikal prostatektomi sammenlignet med ORP, noe som kanskje indikerer at den lille potensielle fordelen sett i prospektive studier ikke kan oversette når den brukes på tvers av alle samfunn.som konklusjon er moderne strålebehandling bedre enn prostatektomi når det gjelder pasientens livskvalitet etter behandling. Foreldede sammenligninger av eldre former for strålebehandling og prostatektomi reflekterer ikke dagens kunnskap. De siste prospektive sammenligningene av strålebehandling og prostatektomi rapporterer bedre urin-og seksuell funksjon etter strålebehandling. Moderne innovasjoner som hydrogelavstandsstykker, bildeveiledning, radiofrekvenssporing og hypofraksjonert og stereotaktisk levering av stråling har redusert tarmproblemet som oppstår etter strålebehandling, til det punktet hvor risikoen for tarmeffekter med strålebehandling er sterkt oppveid av alvorlig urininkontinens og nedgang i seksuell funksjon forårsaket av prostatektomi. Innovasjoner i prostata kirurgi har ikke signifikant forbedret pasientens livskvalitet. Derfor, i 2017, er det foretrukne alternativet for prostatakreft behandling utvilsomt moderne strålebehandling.

Finansiell Avsløring: Dr. Yu og Dr. Hamstra har tjent som betalte konsulenter Til Augmenix, Inc. Dr. Hamstra har også mottatt stipend finansiering Fra Augmenix, Inc.

1. Barocas DA, Alvarez J, Resnick MJ, et al. Sammenheng mellom strålebehandling, kirurgi eller observasjon for lokalisert prostatakreft og pasientrapporterte utfall etter 3 år. JAMA. 2017;317:1126-40.

2. Chen RC, Basak R, Meyer AM, et al. Sammenheng mellom valg av radikal prostatektomi, ekstern strålebehandling, brachyterapi eller aktiv overvåking og pasientrapportert livskvalitet blant menn med lokalisert prostatakreft. JAMA. 2017;317:1141-50.

3. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, et al. Pasientrapporterte utfall etter overvåking, kirurgi eller strålebehandling for prostatakreft. N Engl J Med. 2016;375:1425-37.

4. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, et al. Livskvalitet og tilfredshet med utfallet blant prostata-kreft overlevende. N Engl J Med. 2008;358:1250-61.

5. Diao K, Lobos EA, Yirmibesoglu E, et al. Pasientrapportert livskvalitet under definitiv og postprostatektomi bildestyrt strålebehandling for prostatakreft. Pract Radiat Oncol. 2017; 7: e117-e124.

6. Sandler HM, Liu PY, Dunn RL, et al. Reduksjon i pasientrapportert akutt morbiditet hos pasienter med prostatakreft behandlet med 81 Gy intensitetsmodulert strålebehandling ved bruk av reduserte planleggingsmålsmarginer og elektromagnetisk sporing: vurdering av effekten av marginreduksjonsstudie. Urologi. 2010;75:1004-8.

7. Hamstra DA, Mariados N, Sylvester J, et al. Fortsatt fordel for rektal separasjon for prostata strålebehandling: endelige resultater av en fase III-studie. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;97:976-85.

8. Dearnaley D, Syndikus I, Mossop H, et al. Konvensjonell versus hypofraksjonert høydoseintensitetsmodulert strålebehandling for prostatakreft: 5-års utfall av den randomiserte, ikke-inferioritets, fase 3 CHHiP-studien. Lancet Oncol. 2016;17:1047-60.

9. Rc, wortel RC, Alemayehu WG, et al. Hypofraksjonert versus konvensjonelt fraksjonert strålebehandling for pasienter med lokalisert prostatakreft (HYPRO): endelige effektresultater fra en randomisert, multisenter, åpen fase 3-studie. Lancet Oncol. 2016;17:1061-9.

10. Catton CN, Lukka H, Gu CS, et al. Randomisert studie av et hypofraksjonert strålingsregime for behandling av lokalisert prostatakreft. J Clin Oncol. 2017;35:1884-90.

11. Jørgensen D, Jørgensen SM, JØRGENSEN CA, et al. Laparoskopisk og robotassistert versus åpen radikal prostatektomi for behandling av lokalisert prostatakreft. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 9: CD009625.

12. Haglind E, Carlsson S, Stranne J, et al. Corrigendum re: «Urininkontinens og erektil dysfunksjon etter robot versus åpen radikal prostatektomi: en prospektiv, kontrollert, nonrandomised studie». Eur Urol. 2017; 72: e81-e82.

13. Anderson CB, Elkin EB, Atoria CL, et al. Diffusjonen av minimal invasiv radikal prostatektomi i Usa: en casestudie av innføring av nye kirurgiske enheter. Prostata Kreft Prostata Dis. 2015;18:75-80.

14. Johnson SB, Soulos PR, Shafman TD, et al. Pasientrapportert livskvalitet etter stereotaktisk strålebehandling mot moderat hypofraksjonering ved klinisk lokalisert prostatakreft. Radiother Oncol. 2016;121:294-8.

15. Evans JR, Zhao S, Daignault S, et al. Pasientrapporterte livskvalitet etter stereotaktisk kroppsstråling (sbrt), intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT) og brachyterapi. Radiother Oncol. 2015;116:179-84.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.