Frakt av distal ende krageben: en gjennomgang | Lost World

10. Diskusjon

Styring av distal krageben hadde tatt ulike svinger helt Siden Neers observasjon av bruddets svært ustabile natur og den høye frekvensen av ikke-union forbundet med den.6,7 det vil være svært få brudd i ortopedi som har så mange behandlingsalternativer tilgjengelig, men det er fortsatt ingen gullstandardbehandling for denne spesielle brudd. Vi vurderte disse metodene og gjorde en sammenligning av følgende parametere – tid for union, funksjonelt utfall, komplikasjoner og behovet for re-kirurgi.

Fra og med konservative behandlingsalternativer inkluderer mange stive og fleksible fikseringsmetoder. Selv om det er en debatt i den nøyaktige figuren, er frekvensen av ikke-union definitivt mye mer når denne brudd styres konservativt. Det var en nivå 4 studie hvor det var 10% non union rate og en nivå 3 studie hvor konservativ ledelse ble sammenlignet med fleksibel coracoclavicular fiksering som igjen viste økt non union rate på nesten opp til 50%.7,45 det virker operativ intervensjon er definitivt nødvendig som observert i eldre studier.6,7

Plating er et av de kirurgiske alternativene for denne brudd. Men det distale fragmentet vil være for lite til å bli stivt holdt med vanlige plater. Spesielle pre-formet overlegen låseplater ble spesielt utviklet for dette formålet. Den laterale enden av platene har flere 2,7 mm låseskruehull, i divergerende konfigurasjon for best mulig hold. Dette tillater tidlig mobilisering. Av de 56 pasientene var det bare en stor komplikasjon direkte relatert til implantatet-brudd i medialenden av platen. Også funksjonelle resultatet var bra. Dette implantatet krysser IKKE VEKSELSTRØMSFUGEN eller hindrer rotasjonsbevegelsen av kragebenet ved VEKSELSTRØMSFUGEN, noe som gjør implantatfjerning unødvendig. Men på grunn av impingement trengte 10 pasienter platefjerning, og dette måtte gjøres under generell anestesi. Tilsvarende i en nivå 3-studie hvor en sammenligning ble gjort med krokplate, viste denne teknikken seg å være bedre uten implantatrelaterte komplikasjoner, mens 4 av de 22 pasientene med krokplatefiksering hadde alvorlige implantatrelaterte komplikasjoner.53 også re-kirurgi for implantatfjerning var mindre. NOEN GANGER KAN AC-leddet forbli mal-redusert selv etter anatomisk reduksjon. For å motvirke dette en av studiene lagt en sutur anker eller en enkel ikke absorberbar sutur for coracoclavicular fiksering.15 i fa tilfeller brukte de en skrue gjennom platen og festet den til coracoid. Tap av fiksering i det distale fragmentet som fører til implantatfeil, innføring av skrue i VEKSELSTRØM og infeksjon på grunn av en omfattende disseksjon er noen av de mulige komplikasjonene.

ao krokplate for distal klavikulær brudd ble først introdusert I 1997 I Europa.24 Dette ble designet for å overvinne manglene på andre tilgjengelige implantater. Med en liten distal fragment normal plate, fiksering vil være vanskelig og implantater som brukes for fiksering mellom krageben og coracoid eller krageben og acromion vil begrense full skulder spekter av bevegelse til union og implantat fjerning der ved å forsinke rehabilitering og øker sjansene for implantatet brudd hvis de første forholdsregler ikke følges. Hook plate har en liten krok som spaker under acromion uten behov for fiksering i den distale fragment. Mekanikken til krokplaten er slik at den ikke har rotasjonsstivhet og tillater normal rotasjon ved VEKSELSTRØMSFUGEN som tillater uforstyrret beinheling. AC felles er igjen uforstyrret. Men bortføring av armen utover 90 ° er ikke tillatt fordi dette fører til at subakromiale strukturer kommer i kontakt med kroken der ved å bli skadet. Økt forekomst av komplikasjoner som subakromial impingement, rotator cuff brudd, acromion frakturer, acromial osteolyse og smerte som stammer fra kroken hull utvidelse og behovet for narkose for fjerning er blitt en stor bekymring. Dette er den hyppigst studerte teknikken for fraktur distal ende krageben med ti nivå 4 studier og seks nivå 3/2 studier.10,17–25,48–50,52,53,55 i studier med nivå 4 bevis om funksjonelle utfallet var god komplikasjon rate var høy med 10% av pasientene hadde noen store komplikasjoner.10,17-25 i tre nivå 3 studier hook plate ble sammenlignet med ledninger hvor det var litt bedre funksjon og mindre komplikasjoner priser, men store komplikasjoner oppsto med hook plate pasienter.48-50 i andre to nivå 3 studier krok plate ble sammenlignet med distal radius plate og låseplate hvor krok plate syntes å ha høyere komplikasjon rate og re-kirurgi rate for implantat fjerning.52,53 En nivå 2 studie sammenligne krok plate med spenning band ledninger viste både teknikker for å ha sammenlignbare resultater.55 Samlet ser det Ut til at til tross for å gi god funksjonell utfall, har krokplaten en tendens til å gi store komplikasjoner, og det er et klart behov for implantatfjerning som igjen setter pasienten i fare for en generell anestesi.

Distal radiusplate kan også brukes til å fikse distal kragebeinbrudd. Den brede delen Av t-platen passer godt for den distale fragment og tre til fire skruer kan settes inn i det å få et fast grep. Tilgjengelige nivå 4-studier viste en 22% implantatrelaterte komplikasjoner, selv om de er små, og det samme antall pasienter trengte implantatfjerning under generell anestesi.11,12,26-30 som allerede nevnt viste one level 3-studien som sammenlignet dette implantatet med krokplaten, at den hadde mindre komplikasjon og re-kirurgi.52 Teknisk sett bør det Ikke være behov for implantatfjerning da DET ikke er brudd på VEKSELSTRØM. Men maskinvare symptomer og implantat svikt kan oppstå som trenger en implantat fjerning kirurgi. Alle studier om distal radiusplate unntatt one29 brukte korakoklavikulære suturer for å øke fikseringen og forhindre skrue ut igjen.

Enkel isolert korakoklavikulær fiksering med fleksible materialer kan også brukes isolert. Dette nøytraliserer deformerende krefter og bringer bruddfragmentene sammen slik at foreningen finner sted. Mersilene tape, Ethibond suturer, titan kabler, dacron pode etc. brukes til dette formålet. Studier med denne typen fiksering viste gode resultater uten store komplikasjoner. Ingen behov for maskinvarefjerning og sparing AV VEKSELSTRØM er den største fordelen med denne prosedyren. Stress riser i coracoid og sekundær brudd var en bekymring. Men dette er en fleksibel fiksering sjansen for en slik komplikasjon er ekstern. Også dette er spesielt sett i tilfeller AV AC joint dislokasjon, mens i distal krageben brudd etter brudd union stress blir konsentrert på benet lindre fiksering materiale. Omfattende disseksjon for å nå coracoid er en ulempe ved denne teknikken. Nylig korakoklavikulær fiksering for brudd distal ende krageben blir gjort artroskopisk. Etter å ha kommet inn i skjøten, går omfanget gjennom rotatorintervallet og med endobuttons og stramt tau korakoklavikulær fiksering er gjort. Denne typen fiksering nøytraliserer igjen forskyvningen og bringer bruddfragmentene sammen. DENNE prosedyren åpner IKKE AC-leddet, og det er ikke behov for implantatfjerning på et senere tidspunkt. Fire nivå 4-studier som er tilgjengelige viste godt funksjonelt utfall med få mindre komplikasjoner og ikke behov for re-kirurgi.9,33-35 denne prosedyren er teknisk krevende, og krever betydelige ferdigheter og anatomisk kunnskap. Vanskeligheter oppstår ved plassering av fiksering i korakoid som det skal være i midten for å unngå korakoidbrudd, og også nevrovaskulære strukturer langs medialsiden skal avverges samtidig.

Korakoklavikulære skruer ble opprinnelig brukt til behandling AV AC – leddforskyvninger. I dag har søknaden blitt utvidet til distale kragebeinbrudd. Det nullifies i utgangspunktet deformerende krefter som virker på bruddfragmentene og holder dem tilnærmet indirekte til union. Det var ingen store komplikasjoner i de tilgjengelige studiene, og det funksjonelle utfallet var også tilfredsstillende.8,31,32 denne fikseringsmetoden har også noen begrensninger, selv om det ikke oppstår i de ovennevnte studiene. Selv om bruddstedet ikke trenger å åpnes alltid, er tilgang til coracoid nødvendig der ved å ha en sjanse til å skade nevrovaskulære strukturer under den. Også hele spekteret av bevegelse er begrenset til skruefjerning for å unngå skrue kutt ut eller brudd på coracoid. Andre kirurgi for å fjerne implantatet er et must.

Intra-medulær fiksering er også mulig for brudd distal ende kragebenet. Fordelen med intra-medullær fiksering over ekstra-medullært implantat er et mindre snitt, mindre mykvevshåndtering, relativ beskyttelse av supraklavikulære nerver og fremfor alt disse implantatene kan fjernes under lokalbedøvelse. Tilsvarende intra-medullær fiksering syntes også å ha noen store komplikasjoner med godt funksjonelt utfall. BLANT de svært få mindre komplikasjoner AC joint artrose oppstod bare når trans-acromial fiksering ble gjort antyde at dette kan unngås ved å gå ekstra-acromially. Også maskinvarerelaterte symptomer oppstod bare Med Knowles pin og ikke MED AO / ASIF skrue. Dette er sannsynligvis fordi navet På Knowles-pinnen er større enn skruens hode og spissen er skarpere. Også skruen har en større diameter som gir en mer stiv fiksering. Disse faktorene får oss til å tro at ekstra-akromial fiksering med ao / ASIF-skrue vil være den ideelle intra-medullære teknikken. Alle pasientene fikk implantatet fjernet under lokalbedøvelse etter benunion. Problem med denne teknikken er lengden og retningen av skruen bør være perfekt ellers cortex vil bli brutt og forårsake irritasjon. Implantatmigrasjon og brudd er også en mulighet.Fiksering Med k-ledninger og påføring av et spenningsbånd er en gammel teknikk for distal kragebeinbrudd. Dette gjøres vanligvis ekstra-acromially men noen ganger den distale fragment vil være så liten at trans-acromial spenning bånd ledninger må gjøres. Fjerning av implantatet er alltid nødvendig i trans-acromial fiksering fordi det hindrer rotasjonsbevegelsen av kragebenet ved VEKSELSTRØM. Bruk av denne teknikken trengte ingen alvorlig bløtvev stripping og ingen tung maskinvare må settes inn. Teknikken er også enkel. Om nødvendig kan implantatet fjernes under lokalbedøvelse. Hvis ikke brukt trans-acromially AC joint også kan spares. K wire migrasjon er en stor bekymring, spesielt med osteoporotiske bein. 10-15% av pasientene i de tilgjengelige studiene hadde implantatmigrasjon.48-50,54, 55 dette kan unngås Hvis ledningen er bøyd distalt, slik at selv om den migrerer, gjør den det utvendig. Videre i studier der sutur materialer ble brukt for spenning band ledninger ingen re-kirurgi eller komplikasjoner ble registrert.44-46

alle teknikkene viste ikke mye forskjell i tiden som kreves for union, men union rate var mindre når konservativt behandlet. Sjansen for implantatfeil var mer Med K wire spenning band ledninger med nesten 10% av pasientene gikk for tap av reduksjon i de tre nivå 3 studier.48-50 Resten av fikseringsteknikkene viste minimal feilfrekvens. I de to kadaveriske studiene viste styrken av fikseringsteknikkene ingen stor forskjell.56,57 Funksjonelle utfall kan ikke sammenlignes nøyaktig som en rekke vurderingsteknikker ble ansatt i de tilgjengelige studiene. Uansett, alle teknikkene hadde gode til gode funksjonelle utfall som vurdert av ulike skulder scoring systemer. Komplikasjonsraten var spesielt høyere når stive fikseringsteknikker ble anvendt. Store komplikasjoner som peri-implantatbrudd skjedde mer vanlig med krokplatefiksering. AC ledd artrose og rotator cuff tåre men ofte forventet med krok plate var ikke hyppig. Vanligvis implantat relaterte komplikasjoner er mer vanlig med stive fiksering teknikker som kroken plate, låsing plate og distale radius plater. Selv om fleksible fikseringsteknikker syntes å være svake, er det ikke tilfelle som sett av de svært få feilfrekvensen. I det hele tatt hadde korakoklavikulær skruefiksering og fleksible korakoklavikulære fikseringer færre komplikasjoner. Fjerning av implantatet er også en viktig parameter å vurdere. De fleste av de stive implantatene trengte implantatfjerning enten for biomekanisk grunn eller på grunn av maskinvaresymptomer, og dette setter pasienten i fare for generell anestesi. Spenning bånd ledninger og coracoclavicular skruer skjønt må fjerning kan gjøres under lokalbedøvelse. Forekomst av infeksjon var ikke forskjellig mellom teknikkene mot vår tro på at infeksjonsraten avhenger av invasiviteten til teknikken. Men de fleste av disse observasjonene er laget av det store antallet nivå 4-studier og få nivå 3/2-studier. Det er ikke en enkelt nivå 1 studie tilgjengelig. Videre gjorde ikke-uniformiteter i studiene sammenligning vanskelig.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.