Diagnose og behandling av ikke-nøytropen pasient med typhlitis: kasusrapport

BREV til REDAKTØREN

Diagnose og behandling av ikke–nøytropen pasient med typhlitis: kasusrapport

Rafael Izar Domingues da Costa; Pedro Marcos Santinho Bueno De Souza; Rodrigo Biscuola Garcia; Flavia Pezzi

Korrespondanse

INNLEDNING

Typhlitis er en begrepet som opprinnelig kom til å betegne betennelse i cecum, som i utgangspunktet brukes til barn som hadde komplikasjoner med bruk av kjemoterapi i akutt leukemi. Karakteristiske funn er transmural betennelse i tarmveggen, mucosal skade og bakteriell translokasjon, og spredning av gram-negative og anaerobe bakterier7,10,13. Selv om begrepet antyder involvering begrenset til cecum, er det på diagnosetidspunktet involvering av vedlegg og ileum i de fleste tilfeller.

for tiden varierer insidensen fra 0,8 til 26% 1,3,10, estimert til 5,3% av voksne pasienter innlagt på sykehus for behandling av hematologiske eller solide maligniteter, og pasienter med beinmargsaplasi 10.Dødelighet er omtrent 50% i gjennomsnitt, og når 100% 5,15 fordi de fleste pasienter er immunsupprimerte.Selv om det i utgangspunktet bare forekommer hos nøytropene pasienter, er det en rapport i litteraturen til en pasient uten noen av de nevnte tilstandene som viste klassisk typhlitis, med feber, smerte i høyre underliv og datatomografi viste fortykkelse av cecum. Ble behandlet med kinoloner og metronidazol, får god respons1.

differensialdiagnose av typhlitis er basert på årsakene til akutt abdominal betennelse, slik som akutt blindtarmbetennelse, akutt kolecystitt, infeksiøs kolitt, lever abscess, komplisert divertikulitt, pankreatitt og tarm tarmslyng 13.Mann i alderen 47 år ble innlagt på akuttmottaket på grunn av magesmerter i fire dager, med start på mesogastrium, forverring og utstråling til høyre iliac fossa for to dager siden. Hadde opplevd episoder av kvalme uten oppkast. Drikk alkoholholdige drikker sporadisk, røkt ca 30 sigaretter om dagen i 32 år og hadde ingen tidligere operasjoner.

Fysisk undersøkelse viste en liten svekkelse av generell tilstand og tegn på peritoneal irritasjon i høyre iliac fossa.

med hypotesen om akutt inflammatorisk abdomen ble bedt WBC, bekrefter hypotesen, avslører en absolutt leukocytose med totalt 17.800 celler, med nøytrofili på ca 84%.

pasienten gjennomgikk undersøkende laparotomi, med diagnose av akutt blindtarmbetennelse. Med En McBurney snitt ble funnet en høyre iliac fossa blokkering med vedlegg knyttet til det, rød og hoven på sin apex, og pussdannelse med ca 20 ml volum i retro-cecal regionen.

Appendektomi ble utført med sutur av bunnen av cecum, rensing av bukhulen med gasbind og motinnsnittdrenering med brystrør. Siden denne operasjonen ble infisert antibiotika ciprofloxacin og metronidazol ble gjort.

pasienten forbedret klinisk i den umiddelbare postoperative perioden, og mottok lett diett. Forble på sykehus i to dager, da han hadde sin renne fjernet og ble utskrevet på den andre dagen etter operasjonen, med råd til å opprettholde antimikrobiell behandling i fem dager.

i oppfølgingen kom han tilbake den 7. postoperativt dag uten vesentlige klager eller endringer i generell tilstand. Undersøkelse av vedlegget viste akutt kongestiv edematøs blindtarmbetennelse.

den 20. dagen etter operasjonen kom han tilbake med klager over magesmerter i høyre iliac fossa, med normal gass / avføring og feber(38,5 º). Fysisk undersøkelse viste dårlig allmenntilstand og diffus smerte i abdominal undersøkelse med peritoneum og tegn på peritoneal irritasjon. Med hypotesen om intra-abdominal abscess, innlagt på sykehus med laboratorie-og bildebehandlingstester blir gjort. Det absolutte leukocyttallet viste leukocytose med 26.000 celler med venstre skift nøytrofili. Rx-stråler av magen avslørte oppblåsthet av tynntarmen. Abdominal ultralyd viste tilstedeværelsen av fri væske i bukhulen. Pasienten gjennomgikk computertomografi av abdomen med stor fortykkelse av cecum og stigende tykktarm og tydelige lymfeknuter i høyre iliac fossa og fri væske i hulrommet (Figur 1).

med mistanke om pericolonic postoperativ abscess utforskende laparotomi ble indikert. Intraoperativt ble det notert: a) sero-hematisk samling på ca 100 ml fri i bukhulen; b) viktig fortykkelse av høyre mesokolon; c) liten samling av pus i høyre retrokolikkregion. Ble gjort vasking av bukhulen, biopsi av høyre mesokolon og drenering av hele regionen. Ble introdusert empirisk metronidazol og ceftriaxon.

pasienten hadde drenering rundt 100 ml per dag, men var febril, med økt leukocytose. Anaysis for ervervet immunsvikt syndrom, hepatitt og tuberkulose ble forespurt, og alle negative.

på 5. postoperativt dag dukket enterisk drenering; abdominal CT ble utførtav (Figur 2), som viser stor heterogen formasjon i høyre iliac fossa, kompatibel med abscess av høyre kolon. Den 8. dag etter operasjonen abdominal distensjon og tegn på peritoneal irritasjon indikerte en annen laparotomi. Intraoperativ perforasjon ble observert i høyre tykktarm nær cecum og iskemi tegn på ileal looper, cecum, høyre tykktarm opp til lever bøyepunkter med nekrose og fortykkelse av veggene. En reseksjon av høyre tykktarm, tverrgående tykktarm og proksimal 180 cm terminal ileum med ileo-tverrgående ble prosedyren gjort.

pasienten forbedret seg litt, men presenterte dehiscence av bukveggen på den 7. dagen med uttak og sendt til re-sutur. Pasienten ble tømt på 21. dag av postoperativ abdominal av siste operasjon, totalt 49 dager på sykehus. Resultatene av anatomopatologisk undersøkelse var riktig mesokolon med kronisk og akutt inflammatorisk prosess og steatonekrose. Patologi av tynntarm og høyre hemikolektomi avslørte purulente områder, mikroblødning, hovne og overbelastede slimhinner, kompatible med akutt ulcerativ typhlitis.

DISKUSJON

Typhlitis er beskrevet utelukkende hos nøytropene pasienter som gjennomgår kjemoterapi for hematologiske maligniteter eller solide svulster, flere årsaker til immunsupprimert eller transplantasjon. Få artikler som presenterer1 hos ikke-nøytropene pasienter, for å installere patofysiologi tilstand, som innebærer fekal stasis i regionen av cecum og bakteriell proliferasjon. Den bakterielle veksten fører til nedsatt organ vanning, utvikler seg til transmural iskemi og nekrose, forårsaker mer bakteriell translokasjon.

Litteratur anslår forekomst fra 0,8 til 26%. Denne variasjonen forklares av avviket i utvalget av pasienter involvert i studier som inkluderer pasienter som gjennomgår kjemoterapi, immunsupprimerte transplantasjonsmottakere og HIV. Denne pasienten hadde ingen risikofaktorer relatert til sykdom, med leukocytose tilstede gjennom hele forløpet, i stedet for nøytropeni hos immunkompromitterte pasienter. Tvilen fortsatte mellom blindtarmbetennelse i utviklingen som utvikler seg med typhlitis eller savnet diagnose av blindtarmbetennelse i stedet for typhlitis. Den andre hypotesen virker mer fornuftig, på grunn av at det ikke er noen litteraturrapporter om appendisitt som utvikler seg til typhlitis.

utviklingen av den foreslåtte diagnosen typhlitis behandlet først med antibiotika i en kort periode var utilstrekkelig, noe som favoriserte forverring og andre inngrep. Utvidelse av antibiotikabehandling var riktig3, 7,10,12, fordi i tilfeller av mistanke om typhlitis bør reseksjon av tykktarmen utsettes. Bekreftet diagnosen typhlitis, etter den andre operasjonen ble konservativ medisinsk behandling innført i henhold til litteraturen3, 7, 12. Men pasienten utviklet en annen komplikasjon av typhlitis, som krever re-operasjon og for tiden kolon reseksjon.

Til tross for alle komplikasjoner og langvarig sykehusinnleggelse presenterte pasienten gunstig utvinning. Dette skyldes det faktum at han tidligere var frisk uten endringer i immunitet8.

1. Abu-Hilal MA, Jones JM, Typhlitis: Er det bare hos immunkompromitterte pasienter?; Medisinsk Vitenskap Monitor 2008; 14 (8).

2. Alt B, Glass NR, Sollinger H; Neutropen enterokulitt hos voksne. Gjennomgang av litteratur og vurdering av kirurgisk inngrep; Am J Surg 1985; Mars. 149(3); 405-408.

3. Badgwell BD, Cormier JN, Wray CJ; Utfordringer i kirurgisk behandling av magesmerter i neutropen kreftpasient; Annals Of Surgery 2008; juli. 248(1): 104-109.

4. Bagnoli P, Castagna L, Cozzaglio L; Neutropen enterocolitis: Er det en riktig timing for kirurgi? Vurdering av et klinisk tilfelle; Tumor 2007; 93: 608-610.

5. Buyukasik Y, Ozcebe OI, Haznedaroglu IC; Nøytropen enterokolitt hos voksne leukemier; Int J Hematol 1997; 66:47-55.

6. Cartoni C, Dragoni F, Micozzi A; Neutropen enterokolitt hos pasienter med akutt leukemi: Prognostisk betydning av tarmveggtykkelse oppdaget i ultralyd; Journal Of Clinical Oncology 2001; Feb. 19(3): 756-761.

7. Cunningham SC, Fakhry K, Bass BL; Neutropen enterocolitis hos voksne: Case series og gjennomgang av litteratur; Fordøyelsessykdommer Og Vitenskap 2005; Feb. 50(2): 215-220.

8. Davila ML; Neutropen enterocolitis: aktuelle problemer i diagnose og ledelse; Curr Infect Dis Rep 2007; (9): 116-20.

9. Gootenberg JE, Abbodanzo SL; Rask diagnose av nøytropen enterokolitt (typhlitis) ved ultralyd; Am J Pediatr Hematol Oncol 1987; 9:222-227.

10. Gorschlü M, Mey U, Strehl J; Nøytropen enterokolitt hos voksne: Systematisk analyse av beviskvalitet; Eur J Haematol 2005; 75: 1-13.

11. Katz JA, Wagner ML, Gresik MV; En 18 års erfaring og postmortem gjennomgang; Kreft 1990; 65:1041-1047.

12. Kuo R, Chin-Yin S, Yang FS; Typhlitis med klinisk presentasjon etterligne blindtarmbetennelse; Emergency Medicine Journal 2007; 24:670.

13. McCullough KD, McDonald GB; Neutropen Enterocolitis; Nåværende Behandlingsmuligheter i Smittsomme Sykdommer 2003; 5: 367-375.

14. Merine DS, Fishman EK, Jones B; høyre nedre kvadrant smerte i den immunkompromitterte pasienten: CT-funn i 10 tilfeller; AJR Am J Roentgenol 1987; 149: 1177-1179.

15. Wade DS, Nava HR, Douglass HO Jr; Neutropen enterocolitis: Klinisk diagnose og behandling; Kreft 1992; 69:17-23.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.