Den Nye Koagulasjonskaskaden og Dens Mulige Innflytelse På Den Delikate Balansen Mellom Trombose og Blødning | Revista [email protected] De Cardiologí

artikkelen publisert Av Navarro et al1 i Dette nummeret Av Revista Españ De Cardiologí rapporterer opplevelsen av 4 antikoagulasjonsenheter plassert i store henvisningssykehus i Spania. Artikkelen illustrerer også hensiktsmessigheten av å overvåke behandling i spesialistenheter for å opprettholde nivået av antikoagulasjon innenfor den svært smale marginen som tillater forebygging av trombose uten å forårsake blødningskomplikasjoner.

alle trombotiske prosesser har sin opprinnelse i dysfunksjonen eller rupturen av det vaskulære endotelet, som fører til frigjøring av vevsfaktor, som initierer koagulasjonsprosessen, og av kollagen og von Willebrand-faktor, som initierer adhesjon og aktivering av blodplater. Endring av den homeostatiske balansen mellom protrombotiske og antitrombotiske faktorer under antikoagulasjonsbehandling kan føre til utilstrekkelig hemming av koagulasjon (trombose) eller forekomst av blødning på grunn av overdreven antitrombotisk behandling.

tolkningen av koagulasjonsprosessen beskrevet Av MacFarlane2 i 1964 («MacFarlane cascade») har vært i bruk i mange år i begynnelsen for å forstå det komplekse problemet med trombusdannelse. Ifølge MacFarlane er det 2 veier: den ytre vei, som involverer vevsfaktor OG FAKTOR VII, og den indre vei, hvor faktorer XII, XI, IX, VIII og V deltar. Begge veier konvergerer for å aktivere faktor X og fører til transformasjon av protrombin til trombin og, gjennom virkningen av trombin, av fibrinogen til fibrin. Rollen av blodplater i koagulasjon ble ansett som uavhengig.I løpet av de neste 3 tiårene ble det gjennomført en rekke studier, som kulminerte i nesten samtidige publikasjoner fra grupper i Houston (Schafer et al3) og North Carolina (Monroe et al4). Begge gruppene beskrev en» ny kaskade » (Figur) som er internasjonalt akseptert, som demonstrert av det nylig publiserte posisjonspapiret fra Task Force Of The European Society Of Cardiology.5 Dette nye perspektivet bygget på den klassiske kaskade på følgende måter:

Figur. Faser av koagulasjon i henhold til den nye kaskade. a indikerer aktivert (Romerske tall representerer koagulasjonsfaktorene); APL, sure fosfolipider; Ca2+, kalsium; TF, vevsfaktor.

1. Komplekset dannet av vevsfaktor OG faktor VII deltar i aktiveringen av faktor IX, noe som indikerer at de indre og ytre koagulasjonsveiene er koblet nesten fra begynnelsen av prosessen.

2. Den komplette prosessen skjer ikke kontinuerlig, men krever snarere 3 påfølgende faser: en innledende fase, en forsterkningsfase og en forplantningsfase. Blodplater og trombin er aktivt involvert i de siste 2 faser.

Initial Fase

vevsfaktorfaktor VII-komplekset aktiverer faktor X, enten direkte eller indirekte via faktor IX, og forvandler protrombin til trombin i små mengder som ikke er tilstrekkelige til å fullføre prosessen med fibrindannelse.dannet trombin sammen med kalsium fra blodet og sure fosfolipider avledet fra blodplater, deltar aktivt i en positiv tilbakemeldingsprosess for aktivering av FAKTORER XI, IX, VIII Og V, og spesielt for å akselerere blodplateaktivering. Samtidig tiltrekkes de nevnte faktorene gjennom kjemotaktiske mekanismer til overflaten av blodplater, hvor meget rask og omfattende aktivering og forsterkning oppstår.forsterkningen av prosessen gjennom tilbakekoblingsmekanismer som involverer trombin Og blodplater og aktiveringen av alle disse faktorene tillater store mengder faktor X å aktiveres og danne protrombinasekomplekset for å konvertere protrombin til trombin og, gjennom virkningen av trombin, fibrinogen til fibrin. Den endelige prosessen, som alltid forekommer på overflaten av blodplater, akselererer og fører til eksplosiv generasjon av store mengder trombin og fibrin.

Rollen Av Blodplater

aktivering av blodplater endrer membranets permeabilitet og tillater innføring av kalsium og frigjøring av kjemotaktiske stoffer som tiltrekker koagulasjonsfaktorer til overflaten. Samtidig frigjøres faktor V Og sure fosfolipider, noe som gir det nødvendige komplementet til koagulasjonsprosessen.

Forskning på å motvirke tendensen mot trombose har fokusert på å hemme faktorene som er involvert i kaskaden (vevsfaktor, faktor X, protrombin eller trombin) eller motvirke virkningen av andre viktige faktorer som faktor VIII. Forskning på å hemme vevsfaktorfaktor VII-komplekset er fortsatt i gang, men har ikke gitt resultater som kan brukes i kliniske omgivelser. Fase II / III studier av faktor X og trombin hemming er mer lovende, selv om nyere studier av en trombin hemmer (ximegalatran) ble suspendert på grunn av levertoksisitet.6 Faktor VIII, selv om den ikke er en del av kaskadens hovedvei, er en svært viktig faktor, og dens inhibering med de forskjellige former for heparin har blitt, og fortsetter å bli, brukt med hell på grunn av den enkle overvåkingen og svært lav risiko for blødningskomplikasjoner. Imidlertid er bruken begrenset av kravet til parenteral administrering og den utilstrekkelige antitrombotiske effekten i visse situasjoner.Inhibering av protrombin med anti-vitamin K-legemidler (warfarin, acenokumarol) er den mest brukte behandlingen for kronisk forebygging av trombose, som rapportert Av Navarro et al.1 deres studie, utført av spesialistenheter med lang erfaring i overvåking av antikoagulantbehandling, illustrerer de vanlige vanskelighetene forbundet med å opprettholde et nivå av antikoagulasjon som forhindrer trombotiske hendelser. Det illustrerer også hvordan overdreven hemming av en enkelt faktor i kaskade (protrombin) setter pasienter i fare for alvorlig eller dødelig blødning. Bruken i Spania av acenokumarol (Sintrom®) representerer en ekstra vanskelighet på grunn av utilstrekkelig dosering av det kommersielt tilgjengelige legemidlet, noe som ikke tillater pasienter å ta samme dose hver dag.

den nye koagulasjonskaskaden presenterer fibrindannelse som følge av 2 komplementære prosesser: koagulasjon( representert ved trombin) og blodplateaktivering. Sterk og kombinert inhibering av begge prosessene fører nødvendigvis til alvorlig blødning, som snart ble dokumentert i internasjonale studier.7 kombinasjonen av farmakologiske hemmere av begge prosessene ved doser tilsvarende det lavere nivået av det terapeutiske området kan imidlertid oppnå en effektiv antitrombotisk effekt uten risiko for blødningskomplikasjoner. Kliniske studier Utført Av arbeidsgruppen For Trombose av den Spanske Society Of Cardiology til moderat hemming av protrombin og blodplateaktivitet er et eksempel på klinisk anvendelse av den nye cascade8-10 og kan utgjøre et utgangspunkt for studier som tar sikte på å bestemme den ideelle kombinasjonen og dosen av 2-legemidlene for å oppnå ønsket balanse mellom forebygging av trombose og utvikling av blødningskomplikasjoner.11

studien Av Navarro et al1 ga interessante data om økt bruk av antikoagulasjonsbehandling sammenlignet med resultatene fra tidligere studier.12 andelen oppfølging der det internasjonale normaliserte forholdet (inr) var innenfor det tiltenkte området, indikerer et godt kontrollnivå, tilsvarende det som er sett i andre land.13 det skal imidlertid bemerkes at det valgte spekteret av antikoagulasjon var svært bredt (INR mellom 2,0 og 4,0) og anbefales ikke i henhold til retningslinjene fra det spanske Kardiologiske Samfunnet eller internasjonale retningslinjer.14,15 i de fleste situasjoner anbefaler retningslinjene INR-verdier på mellom 2,0 og 3,0, unntatt hos pasienter med metallproteser, hvor et område på 2,5 til 3,5 er foretrukket. I TILLEGG bør Vi legge til At Robert Hart, hovedforsker for SPAF-studiene, anbefaler EN INR på mellom 2,0 og 2,5 hos pasienter med atrieflimmer.16 en grundig retrospektiv analyse av randomiserte studier som inkluderte risikoen for blødningskomplikasjoner og vaskulær død, førte til at han anbefalte nivåer av antikoagulasjon lavere enn de som tidligere ble brukt.Resultatene Av Studien Av Navarro et al1 har liten klinisk anvendelse i kardiologi siden de ikke analyserte risikofaktorer eller rapporterte klinisk oppfølging for å bestemme den sanne forekomsten AV avbrudd AV inr-overvåking eller datoen. Følgelig kan antall pasienter fulgt i 1 år ikke fastslås for å beregne hyppigheten av hendelser, noe som ville tillate sammenligning med standard kliniske rapporter. Resultatene er imidlertid til stor nytte for små og store antikoagulasjonsenheter for bruk som referanseverdier for å tillate vurdering av kvaliteten på overvåking av antikoagulasjonsbehandling.

Se artikkel på side 1226-32

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.