Behandling av midtre cerebrale arterie (MCA) aneurismer: en gjennomgang av litteraturen

Generelle egenskaper

den midtre cerebrale arterie (mca) er en direkte forlengelse av den indre cerebrale arterie (ICA) og er delt inn i fire segmenter (M1–M4). Utbredelsen AV MCA-aneurysmer er omtrent 14,0-43,0% blant alle cerebrale aneurysmer . Disse aneurysmene observeres vanligvis å oppstå Fra m2 bifurcation segmentet eller det proksimale m1 segmentet . Rinne et al. utforsket anatomiske og kliniske trekk VED MCA aneurismer i en finsk befolkning på 1314 påfølgende pasienter. Ifølge deres observasjoner har 42,6 % av alle aneurysmpasienter minst en mca-aneurisme, hvor 20,0 % har flere MCA-aneurysmer, 17,8 % har bilaterale MCA-aneurysmer, og 11,2% har speil MCA-aneurysmer . De fleste mca-aneurysmene (45 %) er lateralt projiserende, med 38% dårligere pekende, 15% overlegent projiserende og bare 2% medialt pekende.en positiv familiehistorie av aneurismer er funnet hos 11 % av alle pasienter som bærer en enkelt aneurisme og kan øke til 22 % når pasienten har bilaterale MCA aneurismer . Risiko for brudd påvirkes av flere faktorer som stor størrelse, uregelmessig kuppelmorfologi, sigarettrøyking, bruk av ulovlige rusmidler, hypertensjon og kvinnelig sex . Den årlige risikoen for brudd er rapportert å være 0,0 %-8,0 % avhengig av størrelsen på aneurismen .

Trend for mca aneurisme ledelse

i motsetning til behandling av de fleste posterior sirkulasjon aneurismer der det er en tydelig fordel av endovaskulær sammenlignet med kirurgiske tilnærminger om enkel tilgang og behandlingsresultater, valg av behandling FOR MCA aneurismer konsekvent favoriserer mikrokirurgisk ledelse . Den relativt overfladiske plasseringen AV MCA aneurismer tillater enkel kirurgisk tilgang med minimal frontal eller tinninglappen tilbaketrekning, og dermed resulterer i utmerket prognose . I tillegg er typisk mca aneurisme morfologi anses uegnet for en endovaskulær tilnærming som de fleste av disse aneurismer er fjernt for tilgang og er vanligvis bredhalset med uønskede kuppel-til-hals-forhold . Men med den siste utviklingen av endovaskulære teknikker og enheter, og med endovaskulær aneurysmbehandling etablert AV ISAT og andre studier, er det en fremvoksende interesse for utforskning av MCA-aneurysmbehandling ved endovaskulære tilnærminger . I en nylig systematisk gjennomgang AV MCA aneurisme behandling Av Blackburn et al. i 2014 utførte forfatterne et omfattende søk på ALLE mca-aneurysmerrelaterte artikler mellom 2004 og 2013, og 23 publiserte serier ble inkludert i denne studien, med 839 aneurysmer behandlet ved coiling og 1052 aneurysmer behandlet kirurgisk . En annen systematisk oversikt med fokus på endovaskulær behandling inkluderte 11 studier med totalt 1076 mca aneurysmer behandlet via endovaskulær tilnærming mellom 1990 og 2009 . Vi ga et sammendrag av store studier på MCA aneurisme I Tabell 1. Den betydelige veksten i antall mca aneurisme pasienter behandlet ved coiling demonstrerer en økende interesse i å utforske muligheten for coiling som et alternativ i MCA aneurisme ledelse.Selv om det er en dramatisk økning av interesse for endovaskulær styring AV MCA-aneurysmer, er bevisene for å fremme spoling som en strategi for MCA-aneurysmbehandling utilstrekkelig. Ved undersøkelse av kortsiktige (1 års) oppfølgingsresultater I ISAT, er pasienter som bærer MCA-aneurysmer den eneste undergruppen hvor overlegenhet av klipping sammenlignet med spoling med hensyn til behandlingsresultater ble påvist . I TILLEGG , som foreslått Av Rodriguez og forfattere, er fordelingen av aneurysmsteder I ISAT-studien signifikant forskjellig fra det som tidligere ble rapportert, med MCA-aneurysmer som bare omfatter 14, 0% AV ALLE aneurysmer I ISAT sammenlignet med omtrent 25.0 % i rapportert litteratur, noe som tyder på en potensiell prøvetaking skjevhet som favoriserer maksimere utfallet i coiling gruppen. Videre foreslo nåværende tilgjengelige komparative studier og meta-analyser på MCA-aneurysmbehandling liten til moderat fordel av klipping over coiling . Derfor er ytterligere undersøkelser berettiget for begrunnelse av endovaskulær terapi som et levedyktig alternativ til kirurgisk terapi i endelig behandling av MCA-aneurysmer.

kirurgisk perspektiv av mca aneurisme behandling

Teknikker om kirurgisk behandling AV MCA aneurismer har vært godt etablert siden en Alder Av Dandy . Som foreslått Av Washington og forfattere, kan flertallet AV mca bifurcation aneurysmer enkelt kategoriseres i fire forskjellige kategorier med anbefalt klipping strategi illustrert i detalj for hver av kategorien .De Fleste mca-aneurismer kan sees direkte etter en pterional eller minipterional kraniotomi kombinert med arachnoid disseksjon gjennom Sylvian fissur korridor med minimal hjerne tilbaketrekning . Det kirurgiske feltet kan åpnes vidt med minimal manipulering av omgivende hjernevev for å gi tilstrekkelig eksponering av aneurysmen og de relaterte MCA-karene, med evne til å manøvrere for klipsapplikasjon. Direkte visning AV mca-grener er også kritisk for å gjenkjenne potensielle perforatorer som kanskje ikke blir verdsatt på digital subtraksjonsangiografi (DSA) på grunn av begrensninger av todimensjonal bildemodalitet. Implementering av tilleggsverktøy inkludert kontinuerlig somatosensorisk fremkalt potensial (SSEP) og elektroencefalografi (EEG) overvåking, indocyanin grønn (ICG) angiografi, og intraoperativ DSA forbedre kirurgiske resultater ved å gi kritisk informasjon om optimal klipp plassering .

Gode resultater kan oppnås via en mikrokirurgisk tilnærming når saker er nøye utvalgt og planlagt. Ifølge tidligere rapporter ble gode resultater rapportert hos 70-100 % mca-aneurysmpasienter som gjennomgikk klipping, med 70-80 % for sprukne pasienter og 92-100% for den uberørte kohorten . Aneurysm okklusjonsrater ble rapportert å være 90-98, 3 % . Samlet dødelighet i postoperative og oppfølgingsperioder ble rapportert å være rundt 5 % , men varierer sterkt avhengig av den underliggende alvorlighetsgraden av sykdommen ved presentasjon . Store komplikasjoner forbundet med mca aneurisme klipping var vasospasme, re-blødning, epilepsi, hemiparese, og synsfelt underskudd . Pasienter med subarachnoid blødning (sah), en høyere Hunt og Hess klasse, og større størrelse aneurismer har betydelig dårligere utfall .under spesielle omstendigheter har kirurgi betydelige fordeler når man vurderer behandlingsmuligheter for MCA-aneurysmer. For pasienter som presenterer en distal mca-aneurisme hvor katetermanipulering er utfordrende på grunn av distal plassering på småkaliberbeholdere, er klipping foretrukket over spoling for å minimere prosedyrerisiko og sikre optimal utfall . I tillegg er åpen kirurgi som kombinerer aneurysmklipping, hematom evakuering og muligens hemikraniektomi kritisk for lindring av intrakranielt trykk for å optimalisere pasientens utfall.

det endovaskulære perspektivet for mca-aneurysmbehandling

i motsetning til anatomiske hensyn som favoriserer mikrokirurgisk behandling for vellykket styring av MCA-aneurysmer, må endovaskulære nevrokirurger overvinne tekniske utfordringer angående de unike anatomiske egenskapene TIL MCA-aneurysmer. MCA aneurismer er for det meste plassert på den proksimale m1 eller MCA bifurcation, som er relativt distal sammenlignet med vanlige steder å foretrekke for endovaskulær behandling. Innsnevringen av arteriell lumen som begynner fra den proksimale MCA, gir også prosedyremessige utfordringer for å fremme fleksible katetre med større ytre diameter i fjerne mca-arterier mot økende fartøyresistens. Flertallet AV MCA aneurismer er også rapportert å presentere med en bredhalset base, som anses suboptimal for endovaskulær ledelse. I tillegg kan visualiseringen AV MCA-aneurysmer være relativt begrenset på grunn av overlappende trunker AV MCA-bifurkasjonen eller trifurkasjonen på DSA.Til tross for tekniske ulemper har det oppstått interesse i løpet av det siste tiåret om muligheten for å spole som et alternativ i MCA-aneurysmbehandling. Fortsatt innovasjoner i endovaskulære teknikker og enheter ble innført for å overvinne disse tekniske utfordringene, inkludert stent assistert coiling, kateter ekstrautstyr med økt indre diameter og fleksibilitet, ballong remodeling, og tredimensjonal rotasjons angiografi. I en tidlig rapport Fra Iijima et al. i 2005 med en case-serie på 149 mca-aneurysmpasienter var total dødelighet og sykelighet 6 og 1% for rupturerte aneurysmer og 1 og 3% for urupturerte aneurysmer . De rapporterte resultatene er sammenlignbare og selv syntes å være overlegen sammenlignet med mikrokirurgisk behandling. Imidlertid oppnådde bare 77,2% av alle pasientene fullstendig okklusjon av aneurysmen. Forfatterne identifiserte også en 20,0% tilbakefall ved 15 måneders oppfølging, hvor 11,4 % krevde gjentatt behandling. Etter denne studien har flere studier om gjennomførbarhet og effekt av endovaskulær behandling i MCA-aneurysmbehandling blitt rapportert . En fersk serie rapportert Av Kadkhodayan et al. i 2014 viste 292 pasienter og 346 MCA-aneurismer en intraoperativ tromboembolisk hendelsesrate på 13,6 %, samlet morbiditetsrate på 2,9% ved 30-dagers oppfølging og fullstendig eller nær fullstendig okklusjonsrate på 91,8 %, med gjennomsnittlig 2 års oppfølging . Disse endovaskulære studiene på mca-aneurysmbehandling oppnådde resultater som var sammenlignbare med kirurgisk behandling og etablerte hensynet til å utvide» spole først » – politikken til MCA-aneurysmbehandling.

Clip versus coil for mca aneurisme behandling

Så vidt VI vet har INGEN RCT sammenlignet sikkerhet og effekt av mca aneurisme behandling mellom de to modaliteter. De fleste direkte sammenligninger ble rapportert i form av retrospektive eller prospektive observasjonsstudier. Regli og forfattere beskrev den første serien av sammenligning mellom DE to modaliteter for MCA-aneurysmbehandling i en enkelt kohort; de observerte en feilfrekvens på 85, 0% i coiling, med bare to pasienter som ble behandlet med en «spole først» – politikk . Til tross for det utmerkede kirurgiske resultatet oppnådd med bare 3% sykelighet, er den primære begrensningen at studiekohorten ble valgt fra 1993 til 1997, noe som tyder på at studien er representativ for utdaterte endovaskulære teknikker og enheter. En siste sammenligning utført Av Diaz et al. i 2014 inkluderte pasienter fra 2005 til 2010, med utvalgskriteriene som hadde en moderat ulempe mot kirurgi, hvor bare store MCA-aneurysmer med ugunstig kuppel-til-hals-forhold ble anbefalt å gjennomgå klipping for unruptured pasienter og en» coil first » – strategi ble implementert for alle sprukket MCA – aneurysmpasienter i fravær av kontraindikasjon. Forfatterne observert sammenlignbare resultater i dårlige resultater for coiling (10.0 %) og klipping (5.9 %) med en liten fordel mot klipping. De rapporterte også en 14.0% gjentatt behandlingsrate for coiling-gruppen sammenlignet med ingen i klippegruppen i en oppfølgingsperiode på 9 måneder . Selv om det ikke ble observert noen signifikant forskjell for funksjonelle utfall ved oppfølging, var coiling fortsatt forbundet med flere prosedyrekomplikasjoner (16,0 versus 0,0 %) og høyere rater for gjentatt behandling. Forskjellen i dårlig utfall nærmet seg nær statistisk signifikans for den urupturerte gruppen (p = 0,066), hvor fem pasienter (12,5 %) hadde dårlige utfall i endovaskulær kohort sammenlignet med ingen i kirurgisk gruppe. Resultatene deres ble støttet av bevis fra systematiske oversikter og meta-analyse av dagens litteratur som viste liten til moderat fordel ved klipping over spoling i behandling av MCA-aneurysmer .

til tross for at begge behandlingsstrategiene viser akseptable behandlingsresultater, kan oversikter, inkludert studier som rapporterer kasuserier med en enkelt behandlingsmodalitet, lide av flere potensielle skjevheter, og dermed begrense tolkningen av resultater generert av systematiske oversikter og meta-analyser. Som foreslått Av Rodriguez-Hernandez et al. behandlingsresultatet var svært sannsynlig partisk av institusjonell eller operatørpolitikk for behandlingsvalg, der operatørpreferanse favoriserer en behandling over en annen . I sin serie på 631 mca-aneurysmer som styres med en» clip first » – policy, oppnås godt eller uendret pasientfunksjonelt utfall hos 93 % av unruptured aneurysmer og hos 87 % av subaraknoidblødning pasienter, med en samlet okklusjonsrate på 98,3 %. Andre store serier som viste kirurgisk kompetanse i å håndtere aneurysmer har oppnådd lignende resultater . Til tross for fordelen av optimalt utfall, lavere langsiktige komplikasjoner og lavere retreatmentrate i klipping, med økende adopsjon av» coil first » – politikk i ulike sentre, har den reduserte caseload-kompromitterende mikrokirurgiske ferdigheter blitt om som en potensiell årsak til nedgang i gunstige kirurgiske utfall i nåværende og fremtidige studier .

En annen bias knyttet til disse studiene er relatert til ufullstendig observasjon av utfall på grunn av kort oppfølgingsperiode. Selv om endovaskulære serier fortsetter å demonstrere akseptable funksjonelle utfall på kort sikt, er det» uendrede eller forbedrede » funksjonelle utfallet mest sannsynlig tilskrives en mindre invasiv tilnærming i stedet for faktisk redusert risiko for påfølgende blødning. Den vedvarende risikoen for blødning som fører til signifikant dødelighet og sykelighet som følge av gjenværende eller tilbakevendende aneurisme, tas ikke i betraktning ved beregning av funksjonelle utfall ved korttidsoppfølging. Videre vurderer funksjonell utfallsmåling ikke prosedyrerisiko, livskvalitet innvirkning og kostnader hos pasienter som får flere behandlinger. Derfor, i fravær av objektive studier som viser ikke-inferioritet av utfall i coiling versus clipping, og med det beste tilgjengelige bevis som tyder på overlegenhet i funksjonelt utfall, høy okklusjonsrate og lav retreatmentrate for styring AV MCA-aneurysmer i kirurgiske serier, forblir mikrokirurgisk klipping behandling av valg for endelig mca-aneurysmbehandling.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.