Mycobacterium marinum Zůstává Nerozpoznaná Příčina Indolentní Kožní Infekce

Komentář

Diagnostika Infekce
Diagnóza M marinum infekce zůstává problematické. U 5 pacientů zahrnutých do této studie byla doba mezi počátečním nástupem příznaků a diagnózou infekce m marinum zpožděna, jak bylo uvedeno v jiných zprávách.4-7 zpoždění až 2 roky před stanovením diagnózy byly popsány.7 klinický projev kožní infekce M marinum se liší, což může oddálit diagnózu. Nodulární lymfangitida je klasická, ale mohou se objevit i papuly, pustuly, vředy, zánětlivé plaky a jednotlivé uzliny.1,2 lymfadenopatie může nebo nemusí být přítomna.4,8,9 diferenciální diagnóza je široká a zahrnuje infekce jiných netuberkulózních mykobakterií, jako jsou Mycobacterium chelonae; Mycobacterium fortuitum; Nocardia species, zejména Nocardia brasiliensis; proti Francisella tularensis; Sporothrix schenckii, a Leishmania druhy. Není divu, že 4 pacienti v naší studii byli zpočátku léčeni na grampozitivní bakteriální infekci a 3 byli léčeni na houbovou infekci před stanovením diagnózy M marinum. Charakteristické rysy, které mohou pomoci rozlišit tyto infekce, jsou shrnuty v tabulce 2.

Jsme zjistili, že hlavní příčinou zpoždění diagnózy bylo selhání lékařů získat důkladné historie týkající se pacientů rekreačních aktivit a zvířecí expozice. Pacienti často nemají spojovat vzdálené vodní expozice s jejich příznaky a nebudou dobrovolně tuto informaci, pokud se přímo zeptal.2,10 teprve po opakovaném výslechu u všech těchto pacientů popsali předchozí trauma zúčastněné ruky související s akváriem.

Biopsie a Kultura
Histopatologické vyšetření materiálu z biopsii lézí může dát jako první signál, že mykobakteriální infekce mohou být zapojeny. Biopsie může odhalit buď nekrotizující nebo nekrotizující granulomy, které mají kromě lymfocytů a makrofágů větší počet neutrofilů. Obří buňky jsou často zaznamenány.5,9,11 organismy lze vidět při použití tkáňového kyselého rychlého barvení, ale druhy nelze rozlišit kyselým rychlým barvením.12 citlivost kyselých skvrn na bioptickém materiálu je však nízká.3,13,14

Kultura postižené tkáně je zásadní pro stanovení diagnózy této infekce. Rychlost růstu M marinum je však pomalá. Požadavky na teplotu pro inkubaci a zpoždění při transportu vzorků do laboratoře mohou vést k přerůstání bakterií, což má za následek neschopnost obnovit m marinum z kultury.13Mycobacterium marinum roste přednostně mezi 28°C a 32°C, a růst je omezen při teplotách nad 33°C, 13,15,16, Jak je znázorněno v případech prezentovány, zotavení organismu nemusí být dosaženo od prvního kultury provádí, a další bioptického materiálu pro kulturu může být zapotřebí. Kapalná média jsou obecně citlivější a produkují rychlejší výsledky než pevná média (např. Tuhá média však mají tu výhodu, že umožňují pozorování morfologie a odhad počtu organismů.12,17

Rychlá Detekce
Pokroky v molekulární metody umožnily více definitivní a rychlé identifikaci M marinum, podstatně snížit zpoždění v diagnostice. Komerční molekulární testy využívají hybridizaci v roztoku nebo reverzní hybridizaci v pevném formátu, aby umožnily detekci mykobakterií, jakmile se objeví růst.18 použití maticové laserové desorpce / ionizační hmotnostní spektrometrie time-of-flight může podstatně zkrátit dobu do identifikace druhů.19,20 Nonculture-na základě testů, které byly vyvinuty pro rychlou detekci M marinum infekce patří polymerázová řetězová reakce-restriction fragment length polymorfismus a polymerázové řetězové reakci amplifikace 16S RNA genu.21 Je třeba poznamenat, však, že M marinum a Mycobacterium ulcerans mají velmi homologní 16S ribozomální RNA sekvence genu, které se liší pouze o 1 nukleotid; to znamená, že rozlišuje mezi M marinum a M. ulcerans pomocí této metody může být náročné.22,23

Management
léčba závisí na rozsahu onemocnění. Obecně lze lokalizované kožní onemocnění léčit monoterapií látkami, jako je doxycyklin, klarithromycin nebo TMP-SMX. Rozsáhlé onemocnění obvykle vyžaduje kombinaci 2 antimycobacterial agenty, obvykle clarithromycin-rifampicin, klarithromycin-etambutol nebo rifampicin-ethambutol.12 Amikacin byl použit v kombinaci s jinými látkami, jako je rifampin a klarithromycin v refrakterních případech.22,24 použití ciprofloxacinu není podporováno, protože některé izoláty jsou rezistentní; jiné fluorochinolony, jako je moxifloxacin, však mohou být možnostmi kombinované terapie. Isoniazid, Pyrazinamid a streptomycin nejsou účinné při léčbě M marinum.

testování citlivosti M marinum se obvykle provádí za účelem vedení antimikrobiální terapie v případech špatné klinické odpovědi nebo intolerance na antimikrobiální látky první linie, jako jsou makrolidy.25 pravděpodobnost vzniku rezistence M marinum vůči látkám používaným k léčbě se zdá být nízká. Bohužel testy antimikrobiální citlivosti in vitro nekorelují dobře s účinností léčby.10.

délka trvání terapie není standardizován, ale obvykle je to 5-6 měsíců,7,10,26 s terapií často trvající 1 až 2 měsíce po lézí zdá se vyřešen.12 V některých případech (obvykle u těch, kteří mají rozsáhlejší onemocnění) však byla léčba prodloužena na 1 až 2 roky.10 ideální délka léčby u imunokompromitovaných jedinců nebyla stanovena27; v jedné studii však bylo hlášeno trvání léčby 6 až 9 měsíců.28 Chirurgické debridement může být nutné u některých pacientů, kteří mají zapojení hlubokých struktur ruky nebo kolene, s přetrvávající bolesti, nebo ti, kteří nereagují na delší dobu z lékařské terapii.29 Úspěšné použití méně obvyklých terapeutických přístupů, včetně kryoterapie, radioterapie, electrodesiccation, fotodynamická terapie, kyretáž, a místní hypertermická terapie, byla hlášena.30-32

závěr

diagnóza a léčba infekce m marinum je obtížná. Pacientům, kteří již s indolentní nodulární kožní infekce postihující horní končetiny by měl být požádán o vodní expozice. Tkáňová biopsie pro histopatologické vyšetření a kultivaci je nezbytná pro stanovení včasné diagnózy a okamžité zahájení vhodné terapie.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.