腸穿孔後の生存:それは予測することができますか? | Lost World

Discussion

スコアリングシステムは、疾患の重症度と予後予測の客観的かつ体系的な評価を可能にするために必要な重要なツールです。 治療の選択は、これらのスコアリングシステムに従って、疾患の重症度と併せて臨床評価を考慮した後に影響を受ける可能性がある。 しかし、腸穿孔のための理想的または一般的に受け入れられている採点システムは存在しない。 APACHE IIスコアは、もともと治療とは独立した集中治療室への入院スコアとして計算されました。 スコアリングシステムの最初の有用性は、治療または介入の有効性を評価することを意図したものではなかった。 しかし、患者の状態およびAPACHE IIスコアが治療後に変化する可能性があるため、患者評価のためにAPACHE IIを縦方向に利用する研究が増えている。 我々の研究では、疾患状態、腸穿孔の治療アプローチ、APACHE IIスコアとBMIが有意に腸穿孔後の長期生存時間と関連していることが判明したが、多変量解析後、APACHE IIいくつかの研究は、腸穿孔後の患者の転帰に影響を与える潜在的な予後因子を検討している。

いくつかの研究は、腸穿孔後の患者の転帰に 腎機能、白血球数、および酸塩基の状態は、予後のための潜在的なマーカーであることが見出されている。 アパッチII、マンハイム腹膜炎指数(MPI)、およびAltonaの腹膜炎指数(PIA II)を含むスコアリングシステムも腹膜炎患者の死亡率を予測するために評価されてい しかし、手術前のデータで予後を評価するためには、APACHE IIスコアリングシステムのみが検証されています。

APACHEは、集中治療の設定で病気の重症度に基づいて患者を層別化する方法として、1970年代に最初に設計された生理学的に基づく分類システムでした。 このシステムは33の生理学的特徴を組み込み、従って修正、APACHE IIの進化を可能にする余りにも複雑であるために見られた。新バージョンは年齢および健康状態と同様、12の定期的な生理学的な測定(温度、血圧、呼吸数、心拍数、血清ナトリウム、ヘマトクリット、WBCの計算、血清クレアチニンおよび動脈血ガス)を評価するポイントベースのシステムを組み込む。 重度の心肺機能、肝臓機能、腎臓機能、または免疫機能が低下していることは、APACHE IIスコアにポイントを追加します。 神経学的機能および急性腎不全の存在を評価するためのグラスゴー昏睡スケール(GCS)も最終スコアに寄与する。 APACHE IIの最大スコアは71ですが、これまでに計算されたAPACHE IIの最高スコアは55です。

研究は、APACHE IIのスコアの増加は、集中治療の設定での病院死亡のその後のリスクだけでなく、腸の穿孔を含むいくつかの他の疾患プロセスと相関 APACHE IIスコアは、同様の生理学的変化および疾患の患者を評価する研究を比較するために使用することができ、定義された患者グループおよび診断カテゴ 複数の調査は集中治療の設定の個々の患者のための結果を予測するAPACHE IIの機能を評価するように試みました。 Marksら。 集中治療室(ICU)に入院した568人の患者を対象に、入院時の医師と看護師による主観的評価とAPACHE IIスコアに基づく転帰予測を比較した前向き研究を実施した。 彼らは、臨床医の評価がAPACHE IIスコアよりも強力な結果予測因子であることを発見し、APACHE IIスコアはICUの設定で患者グループを層別化して全体的な結果を予測するために適用することができるが、個々の患者には使用すべきではないことを強調した。 しかし、この研究では、異種患者集団を評価し、混合医学的および外科的集中治療ユニットに入院した患者を含めた。 より均質な集団における個々の患者の転帰を予測するためのAPACHE IIスコアの適用は、さらなる調査を必要とする。

以前は、Ohmann et al. 開腹時に確認された腹膜炎を有する271人の患者を対象とした大規模な前向き多中心試験を実施し、APACHE IIはリスク群とその信頼性を定義する能力においてMPIおよびPIA IIよりも優れていることを報告した。 APACHEIIスコアと死亡率との間に有意な相関および線形関係が検出された。 さらに、術前に測定すると、APACHE IIスコアは十二指腸穿孔を有する層別患者を正確に危険にさらし、多変量解析後の死亡率および罹患率の両方を予測す 堀内他 12年間にわたって結腸直腸穿孔の緊急手術を受けた26人の患者を評価し、生存者は非生存者の19.3と比較して10.4の平均APACHE IIスコアが有意に低かったこ 未治療の膿瘍およびAPACHE IIスコアを有する患者<15は、スコア≥15(p<0.0001)を有する患者では78%と比較して1.7%の死亡リスクを有していた。 これらのデータは、我々の研究で観察された結果と一致している。 APACHEIIスコアの増加は,腸穿孔の診断日から死亡または最後の接触日までの生存時間の短縮と相関していた。 APACHE IIスコアを有する患者<15は、スコア≥15の患者では生存期間の中央値が28ヶ月であったのに対し、生存期間の中央値が3ヶ月であった。

最初の患者の提示の時間の間に、臨床医は頻繁に忍耐強い診断、処置および危険の層別化で助けるために特定の徴候について尋ねます。

APACHE IIスコア<15とスコア≥15の患者を比較したところ、年齢に統計的に有意な差はなく、腸穿孔診断前に腹痛、発熱、吐き気/嘔吐、便通異常などの症状を呈することはなかった(表3)。 しかし、apache IIスコア≥15の患者は、APACHE IIスコアが低い患者と比較して有意に高い平均BMIを有していた。 皮肉なことに、両群間のアルブミンレベルと栄養状態は有意に異ならなかった。 これは、栄養状態が全体的に回復する患者の能力において重要であるが、BMIレベルの上昇に関連する他の併存疾患が、腸穿孔後の死亡リスクにおいてよP>

表3

APACHE IIスコアを持つ患者の比較<15対スコア≥15

クレアチニン(mg/dl)*

特性 Apache ii<15 apache ii≥15 p-value
Apache ii≥15 p-value
P-value
年齢(年)* 55.47 56.71 0.761
BMI(kg/h)
BMI(kg/h)
BMI(kg/h)
BMI(kg/h)
BMI(kg/h)24.28 28.72 0.012
24.28 28.72 28.72 0.012
0.012
los(days)* 25.59 18.65 0.299
アルブミン(g/dL)* 2.65 2.44 アルブミン(g/dL)* 2.44 2.44 2.44
18.06 0.011
anc(103/μ l)* 8.31 15.07 0.011
HCO3−(mEQ/L)*
HCO3-(mEQ/L)*
HCO3-(mEQ/L)*
HCO3-(mEQ/L)*
25.56 21.12 0.002
21.12 0.002
0.002
0.002
0.74 1.72 <0.001
病気の状態
ned 13 3 0.059
安定/プログレッシブ 12 12 12 12
12
12
12
1″>新たに診断された 9 2 2
アクティブな治療
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ 23 6 0.038
はい 11 11 11 11
*平均値

bmi=ボディマス指数、los=入院の長さ、wbc=白血球数、anc=絶対好中球数、hco3−=重炭酸塩、ned=病気の証拠はありません

患者の人口統計と症状を提示することに加えて、ほとんどの臨床医はまた、そしてベースライン実験室の価値をに考慮して下さい 診断および臨床管理の援助。 正常WBC数および正常な酸/塩基状態を有する患者は,異常レベルを有する患者に比べて穿孔診断時から生存期間の中央値が長くなる傾向があった。 しかし、多変量解析の後、これらの要因は、APACHE IIスコアと同じ有意性を有する生存に影響を与えるようには見えなかった。 さらに、APACHE IIスコア≧15の患者は、スコア<15の患者よりも平均WBCおよびクレアチニンレベルが高く、平均重炭酸塩レベルが低かった(表3)。 さらに、腸穿孔時に積極的に自分の病気のために治療されている高いAPACHE IIスコアを持つ患者のオッズは、低いAPACHE IIスコアを持つものよりも3.88倍

その遡及的性質のために、この研究には固有の制限があります。 患者の健康状態および転帰に影響を及ぼす測定されていない潜在的に交絡因子が存在する可能性がある。 症状発症の正確なタイミングと患者の提示と穿孔診断との関係を確認することは困難である。 患者は提示の時間前にパーホレーションと関連付けられる徴候があったかもしれません。 病気の経過の早い段階で医師の診察を受けた人は、より早く医学的介入を受けた可能性が高く、それによってより良い結果が得られた可能性があ さらに、動脈血ガス値はすべての患者で利用可能ではなく、測定された重炭酸塩レベルを利用してそれらの患者の酸/塩基状態を推定した。 重炭酸塩による置換は適切であるが、真のAPACHE IIスコアを反映していない可能性がある。 この研究に含まれる全体的な小さな患者集団に基づいて決定的な結論を下すことは困難であるが、我々の結果は先行研究者によって実証されたも

婦人科腫瘍医は、伝統的に、腹痛および関連する症状を呈する患者の鑑別診断における腸穿孔の可能性を考慮する。 しかし、最近の化学療法による潜在的な免疫抑制、世界的な健康状態、疾患状態など、管理アプローチを決定する際には、いくつかの要因を考慮する必要が 医療資源が限られるようになるにつれて、腸穿孔後の潜在的な死亡リスク因子の同定は、治療計画を導くのに役立ち、予後リスク層別化システムの実 我々は、疾患状態、正常範囲内のBMI、および穿孔の外科的管理が穿孔後の生存時間を改善することが判明したことを見出した。 しかし、多変量解析の後、これらの要因のどれもAPACHE IIスコアほど重要な役割を果たしていません。 腸穿孔時のAPACHEIIスコアが高い患者は,穿孔診断後の生存時間が短いことを示した。 さらなる研究は、腸穿孔を有する婦人科腫瘍学患者におけるAPACHE IIスコアの予後能力を検証し、この患者集団における穿孔の治療管理を導くのに役立つかもしれない追加の潜在的な予後因子を調べるために必要とされる。

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